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目的探讨临床护理不良事件的发生原因,制定对策,减少不良事件的发生。方法对2011年6月至2012年6月发生的21起不良事件进行分析。结果原因归纳为5类：责任心问题、专业知识缺乏、环境设施问题、医护缺乏沟通、带教不严格。结论护理不良事件需要医护人员提高安全意识,防患于未然,减少护理不良事件的发生,保证患者的安全,提高护理质量。