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【摘 要】髌骨是全身最大的籽骨，它是膝关节的一个重要组成部分，位置浅表易受伤，直接或间接暴力均易导致骨折，是临床常见的关节内骨折，多需手术治疗，目前手术方法较多，各有优缺点，本文就髌骨骨折的手术方式作一论述，以其为合理治疗髌骨骨折提供帮助。
【关键词】髌骨骨折；手术方式
【文章编号】1004-7484（2014）06-3856-01
髌骨是临床常见的关节内骨折，可分为无移位骨折或移位骨折，并可根据骨折形状进一步分为横行骨折，上极或下极骨折，粉碎性骨折，（移位或无移位）纵形骨折和骨软骨骨折。其发生率有明显增高趋势，其发病原因为直接或间接暴力所致，髌骨肩负着维持膝关节稳定，传导并增强股四头肌力量等重要作用，所以对髌骨骨折临床治疗的要求较高。目前临床对髌骨骨折的内固定方法较多，不同类型骨折需用不同内固定，我科自2008年1月-2013年1月采用不同的内固定治疗96例髌骨骨折，取得较好的疗效。现总结并加以分析，以便选择合理手术内固定方式。
1 资料与方法
1.1一般资料：本组96例，男性68例，女性28例，年龄18～75岁，平均40岁，开放性骨折4例，闭合性损伤93例，致伤原因，直接暴力伤58例，间接暴力伤38例，骨折至手术时间3-8d，本组患者均有手术体征，有明显移位的髌骨横形骨折或髌骨纵形骨折髌骨粉碎性骨折。
1.2 治疗方法：移位的髌骨骨折多采用手术治疗，手术目的是恢复伸膝装置的连续性，同时达到髌骨关节面的解剖复位。
1.2.1 张力带内固定术：张力带内固定术以其理学结构特性及可靠效果得到骨科专家的推崇，其改良术式较多，均以髌股关节运动特点为依据而设计。AO张力带固定术在髌骨骨折复位后，检查关节面平整后用巾钳暂固定于近侧骨折端髌骨上极偏关节面处，距中点1-1.2cm两侧即相当于髌骨内中和外中1/3处钻入2.0mm2枚平行克氏针，做平行贯穿固定，使骨折块不发生侧向旋转或前后旋转，始终保持关节面平整。在AO张力带设计原理基础上研究出钢丝克氏针张力带，钢丝环型加“8”字法，“M”形张力带改良后空心钉取代克氏针，钢丝穿过空心螺丝钉的管道在髌骨表面交叉固定，符合AO的张力带原则同时并发症少[1]。当空心钉置入后可以对骨折断端进行加压，钢丝“8”字固定可以形成张力带对骨折断端形成张力，从而达到多位固定的作用，通过空心钉穿过的钢丝不会滑脱，绕过背侧做“8”字结扎不会压迫髌腱和股四头肌，不影响股四头肌及髌腱血运，有效避免髌腱周围炎的发生，有利于促进骨折愈合[2]。可早期进行髌膝关节功能锻炼，适合于横形骨折，不太适用于粉碎性骨折。
1.2.2 聚髌器内固定术：聚髌器治疗髌骨骨折其原理为其利用镍钛合金热弹性马氏体相变的结果，并根据髌骨解剖力学特点而设计，内固定时能够产生纵向为主的多向性，向心性，稳定骨折端的聚合加压，复位与固定兼备[3].聚髌器服帖于髌骨表面产生的纵向压应力可以抵消股四头肌收缩或屈膝时产生的张应力，并在近关节面产生持续的压应力，达到稳定骨折的目的，且手术操作方便，手术时间短，骨折血运破坏小，术后不需外固定，能早期功能鍛炼，避免关节僵直，肌萎缩等并发症的发生率。适用于粉碎性骨折，横形骨折。
1.2.3 钢丝环扎内固定术：钢丝环扎术的原理是将钢丝包绕在整个髌骨周围，从而产生相等的周边平衡应力和多向内聚力，使骨折向中心会聚起到骨折复位固定，有效防止分离移位，该手术方法简单，但不能限制在膝关节屈伸过程中骨折块向前方分离移位，需加用管形石膏外固定，适用于髌骨粉碎性骨折。
2 结果
术后随访1-12个月，骨折全部愈合，平均愈合时间10周，使用陆裕朴功能评定标准[3]。优：膝关节功能正常，无疼痛、无肌萎缩，行走自如，屈伸及下蹲无困难；良：膝关节活动功能接近正常，无疼痛，有轻度肌萎缩，行走自如，下蹲稍差；可：有时疼痛，有肌萎缩，膝关节屈伸受限但大于90°，平地行走无跛行，下蹲及上下楼梯不便；差：疼痛，有肌萎缩，膝关节屈伸明显受限不足90°，跛行、下蹲及上下楼梯困难。本组96例均获得随访，按疗效评定标准：张力带组优45例，良2例。聚髌器组优39例，良4例。钢丝环绕组优5例，良1例；无1例发生固定失败。
3 讨论
髌骨是全身最大的籽骨，协助维持膝关节的稳定，增加与股骨髁的接触面，使作用于股骨的应力得到合理的分布。因此对髌骨骨折的治疗要求较高，手术目的是恢复髌骨关节面的平整，早期进行股四头肌和膝关节屈伸功能锻炼，最终恢复关节功能。因为髌骨骨折为关节内骨折，应行解剖复位或近解剖复位，否则会因关节面不平，导致创伤性关节炎，经常疼痛影响膝关节功能严重者影响患者生活质量。笔者研究发现，张力带内固定术对于髌骨横形骨折、纵形骨折以及一些粉碎型骨折疗效确切，并且费用相对较低，是一种理想的内固定方式。聚髌器内固定除对髌骨横形骨折、纵形骨折以及粉碎型骨折有较好的疗效外，对一些严重的粉碎型骨折也有较好的疗效，但其位于皮下影响外观且费用较高。综上所述，对于髌骨骨折，应该根据骨折类型、伤情轻重以及患者经济状况等实际情况出发，选择一种适合的内固定。
参考文献：
[1] 杭志刚.张立新.王金泉. 等.空心钉结合张力带内固定治疗髌骨骨折[J].中国骨与关节损伤杂志.2012.27（12）：1124
[2] 张庆辉.颜义哲.赖传浩.髌骨骨折空心钉+钢丝张力带内固定治疗[J].齐齐哈尔医学院学报2011.32（16）：2617-2618.
[3] 孔祥颖.可拆分式聚髌器治疗髌骨骨折[J].中国骨与关节损伤杂志.2012.27（2）：156-157.
【关键词】髌骨骨折；手术方式
【文章编号】1004-7484（2014）06-3856-01
髌骨是临床常见的关节内骨折，可分为无移位骨折或移位骨折，并可根据骨折形状进一步分为横行骨折，上极或下极骨折，粉碎性骨折，（移位或无移位）纵形骨折和骨软骨骨折。其发生率有明显增高趋势，其发病原因为直接或间接暴力所致，髌骨肩负着维持膝关节稳定，传导并增强股四头肌力量等重要作用，所以对髌骨骨折临床治疗的要求较高。目前临床对髌骨骨折的内固定方法较多，不同类型骨折需用不同内固定，我科自2008年1月-2013年1月采用不同的内固定治疗96例髌骨骨折，取得较好的疗效。现总结并加以分析，以便选择合理手术内固定方式。
1 资料与方法
1.1一般资料：本组96例，男性68例，女性28例，年龄18～75岁，平均40岁，开放性骨折4例，闭合性损伤93例，致伤原因，直接暴力伤58例，间接暴力伤38例，骨折至手术时间3-8d，本组患者均有手术体征，有明显移位的髌骨横形骨折或髌骨纵形骨折髌骨粉碎性骨折。
1.2 治疗方法：移位的髌骨骨折多采用手术治疗，手术目的是恢复伸膝装置的连续性，同时达到髌骨关节面的解剖复位。
1.2.1 张力带内固定术：张力带内固定术以其理学结构特性及可靠效果得到骨科专家的推崇，其改良术式较多，均以髌股关节运动特点为依据而设计。AO张力带固定术在髌骨骨折复位后，检查关节面平整后用巾钳暂固定于近侧骨折端髌骨上极偏关节面处，距中点1-1.2cm两侧即相当于髌骨内中和外中1/3处钻入2.0mm2枚平行克氏针，做平行贯穿固定，使骨折块不发生侧向旋转或前后旋转，始终保持关节面平整。在AO张力带设计原理基础上研究出钢丝克氏针张力带，钢丝环型加“8”字法，“M”形张力带改良后空心钉取代克氏针，钢丝穿过空心螺丝钉的管道在髌骨表面交叉固定，符合AO的张力带原则同时并发症少[1]。当空心钉置入后可以对骨折断端进行加压，钢丝“8”字固定可以形成张力带对骨折断端形成张力，从而达到多位固定的作用，通过空心钉穿过的钢丝不会滑脱，绕过背侧做“8”字结扎不会压迫髌腱和股四头肌，不影响股四头肌及髌腱血运，有效避免髌腱周围炎的发生，有利于促进骨折愈合[2]。可早期进行髌膝关节功能锻炼，适合于横形骨折，不太适用于粉碎性骨折。
1.2.2 聚髌器内固定术：聚髌器治疗髌骨骨折其原理为其利用镍钛合金热弹性马氏体相变的结果，并根据髌骨解剖力学特点而设计，内固定时能够产生纵向为主的多向性，向心性，稳定骨折端的聚合加压，复位与固定兼备[3].聚髌器服帖于髌骨表面产生的纵向压应力可以抵消股四头肌收缩或屈膝时产生的张应力，并在近关节面产生持续的压应力，达到稳定骨折的目的，且手术操作方便，手术时间短，骨折血运破坏小，术后不需外固定，能早期功能鍛炼，避免关节僵直，肌萎缩等并发症的发生率。适用于粉碎性骨折，横形骨折。
1.2.3 钢丝环扎内固定术：钢丝环扎术的原理是将钢丝包绕在整个髌骨周围，从而产生相等的周边平衡应力和多向内聚力，使骨折向中心会聚起到骨折复位固定，有效防止分离移位，该手术方法简单，但不能限制在膝关节屈伸过程中骨折块向前方分离移位，需加用管形石膏外固定，适用于髌骨粉碎性骨折。
2 结果
术后随访1-12个月，骨折全部愈合，平均愈合时间10周，使用陆裕朴功能评定标准[3]。优：膝关节功能正常，无疼痛、无肌萎缩，行走自如，屈伸及下蹲无困难；良：膝关节活动功能接近正常，无疼痛，有轻度肌萎缩，行走自如，下蹲稍差；可：有时疼痛，有肌萎缩，膝关节屈伸受限但大于90°，平地行走无跛行，下蹲及上下楼梯不便；差：疼痛，有肌萎缩，膝关节屈伸明显受限不足90°，跛行、下蹲及上下楼梯困难。本组96例均获得随访，按疗效评定标准：张力带组优45例，良2例。聚髌器组优39例，良4例。钢丝环绕组优5例，良1例；无1例发生固定失败。
3 讨论
髌骨是全身最大的籽骨，协助维持膝关节的稳定，增加与股骨髁的接触面，使作用于股骨的应力得到合理的分布。因此对髌骨骨折的治疗要求较高，手术目的是恢复髌骨关节面的平整，早期进行股四头肌和膝关节屈伸功能锻炼，最终恢复关节功能。因为髌骨骨折为关节内骨折，应行解剖复位或近解剖复位，否则会因关节面不平，导致创伤性关节炎，经常疼痛影响膝关节功能严重者影响患者生活质量。笔者研究发现，张力带内固定术对于髌骨横形骨折、纵形骨折以及一些粉碎型骨折疗效确切，并且费用相对较低，是一种理想的内固定方式。聚髌器内固定除对髌骨横形骨折、纵形骨折以及粉碎型骨折有较好的疗效外，对一些严重的粉碎型骨折也有较好的疗效，但其位于皮下影响外观且费用较高。综上所述，对于髌骨骨折，应该根据骨折类型、伤情轻重以及患者经济状况等实际情况出发，选择一种适合的内固定。
参考文献：
[1] 杭志刚.张立新.王金泉. 等.空心钉结合张力带内固定治疗髌骨骨折[J].中国骨与关节损伤杂志.2012.27（12）：1124
[2] 张庆辉.颜义哲.赖传浩.髌骨骨折空心钉+钢丝张力带内固定治疗[J].齐齐哈尔医学院学报2011.32（16）：2617-2618.
[3] 孔祥颖.可拆分式聚髌器治疗髌骨骨折[J].中国骨与关节损伤杂志.2012.27（2）：156-157.