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[摘要] 目的 研究痴呆患者脑CT径线测量结果与认知功能测评结果的特征。 方法 选取2014年6月～2016年6月在我院住院治疗的86例痴呆患者，其中48例血管性痴呆（vascular dementia，VD）作为本次研究的VD组；38例阿尔茨海默病患者（Alzheimer’s disease，AD）作为本次研究的AD组。同时选取同期来我院进行体检的认知功能正常的老年人39例作为本次研究的对照组。分别对三组研究对象进行颅脑CT扫描，并应用简易智力状态检查表（Mini-Mental State Examination，MMSE）、汉密尔顿抑郁量表（Hamilton depressive scale，HAMD）、汉密尔顿焦虑量表（Hamilton anxiety scale，HAMA）对三组研究对象进行神经心理测评。 结果 AD组和VD组研究对象头颅CT扫描各径线比较差异有统计学意义（P<0.05）。AD组研究对象与对照组比较，MMSE各因子分及MMSE总分差异具有统计学意义（P<0.05）。VD组研究对象与对照组比较，定向力因子分、注意和计算因子分、记忆因子分及MMSE总分差异具有统计学意义（P<0.05）；而语言因子分、识记因子分比较差异无统计学意义（P>0.05）。AD组研究对象与VD组相比，其定向力因子分、语言因子分及MMSE总分比较差异具有统计学意义（P<0.05）。 结论 阿尔茨海默病患者的脑CT各径线有别于血管性痴呆患者。MMSE总分及其因子分在痴呆患者与正常老年患者之间及不同类型痴呆患者之间存在差异。
[关键词] 痴呆；阿尔茨海默病；血管性痴呆；脑CT径线测量；认知功能测评
[中图分类号] R749.1 [文献标识码] A [文章编号] 1673-9701（2016）28-0013-04
随着人口老龄化在全球范围迅速进展，以认知功能障碍为主要表现的痴呆疾病成为繼肿瘤、心脑血管疾病之后严重影响老年人生活质量并给家庭和社会带来沉重负担的重要疾病[1]。然而，临床上高漏诊率与高患病率也形成了鲜明的对比，特别是在广大的基层医院。笔者对我院近年来收治的血管性痴呆和阿尔茨海默病两类痴呆的患者进行了脑CT径线测量及认知功能测评，对其测量结果和测评结果进行分析，以期对广大基层医疗单位诊治痴呆提供依据。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取2014年6月～2016年6月在我院住院治疗的86例老年痴呆患者，诊断符合世界卫生组织的《国际疾病分类》第10版（ICD-10）和美国精神病学会的《精神疾病诊断与统计手册》第4版（DSM-Ⅳ）。关于痴呆诊断标准均要求以下4点：记忆力减退；其他认知能力减退；认知衰退足以影响社会功能；排除意识障碍、谵妄等导致的上述症状[2]。结合病史特点、临床检查结果、神经心理测评研究，然后利用Hackinski缺血指数表[3]对86例患者进行鉴别区分，其中48例老年患者确诊为血管性痴呆（vascular dementia，VD），作为本次研究的VD组；38例老年患者确诊为阿尔茨海默病（Alzheimer’s disease，AD），作为本次研究的AD组；同时选取来我院进行体检的认知功能正常的老年者39例作为本次研究的对照组。本次研究中三组入选研究对象在入组前均应用汉密尔顿抑郁量表（Hamilton depressive scale，HAMD）、汉密尔顿焦虑量表（Hamilton anxiety scale，HAMA）[4]排除情绪障碍，同时剔除了由于感染、中毒、脑外伤以及代谢性疾病所导致的痴呆症状患者[5]。三组研究对象的一般社会学资料方面比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。三组患者的一般资料见表1。
1.2 方法
分别对三组研究对象进行颅脑CT扫描，并应用简易智力状态检查表（Mini-Mental State Examination，MMSE）[6，7]对三组研究对象进行认知功能测评。MMSE是世界上最普及、最常用的老年痴呆筛查量表。它包括时间与地点定向、语言（复述、命名、理解指令）、注意和计算、即刻与短时听觉词语记忆、识记等项目，满分为30分[8，9]。颅脑CT扫描应用我院64排螺旋CT机进行，其各项参数为：电压120 V，电流250 mA，基线为眦耳线，扫面厚度10 mm。
1.3 统计学方法
应用SPSS22.0统计学软件进行分析。计量资料以均数±标准差（x±s）表示，多组计量资料明确方差分析的首步结果与结论给出方差值，在方差分析结论的前提下，两组间比较行独立样本t检验；计数资料以[n（%）]表示，行χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 三组研究对象头颅CT各参数比较
AD组和对照组研究对象头颅CT扫描各径线比较差异有统计学意义（t=3.759、5.805、2.817、3.988、2.911、2.251、3.630、4.952，P均<0.05）。AD组和VD组研究对象头颅CT扫描各径线比较差异有统计学意义（t=2.265、2.650、2.017、2.438、2.063、2.128、2.123、2.628，P均<0.05）。三组研究对象具体的头颅CT参数见表2。
2.2三组研究对象MMSE各因子分及MMSE总分比较
AD组研究对象与对照组比较，MMSE各因子分及MMSE总分比较差异有统计学意义（t=4.082、4.125、2.962、5.249、5.149、7.306，P均<0.05）。VD组研究对象与对照组比较，定向力因子分、注意和计算因子分、记忆因子分及MMSE总分比较差异有统计学意义（t=2.411、2.707、3.092、2.993，P均<0.05）；而语言因子分、识记因子分比较差异无统计学意义（t=1.726、0.921，P均>0.05）。AD组研究对象与VD组比较，其定向力因子分、语言因子分及MMSE总分比较差异具有统计学意义（t=2.597、3.582、6.447，P均<0.05）。三组研究对象具体的MMSE各因子分及MMSE总分见表3。 3 讨论
痴呆是一种以认知功能缺损为核心症状的获得性智能损害综合征[10]，认知损害可涉及记忆、学习、定向、理解、判断、计算、语言、视空间等功能，其智能损害的程度足以干扰日常生活能力或社会职业功能，是当今威胁中老年人健康的重大疾病之一。痴呆是一组综合征，阿尔茨海默病（AD）是最常见原因，占痴呆患者的60%～80%，其次便是血管性痴呆（VD），对其进行规范诊治是全世界关注的一个焦点问题。对于痴呆患者来说，在其发病的早期，进行阿尔茨海默病及血管性痴呆的准确鉴别诊断是提高其临床治疗预后效果的一个关键因素。目前，临床上对阿尔茨海默病和血管性痴呆的鉴别诊断主要依靠的一方面是老年患者的各临床痴呆病史情况，另一方面是利用各种量表对老年患者进行测量、评价，根据具体的测量、评价结果进行判断。MMSE是最具影响的认知功能筛查工具，在国内外被广泛使用。其检测痴呆的敏感性多在80%～90%，特异性为70%～80%[11，12]。它具有敏感性强、操作容易的优点。MMSE对识别正常老人和痴呆有较好的价值，但对区别轻度认知功能障碍和痴呆作用有限[13，14]。蒙特利尔认知评估（MoCA）可用于区别正常老人和轻度AD，但该量表在国内尚缺乏公认的年龄和文化程度校正的常模，本文也未作相关研究。且从大量的临床实践来看，以上鉴别诊断方式存在较大的局限性，对于阿尔茨海默病和血管性痴呆的早期鉴别诊断效果并不理想[15，16]。随着CT、磁共振技术的不断发展，临床将阿尔茨海默病与血管性痴呆的早期鉴别诊断眼光转向了影像学技术，基于脑结构的线性测量是一种传统、简便、易于临床操作的方法，可为诊断AD及评估疾病严重程度提供良好的形态学依据。在广大的基层医院，可能不具备像磁共振和PET这样的高端设备，但CT扫描已是非常普遍，CT扫描在老年阿尔茨海默病与血管性痴呆的早期鉴别诊断中发挥了非常重要的作用[17]。
对所有老年性疾病而言，进行生物标志物评估时必须考虑到正常衰老情况下的脑容量、神经元以及突触丧失。采用神经心理量表测试来评估认知能力的下降时也存在类似情况，需要考虑被评估者的语言、教育和文化背景影响。根据影像检测结果进行定量研究时，也应重视年龄、性别匹配的正常衰老人群的参数标准[18]。另外，已有研究表明，阿尔茨海默病患者与血管性痴呆患者在脑萎缩程度上具有非常显著的差异，且这两类疾病老年患者的脑萎缩程度与认知功能正常的老年人也存在显著差异[19]。据此可见，通过对患者进行CT扫描或MR扫描，观察其脑萎缩的程度可以对阿尔茨海默病及血管性痴呆患者进行鉴别诊断。在本次临床研究中也很好地证实了这一点，本次研究中通过对三组老年研究对象行颅脑CT扫描，在全部有关大脑萎缩的测量径线中发现，阿尔茨海默病患者的脑萎缩程度显著重于认知功能正常的老年人及血管性痴呆患者。
痴呆患者的智能损害程度与其皮层及髓质的萎缩程度呈正比关系[20]。从本次研究中也可以清楚地看到这一点，本次研究中血管性痴呆患者的MMSE识记因子及语言因子方面的因子分与认知功能正常的老年人相比，無显著差异；但是阿尔茨海默病患者的所有MMSE的因子分与认知功能正常的老年人比较均具有显著差异。这一研究结果表明，阿尔茨海默病患者存在广泛的脑功能障碍，其脑萎缩是显著而广泛的；而血管性痴呆患者则主要表现为以缺血区相对应的功能障碍为主，其皮层的萎缩是次要的。因此，MMSE各因子的因子分测量是鉴别诊断阿尔茨海默病和血管性痴呆的一项重要手段。
综上所述，阿尔茨海默病患者与血管性痴呆患者在临床症状上有较多相似之处，但是其颅脑CT扫描提示的脑萎缩程度及脑萎缩部位之间具有明显差异，同时MMSE各因子的因子分是否全面下降也具有明显差异。因此笔者认为，对于广大基层医院，颅脑CT扫描联合神经心理测评对于老年人认知障碍的筛查，以及阿尔茨海默病和血管性痴呆的早期鉴别诊断具有非常重要的作用，临床可将其作为一种阿尔茨海默病和血管性痴呆患者早期快速鉴别诊断的临床手段进行推广应用。
[参考文献]
[1] 拓西平. 老年人认知功能障碍研究进展[J]. 中华老年多器官疾病杂志，2014，13（5）：321-326.
[2] 贾建平，王荫华，李焰生，等. 中国痴呆与认知障碍诊治指南（二）：痴呆分型及诊断标准[J]. 中华医学杂志，2011， 91（11）：735-741.
[3] 李峰，马颖，陈任，等. 农村社区老年人自评状况、社会支持与老年痴呆症患病率的关系研究[J]. 中华疾病控制杂志，2011，15（1）：19-21.
[4] 康美玉，高玉梅，霍红旗，等. 河北省3632名城乡社区老年人慢性病及老年痴呆的现况调查[J]. 中华流行病学杂志，2011，32（7）：672-675.
[5] 王爱梅，耿若君，李弋，等. 旱莲草对老年痴呆模型大鼠学习记忆及脑源性神经营养因子表达的影响[J]. 中华行为医学与脑科学杂志，2015，24（3）：212-214.
[6] Castro-Costa E，Dewey ME，Uchoa E，et al. Construct validity of the mini mental state examination across time in a sample with low-education levels：10 year follow-up of the Bambui Cohort Study of Ageing[J]. Int J Geriatr Psychiatry，2014，29（12）：1294-1303.
[7] Kim SY，Lim TS，Lee HY，et al. Clustering mild cognitive impairment by mini-mental state examination[J]. Neurol Sci，2014，35（9）：1353-1358. [8] Villemagne VL，Pike KE，C hetelat G，et al. Longitudinal assessment of Aβ and cognition in aging and Alzheimer disease[J]. Annals of Neurology，2011，69（1）：181-192.
[9] Tan KS，Libon DJ，Rascovsky K，et al. Differential longitudinal decline on the mini-mental state examination in frontotemporal lobar degeneration and Alzheimer disease[J].Alzheimer Disease
[关键词] 痴呆；阿尔茨海默病；血管性痴呆；脑CT径线测量；认知功能测评
[中图分类号] R749.1 [文献标识码] A [文章编号] 1673-9701（2016）28-0013-04
随着人口老龄化在全球范围迅速进展，以认知功能障碍为主要表现的痴呆疾病成为繼肿瘤、心脑血管疾病之后严重影响老年人生活质量并给家庭和社会带来沉重负担的重要疾病[1]。然而，临床上高漏诊率与高患病率也形成了鲜明的对比，特别是在广大的基层医院。笔者对我院近年来收治的血管性痴呆和阿尔茨海默病两类痴呆的患者进行了脑CT径线测量及认知功能测评，对其测量结果和测评结果进行分析，以期对广大基层医疗单位诊治痴呆提供依据。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取2014年6月～2016年6月在我院住院治疗的86例老年痴呆患者，诊断符合世界卫生组织的《国际疾病分类》第10版（ICD-10）和美国精神病学会的《精神疾病诊断与统计手册》第4版（DSM-Ⅳ）。关于痴呆诊断标准均要求以下4点：记忆力减退；其他认知能力减退；认知衰退足以影响社会功能；排除意识障碍、谵妄等导致的上述症状[2]。结合病史特点、临床检查结果、神经心理测评研究，然后利用Hackinski缺血指数表[3]对86例患者进行鉴别区分，其中48例老年患者确诊为血管性痴呆（vascular dementia，VD），作为本次研究的VD组；38例老年患者确诊为阿尔茨海默病（Alzheimer’s disease，AD），作为本次研究的AD组；同时选取来我院进行体检的认知功能正常的老年者39例作为本次研究的对照组。本次研究中三组入选研究对象在入组前均应用汉密尔顿抑郁量表（Hamilton depressive scale，HAMD）、汉密尔顿焦虑量表（Hamilton anxiety scale，HAMA）[4]排除情绪障碍，同时剔除了由于感染、中毒、脑外伤以及代谢性疾病所导致的痴呆症状患者[5]。三组研究对象的一般社会学资料方面比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。三组患者的一般资料见表1。
1.2 方法
分别对三组研究对象进行颅脑CT扫描，并应用简易智力状态检查表（Mini-Mental State Examination，MMSE）[6，7]对三组研究对象进行认知功能测评。MMSE是世界上最普及、最常用的老年痴呆筛查量表。它包括时间与地点定向、语言（复述、命名、理解指令）、注意和计算、即刻与短时听觉词语记忆、识记等项目，满分为30分[8，9]。颅脑CT扫描应用我院64排螺旋CT机进行，其各项参数为：电压120 V，电流250 mA，基线为眦耳线，扫面厚度10 mm。
1.3 统计学方法
应用SPSS22.0统计学软件进行分析。计量资料以均数±标准差（x±s）表示，多组计量资料明确方差分析的首步结果与结论给出方差值，在方差分析结论的前提下，两组间比较行独立样本t检验；计数资料以[n（%）]表示，行χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 三组研究对象头颅CT各参数比较
AD组和对照组研究对象头颅CT扫描各径线比较差异有统计学意义（t=3.759、5.805、2.817、3.988、2.911、2.251、3.630、4.952，P均<0.05）。AD组和VD组研究对象头颅CT扫描各径线比较差异有统计学意义（t=2.265、2.650、2.017、2.438、2.063、2.128、2.123、2.628，P均<0.05）。三组研究对象具体的头颅CT参数见表2。
2.2三组研究对象MMSE各因子分及MMSE总分比较
AD组研究对象与对照组比较，MMSE各因子分及MMSE总分比较差异有统计学意义（t=4.082、4.125、2.962、5.249、5.149、7.306，P均<0.05）。VD组研究对象与对照组比较，定向力因子分、注意和计算因子分、记忆因子分及MMSE总分比较差异有统计学意义（t=2.411、2.707、3.092、2.993，P均<0.05）；而语言因子分、识记因子分比较差异无统计学意义（t=1.726、0.921，P均>0.05）。AD组研究对象与VD组比较，其定向力因子分、语言因子分及MMSE总分比较差异具有统计学意义（t=2.597、3.582、6.447，P均<0.05）。三组研究对象具体的MMSE各因子分及MMSE总分见表3。 3 讨论
痴呆是一种以认知功能缺损为核心症状的获得性智能损害综合征[10]，认知损害可涉及记忆、学习、定向、理解、判断、计算、语言、视空间等功能，其智能损害的程度足以干扰日常生活能力或社会职业功能，是当今威胁中老年人健康的重大疾病之一。痴呆是一组综合征，阿尔茨海默病（AD）是最常见原因，占痴呆患者的60%～80%，其次便是血管性痴呆（VD），对其进行规范诊治是全世界关注的一个焦点问题。对于痴呆患者来说，在其发病的早期，进行阿尔茨海默病及血管性痴呆的准确鉴别诊断是提高其临床治疗预后效果的一个关键因素。目前，临床上对阿尔茨海默病和血管性痴呆的鉴别诊断主要依靠的一方面是老年患者的各临床痴呆病史情况，另一方面是利用各种量表对老年患者进行测量、评价，根据具体的测量、评价结果进行判断。MMSE是最具影响的认知功能筛查工具，在国内外被广泛使用。其检测痴呆的敏感性多在80%～90%，特异性为70%～80%[11，12]。它具有敏感性强、操作容易的优点。MMSE对识别正常老人和痴呆有较好的价值，但对区别轻度认知功能障碍和痴呆作用有限[13，14]。蒙特利尔认知评估（MoCA）可用于区别正常老人和轻度AD，但该量表在国内尚缺乏公认的年龄和文化程度校正的常模，本文也未作相关研究。且从大量的临床实践来看，以上鉴别诊断方式存在较大的局限性，对于阿尔茨海默病和血管性痴呆的早期鉴别诊断效果并不理想[15，16]。随着CT、磁共振技术的不断发展，临床将阿尔茨海默病与血管性痴呆的早期鉴别诊断眼光转向了影像学技术，基于脑结构的线性测量是一种传统、简便、易于临床操作的方法，可为诊断AD及评估疾病严重程度提供良好的形态学依据。在广大的基层医院，可能不具备像磁共振和PET这样的高端设备，但CT扫描已是非常普遍，CT扫描在老年阿尔茨海默病与血管性痴呆的早期鉴别诊断中发挥了非常重要的作用[17]。
对所有老年性疾病而言，进行生物标志物评估时必须考虑到正常衰老情况下的脑容量、神经元以及突触丧失。采用神经心理量表测试来评估认知能力的下降时也存在类似情况，需要考虑被评估者的语言、教育和文化背景影响。根据影像检测结果进行定量研究时，也应重视年龄、性别匹配的正常衰老人群的参数标准[18]。另外，已有研究表明，阿尔茨海默病患者与血管性痴呆患者在脑萎缩程度上具有非常显著的差异，且这两类疾病老年患者的脑萎缩程度与认知功能正常的老年人也存在显著差异[19]。据此可见，通过对患者进行CT扫描或MR扫描，观察其脑萎缩的程度可以对阿尔茨海默病及血管性痴呆患者进行鉴别诊断。在本次临床研究中也很好地证实了这一点，本次研究中通过对三组老年研究对象行颅脑CT扫描，在全部有关大脑萎缩的测量径线中发现，阿尔茨海默病患者的脑萎缩程度显著重于认知功能正常的老年人及血管性痴呆患者。
痴呆患者的智能损害程度与其皮层及髓质的萎缩程度呈正比关系[20]。从本次研究中也可以清楚地看到这一点，本次研究中血管性痴呆患者的MMSE识记因子及语言因子方面的因子分与认知功能正常的老年人相比，無显著差异；但是阿尔茨海默病患者的所有MMSE的因子分与认知功能正常的老年人比较均具有显著差异。这一研究结果表明，阿尔茨海默病患者存在广泛的脑功能障碍，其脑萎缩是显著而广泛的；而血管性痴呆患者则主要表现为以缺血区相对应的功能障碍为主，其皮层的萎缩是次要的。因此，MMSE各因子的因子分测量是鉴别诊断阿尔茨海默病和血管性痴呆的一项重要手段。
综上所述，阿尔茨海默病患者与血管性痴呆患者在临床症状上有较多相似之处，但是其颅脑CT扫描提示的脑萎缩程度及脑萎缩部位之间具有明显差异，同时MMSE各因子的因子分是否全面下降也具有明显差异。因此笔者认为，对于广大基层医院，颅脑CT扫描联合神经心理测评对于老年人认知障碍的筛查，以及阿尔茨海默病和血管性痴呆的早期鉴别诊断具有非常重要的作用，临床可将其作为一种阿尔茨海默病和血管性痴呆患者早期快速鉴别诊断的临床手段进行推广应用。
[参考文献]
[1] 拓西平. 老年人认知功能障碍研究进展[J]. 中华老年多器官疾病杂志，2014，13（5）：321-326.
[2] 贾建平，王荫华，李焰生，等. 中国痴呆与认知障碍诊治指南（二）：痴呆分型及诊断标准[J]. 中华医学杂志，2011， 91（11）：735-741.
[3] 李峰，马颖，陈任，等. 农村社区老年人自评状况、社会支持与老年痴呆症患病率的关系研究[J]. 中华疾病控制杂志，2011，15（1）：19-21.
[4] 康美玉，高玉梅，霍红旗，等. 河北省3632名城乡社区老年人慢性病及老年痴呆的现况调查[J]. 中华流行病学杂志，2011，32（7）：672-675.
[5] 王爱梅，耿若君，李弋，等. 旱莲草对老年痴呆模型大鼠学习记忆及脑源性神经营养因子表达的影响[J]. 中华行为医学与脑科学杂志，2015，24（3）：212-214.
[6] Castro-Costa E，Dewey ME，Uchoa E，et al. Construct validity of the mini mental state examination across time in a sample with low-education levels：10 year follow-up of the Bambui Cohort Study of Ageing[J]. Int J Geriatr Psychiatry，2014，29（12）：1294-1303.
[7] Kim SY，Lim TS，Lee HY，et al. Clustering mild cognitive impairment by mini-mental state examination[J]. Neurol Sci，2014，35（9）：1353-1358. [8] Villemagne VL，Pike KE，C hetelat G，et al. Longitudinal assessment of Aβ and cognition in aging and Alzheimer disease[J]. Annals of Neurology，2011，69（1）：181-192.
[9] Tan KS，Libon DJ，Rascovsky K，et al. Differential longitudinal decline on the mini-mental state examination in frontotemporal lobar degeneration and Alzheimer disease[J].Alzheimer Disease