论文部分内容阅读
【摘要】 目的：探讨白内障超声乳化联合玻璃体手术治疗玻璃体视网膜病变合并白内障的临床效果以及常见并发症。方法：选择本院眼科2009年8月-2010年8月玻璃体视网膜病变合并白内障患者12例(15眼)，行白内障超声乳化摘除联合玻璃体手术。术后随访3~12个月(平均6个月)，对术后视力、术后并发症及其眼底病类型进行相关性分析。结果：15眼中13眼(86.7%)术后视力提高，1眼术后因玻璃体再次出血再次行玻璃体视网膜手术，1眼因取硅油后再次出现视网膜脱离复发。术后常见并发症为前房反应及高眼压。结论：白内障超声乳化联合玻璃体手术治疗玻璃体视网膜病变合并白内障安全有效，术中摘除混浊晶状体，有利于清楚观察眼内病变，决定手术方式，有利于玻璃体彻底切除和后段手术操作的顺利进行，有利于早期恢复患者视力，避免再次白内障手术。
【关键词】 玻璃体视网膜病变； 白内障； 玻璃体切除术； 白内障超声乳化术； 联合手术
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2012.17.063
经睫状体平坦部玻璃体切除术(Pars plana vitrectomy，PPV)是治疗各种玻璃体视网膜疾病的重要手段，手术包括清除玻璃体腔的积血，切除视网膜前增殖膜，分离机化膜，解决牵拉、直视下取出异物，激光封闭视网膜裂孔，气液交换回复脱离的视网膜，填充硅油或气体和处理周边的增殖性玻璃体视网膜病变(proliferative vitreous retinopathy，PVR)和行局部或全视网膜光凝术等一系列操作。但有不少患者在术前合并有不同程度的白内障，影响眼后段手术的操作。况且玻璃体切除手术后，白内障发生发展加快，长期随访有75%会发生影响视力的白内障[1]。因此，在玻璃体视网膜手术中，联合摘除白内障，既可获得清晰手术视野，方便术中及术后进一步治疗，也可以改善术后视力，可以避免再次手术给患者带来的不便。笔者对12例(15眼)玻璃体视网膜病变合并白内障患者行玻璃体切割联合白内障超声乳化吸出术，疗效满意，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选择2009年8月-2010年8月在粤北人民医院眼科行白内障超声乳化摘除联合玻璃体手术的玻璃体视网膜病变合并白内障患者12例(15眼)。其中男7例(9眼)，女5例(6眼)；年龄32~72岁，平均51岁。增殖性糖尿病视网膜病变合并白内障3例(5眼)、视网膜脱离合并白内障4例(4眼)、眼外伤球内异物合并白内障2例(2眼)、视网膜静脉闭塞玻璃体积血合并白内障3例(4眼)，共12例(15眼)。术后随访3~12个月(平均6个月)。
1.2 手术方法 先在表麻下行颞侧透明角膜切口常规白内障超声乳化摘除术，暂不植入人工晶体，然后常规剪开球结膜，行Tendons氏囊下浸润麻醉后行常规标准三通道闭合式玻璃体切割术，注意充分松解机化膜，解除牵拉，同时对活动性出血点及切断的新生血管根部行眼内电凝及充分的光凝，对后极部网膜裂孔并网脱者，用重水压平网膜后光凝封闭裂孔，再行气液交换。周边部视网膜裂孔依情况加用外冷凝及垫压。对眼内异物，在直视下取出异物，并光凝视网膜上创痕，以防止视网膜脱离发生。对视网膜病变严重病例行气液交换后眼内填充惰性气体或硅油。行局部或全视网膜光凝，在完成玻璃体视网膜手术后，仔细检查眼底，对于手术已有效解除牵拉、视网膜裂孔封闭良好、黄斑及视神经损害不明显、估计术后视力有希望改善者，经原角膜切口植入后房型折叠人工晶体。术后常规抗炎抗感染治疗，玻璃体腔填充气体或硅油的患者常规面朝下体位1周。
1.3 术后随访 取随访期间有记录的最终最佳矫正视力为术后视力，术后视力变化判断标准：术后视力较术前提高2行及其以上者，或者术前低于0.1而术后高于0.1者，或者术前视力为光感~数指而术后高于0.01者被认为视力进步；术后视力较术前减退者被认为视力下降；其他情况被认为视力不变。
2 結果
2.1 术后视力变化 术后视力变化较术前视力进步13眼(86.7%)，1眼视力下降，1眼视力不变。
2.2 术后并发症 所有病例均未出现角膜内皮失代偿，不能控制的高眼压等。大部分术眼早期前房有纤维素渗出，经散瞳及激素治疗1周后消失。1眼术后因玻璃体再次出血再次行玻璃体视网膜手术，1眼因取硅油后再次出现视网膜脱离复发。其中3眼术后早期发生高眼压，给予全身和局部降眼压处理后恢复正常。
3 讨论
本手术采用表面麻醉和Tendons氏囊下麻醉结合，实施过程患者无痛觉，并避免了球后麻醉的许多并发症。由于经睫状体平坦部玻璃体切除术(Pars plana vitrectomy，PPV)手术时间相对较长，操作较复杂，术后也会有一些并发症的发生。其中，术后白内障的形成和进展是PPV术后非常常见的并发症[2]。以前有研究报道发现，PPV术后2年内79%的患者都会出现白内障[3]，导致白内障出现和进展的因素包括年龄、术中玻璃体腔注入气体或硅油和术前已有白内障的存在[4]。在白内障手术治疗方面，手术技术已经相当成熟。白内障超声乳化(Phaco)联合可折叠人工晶状体的出现使得手术时间大大缩短，较小的切口使得白内障术后视力恢复时间快。大量手术经验表明，玻璃体切除术后，晶状体后囊膜缺乏玻璃体的有效支撑，手术过程中，前房不稳定，后囊膜活动度增加导致后囊膜破裂几率增加，晶状体核块坠落的风险上升，并发症增多[5]。随着两种手术技术的进步，联合手术成为了一种趋势，优势明显。首先，浑浊晶状体的去除有利于手术中的操作，包括方便术中观察眼底，尤其是剥除视网膜前膜、气液交换等精细的操作，还有部分患者周边玻璃体视网膜增殖较重或存在积血和裂孔，术中对这些周边病变的处理很容易伤到晶状体，即使是透明的晶状体也需要术中同时摘除，一次手术解决了患者玻璃体视网膜和白内障的两个问题，既节省了手术费用，减轻患者的经济负担，又缓解了患者二次手术的心理负担[6-7]。
参考文献 [1] Lahey J M，Francis R R，Kearney J J.Combining phacoemulsification with pars plana vitrectomy in patient with proliferative diabetic retinopathy.A series of 223 cases[J].Ophthalmology，2003，110(7)：1335-1339.
[2] Suarez T M， Villasenor D J， Suarez T L M， et al .Phacoemulsification Cataract surgery in vitrectomized eyes[J]. Arch Soc Esp Oftalmol， 2004， 79(11): 531-536.
[3] Hsuan J D， Brown N A， Bron A J， et al.subcapsular and nuclear cataract after vitrectomy[J].J Cataract Refract Surg，2001，27(5):437-444.
[4] Blodi B A， Paluska S A . Cataract after vitrectomy in young patients[J].Ophthalmology，2007，104:1092-1095.
[5] Biro Z， Kovacs B. Results of cataract surgery in previously vitrectomized eyes[J].J Cataract Refract Surg，2002，28(6): 1003-1006.
[6] Michael L，Robert R，Francis J J.Combining Phacoemulsification with Pars Plana Vitrectomy in Patients with Proliferative Diabetic Retinopathy[J].Ophthalmology，2003，110(24):1335-1339.
[7] Demetriades A M， Gottsch J D， Thomsen R， et al. Combined phacoemulsification， intraocular lens implantation and vitrectomy for eyes with coexisting cataract and vitreoretinal pathology[J].Am J Ophthalmol，2003，135:291-296.
(收稿日期：2012-03-20) (本文編辑：陈丹云)
【关键词】 玻璃体视网膜病变； 白内障； 玻璃体切除术； 白内障超声乳化术； 联合手术
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2012.17.063
经睫状体平坦部玻璃体切除术(Pars plana vitrectomy，PPV)是治疗各种玻璃体视网膜疾病的重要手段，手术包括清除玻璃体腔的积血，切除视网膜前增殖膜，分离机化膜，解决牵拉、直视下取出异物，激光封闭视网膜裂孔，气液交换回复脱离的视网膜，填充硅油或气体和处理周边的增殖性玻璃体视网膜病变(proliferative vitreous retinopathy，PVR)和行局部或全视网膜光凝术等一系列操作。但有不少患者在术前合并有不同程度的白内障，影响眼后段手术的操作。况且玻璃体切除手术后，白内障发生发展加快，长期随访有75%会发生影响视力的白内障[1]。因此，在玻璃体视网膜手术中，联合摘除白内障，既可获得清晰手术视野，方便术中及术后进一步治疗，也可以改善术后视力，可以避免再次手术给患者带来的不便。笔者对12例(15眼)玻璃体视网膜病变合并白内障患者行玻璃体切割联合白内障超声乳化吸出术，疗效满意，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选择2009年8月-2010年8月在粤北人民医院眼科行白内障超声乳化摘除联合玻璃体手术的玻璃体视网膜病变合并白内障患者12例(15眼)。其中男7例(9眼)，女5例(6眼)；年龄32~72岁，平均51岁。增殖性糖尿病视网膜病变合并白内障3例(5眼)、视网膜脱离合并白内障4例(4眼)、眼外伤球内异物合并白内障2例(2眼)、视网膜静脉闭塞玻璃体积血合并白内障3例(4眼)，共12例(15眼)。术后随访3~12个月(平均6个月)。
1.2 手术方法 先在表麻下行颞侧透明角膜切口常规白内障超声乳化摘除术，暂不植入人工晶体，然后常规剪开球结膜，行Tendons氏囊下浸润麻醉后行常规标准三通道闭合式玻璃体切割术，注意充分松解机化膜，解除牵拉，同时对活动性出血点及切断的新生血管根部行眼内电凝及充分的光凝，对后极部网膜裂孔并网脱者，用重水压平网膜后光凝封闭裂孔，再行气液交换。周边部视网膜裂孔依情况加用外冷凝及垫压。对眼内异物，在直视下取出异物，并光凝视网膜上创痕，以防止视网膜脱离发生。对视网膜病变严重病例行气液交换后眼内填充惰性气体或硅油。行局部或全视网膜光凝，在完成玻璃体视网膜手术后，仔细检查眼底，对于手术已有效解除牵拉、视网膜裂孔封闭良好、黄斑及视神经损害不明显、估计术后视力有希望改善者，经原角膜切口植入后房型折叠人工晶体。术后常规抗炎抗感染治疗，玻璃体腔填充气体或硅油的患者常规面朝下体位1周。
1.3 术后随访 取随访期间有记录的最终最佳矫正视力为术后视力，术后视力变化判断标准：术后视力较术前提高2行及其以上者，或者术前低于0.1而术后高于0.1者，或者术前视力为光感~数指而术后高于0.01者被认为视力进步；术后视力较术前减退者被认为视力下降；其他情况被认为视力不变。
2 結果
2.1 术后视力变化 术后视力变化较术前视力进步13眼(86.7%)，1眼视力下降，1眼视力不变。
2.2 术后并发症 所有病例均未出现角膜内皮失代偿，不能控制的高眼压等。大部分术眼早期前房有纤维素渗出，经散瞳及激素治疗1周后消失。1眼术后因玻璃体再次出血再次行玻璃体视网膜手术，1眼因取硅油后再次出现视网膜脱离复发。其中3眼术后早期发生高眼压，给予全身和局部降眼压处理后恢复正常。
3 讨论
本手术采用表面麻醉和Tendons氏囊下麻醉结合，实施过程患者无痛觉，并避免了球后麻醉的许多并发症。由于经睫状体平坦部玻璃体切除术(Pars plana vitrectomy，PPV)手术时间相对较长，操作较复杂，术后也会有一些并发症的发生。其中，术后白内障的形成和进展是PPV术后非常常见的并发症[2]。以前有研究报道发现，PPV术后2年内79%的患者都会出现白内障[3]，导致白内障出现和进展的因素包括年龄、术中玻璃体腔注入气体或硅油和术前已有白内障的存在[4]。在白内障手术治疗方面，手术技术已经相当成熟。白内障超声乳化(Phaco)联合可折叠人工晶状体的出现使得手术时间大大缩短，较小的切口使得白内障术后视力恢复时间快。大量手术经验表明，玻璃体切除术后，晶状体后囊膜缺乏玻璃体的有效支撑，手术过程中，前房不稳定，后囊膜活动度增加导致后囊膜破裂几率增加，晶状体核块坠落的风险上升，并发症增多[5]。随着两种手术技术的进步，联合手术成为了一种趋势，优势明显。首先，浑浊晶状体的去除有利于手术中的操作，包括方便术中观察眼底，尤其是剥除视网膜前膜、气液交换等精细的操作，还有部分患者周边玻璃体视网膜增殖较重或存在积血和裂孔，术中对这些周边病变的处理很容易伤到晶状体，即使是透明的晶状体也需要术中同时摘除，一次手术解决了患者玻璃体视网膜和白内障的两个问题，既节省了手术费用，减轻患者的经济负担，又缓解了患者二次手术的心理负担[6-7]。
参考文献 [1] Lahey J M，Francis R R，Kearney J J.Combining phacoemulsification with pars plana vitrectomy in patient with proliferative diabetic retinopathy.A series of 223 cases[J].Ophthalmology，2003，110(7)：1335-1339.
[2] Suarez T M， Villasenor D J， Suarez T L M， et al .Phacoemulsification Cataract surgery in vitrectomized eyes[J]. Arch Soc Esp Oftalmol， 2004， 79(11): 531-536.
[3] Hsuan J D， Brown N A， Bron A J， et al.subcapsular and nuclear cataract after vitrectomy[J].J Cataract Refract Surg，2001，27(5):437-444.
[4] Blodi B A， Paluska S A . Cataract after vitrectomy in young patients[J].Ophthalmology，2007，104:1092-1095.
[5] Biro Z， Kovacs B. Results of cataract surgery in previously vitrectomized eyes[J].J Cataract Refract Surg，2002，28(6): 1003-1006.
[6] Michael L，Robert R，Francis J J.Combining Phacoemulsification with Pars Plana Vitrectomy in Patients with Proliferative Diabetic Retinopathy[J].Ophthalmology，2003，110(24):1335-1339.
[7] Demetriades A M， Gottsch J D， Thomsen R， et al. Combined phacoemulsification， intraocular lens implantation and vitrectomy for eyes with coexisting cataract and vitreoretinal pathology[J].Am J Ophthalmol，2003，135:291-296.
(收稿日期：2012-03-20) (本文編辑：陈丹云)