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【摘要】 目的 总结创伤性膈疝的诊断与治疗经验。方法 对15例创伤性膈疝患者的诊断、治疗和手术方法探讨。结果 13例术后治愈,2例死亡,死亡率13%。结论 胸腹联合伤患者应警惕膈肌的损伤,创伤性膈疝一经发现,应尽早行手术治疗。
【关键词】创伤性膈疝;诊断;治疗
创伤性膈疝是外科少见的急腹症,膈肌破裂本身缺乏典型的临床征象,加之合并伤存在,受伤早期往往不能及时诊断而延误治疗,死亡率较高。本院近20年来共收治15例创伤性膈疝的病例,现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组男11例,女4例,年龄12~52岁,左侧膈疝10例,右侧膈疝5例,创伤原因,挤压伤5例,车祸9例,刀刺伤1例,合并复合伤12例,包括肝脾破裂,脑挫裂伤,肾损伤,肋骨骨折血气胸,胃肠道损伤,骨盆骨折,四肢骨折,其中失血性休克8例。
1.2 症状及体征 全组病例伤后均出现不同程度的胸部腹部疼痛,并逐感胸闷、气短及呼吸困难。有失血性休克表现。查体:可有气管移位,患侧呼吸运动减弱,叩诊为浊音,听诊呼吸音减弱或消失,有时可闻及肠鸣音。在腹部有压痛、反跳痛,并可出现腹膜刺激征。
1.3 诊治经过 术前确诊9例,其余患者均在术中明确诊断。手术采取插管全麻,术中同时积极处理其他合并的严重疾病,经腹修补膈肌8例,经胸修补膈肌4例,腹胸联合切口修补膈肌3例,术中发现膈肌裂口为5~12 cm, 疝入脏器包括:胃、结肠、脾脏、大网膜、小肠、肝脏等。
2 治疗结果
术后出现腹胀、肠麻痹3例,肺部感染2例,均经对症冶疗后痊愈。2例死亡,死亡原因为脑挫裂伤脑疝及严重肝破裂失血性休克。
3 讨论
3.1 创伤性膈疝的发病率 发病率不高,占胸外伤的0.8%~2.5%,占胸腹联合伤的4.5%[1]。外伤性膈疝系钝性伤或锐性伤所致,由于右侧膈肌受肝肾的缓冲作用,故外伤性膈疝多发生于左侧。锐器伤中膈肌为直接伤所致,膈肌裂口一般<2 cm[2]。
3.2 临床表现 创伤性膈疝是指直接穿透伤或非穿透性钝挫伤引起膈肌破裂。腹腔脏器从破裂孔进入胸腔的一种假疝。症状与膈肌破裂口大小、疝入胸腔内容物多少及形成速度有关。当腹腔内胃、肠管等脏器自小裂口疝入胸腔时,易发生嵌顿、绞窄,出现恶心呕吐与梗阻症状,本组3例出现梗阻症状,裂口大时,有大量腹腔脏器疝入胸腔,在胸腔内挤压肺、纵膈、心脏而出现胸闷、气短呼吸困难、腹痛、呕吐、休克等呼吸、循环及消化系统等症状,本组患者均有不同程度的胸闷、气短。
3.3 诊断 创伤性膈疝多合并其他脏器损伤,且伤情多较严重,常因其他脏器损伤表现掩盖了膈疝的表现,因而极易延误诊断,有时当腹腔内胃、肠管等大量脏器疝入胸腔,在胸腔挤压肺、纵膈、心脏而出现呼吸困难、腹痛、呕吐、休克等呼吸、循环和消化系统症状后而被诊断。总之,对膈疝诊断,应结合病史、受伤部位、伤道以及临床表现做出综合判断,不能紧靠单一检查,必要时通过手术探查明确诊断,尽可能避免漏诊、误诊。临床上应注意以下几点:①查体要认真、仔细;②胸腹部有严重钝挫伤,下胸部、上腹部的穿透伤并且伤后出现呼吸困难,气管向健侧移位,患侧呼吸音减弱、消失,若能在胸部听到肠鸣音,也应考虑创伤性膈疝[3];③要特别注意胸部损伤以后,腹部出现的各种症状,如腹膜刺激征;④创伤后,诊断性胸腔穿刺抽出胃肠液;⑤伤后胸部X线正常,也不能完全排除创伤性膈疝,必要时可行上消化道钡餐造影更能明确诊断,或行胸部CT检查,协助诊断。
3.4 治疗 创伤性膈疝一经确诊,应尽早进行手术修补,以免疝入胸腔的脏器发生绞窄,膈肌损伤常合并有其他脏器损伤,如:胃肠道穿孔、肝脾出血等,故应及时进行手术治疗。但对合并有颅脑损伤的患者急诊行膈肌修补应慎重,因为急诊手术抗休克,特别是胸腹腔剖开后,血压下降而不可避免地大量输入液体,结果会加重脑组织水肿程度,除膈疝引起内脏绞窄或胸腹腔脏器出血、穿孔而急需手术治疗以外,应考虑在脱水治疗脑水肿后再行膈肌修补,若以胸腔脏器损伤为主,则选用经胸手术,若以腹腔损伤为主,则选用经腹手术,若两者皆损伤,宜经胸另加经腹手术,尽量少用损伤大并发症多的胸腹联合切口[4]。右侧损伤经腹入路因有肝脏妨碍胸部的显露和操作,应选用经胸手术。对于胸部穿透性损伤宜选用经胸入路,左侧损伤者尤其是老年人应选用创伤小,对呼吸功能影响少、并发症少、有利于探查双侧膈肌的经胸入路。若需要另加腹部切口;如若疝内容物有绞窄坏死,应予切除,一期吻合,最后修剪膈肌裂口边缘,在无张力的情况下,间断修补膈肌裂口,为减少胸部并发症,常规放置胸腔闭式引流管。总之不论何种方法,胃肠的还纳必须轻柔,防止撕裂。做好胃肠减压,防止腹胀对呼吸循环的影响及呕吐造成窒息。
3.5 创伤性膈疝死亡率较高 文献报道,创伤性膈疝死亡率为12.1%[5]。本组死亡率为13%。钝性伤死亡率为高,死亡原因主要为多脏器功能衰竭及出血性休克。总则,创伤性膈疝因伤情重,手术对患者的呼吸、循环影响大,必须严密观察病情变化,以明确诊断,积极改善胸腔内生理紊乱和及早纠正休克是抢救成功的关键。
参考文献
[1] 徐文怀,陈如法.危重会诊的诊断与治治疗.中国科学技术出版社,1997:492.
[2] 王灿,张平,高云瀚,等92例胸腹联合伤分析.中华创伤杂志,2003,19:365 367.
[3] 张孝明,于泉波,刘文胜,等.创伤膈疝17例.中华创伤杂志,2001,17:491.
[4] 崔若恒.创伤性膈疝的诊断与治疗.中华胸心血管外科杂志,1999,(1):63.
[5] 郎字横,江端,李良,等.膈疝损伤的诊断与治疗.中华胸心外科杂志,1997,13:290.
【关键词】创伤性膈疝;诊断;治疗
创伤性膈疝是外科少见的急腹症,膈肌破裂本身缺乏典型的临床征象,加之合并伤存在,受伤早期往往不能及时诊断而延误治疗,死亡率较高。本院近20年来共收治15例创伤性膈疝的病例,现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组男11例,女4例,年龄12~52岁,左侧膈疝10例,右侧膈疝5例,创伤原因,挤压伤5例,车祸9例,刀刺伤1例,合并复合伤12例,包括肝脾破裂,脑挫裂伤,肾损伤,肋骨骨折血气胸,胃肠道损伤,骨盆骨折,四肢骨折,其中失血性休克8例。
1.2 症状及体征 全组病例伤后均出现不同程度的胸部腹部疼痛,并逐感胸闷、气短及呼吸困难。有失血性休克表现。查体:可有气管移位,患侧呼吸运动减弱,叩诊为浊音,听诊呼吸音减弱或消失,有时可闻及肠鸣音。在腹部有压痛、反跳痛,并可出现腹膜刺激征。
1.3 诊治经过 术前确诊9例,其余患者均在术中明确诊断。手术采取插管全麻,术中同时积极处理其他合并的严重疾病,经腹修补膈肌8例,经胸修补膈肌4例,腹胸联合切口修补膈肌3例,术中发现膈肌裂口为5~12 cm, 疝入脏器包括:胃、结肠、脾脏、大网膜、小肠、肝脏等。
2 治疗结果
术后出现腹胀、肠麻痹3例,肺部感染2例,均经对症冶疗后痊愈。2例死亡,死亡原因为脑挫裂伤脑疝及严重肝破裂失血性休克。
3 讨论
3.1 创伤性膈疝的发病率 发病率不高,占胸外伤的0.8%~2.5%,占胸腹联合伤的4.5%[1]。外伤性膈疝系钝性伤或锐性伤所致,由于右侧膈肌受肝肾的缓冲作用,故外伤性膈疝多发生于左侧。锐器伤中膈肌为直接伤所致,膈肌裂口一般<2 cm[2]。
3.2 临床表现 创伤性膈疝是指直接穿透伤或非穿透性钝挫伤引起膈肌破裂。腹腔脏器从破裂孔进入胸腔的一种假疝。症状与膈肌破裂口大小、疝入胸腔内容物多少及形成速度有关。当腹腔内胃、肠管等脏器自小裂口疝入胸腔时,易发生嵌顿、绞窄,出现恶心呕吐与梗阻症状,本组3例出现梗阻症状,裂口大时,有大量腹腔脏器疝入胸腔,在胸腔内挤压肺、纵膈、心脏而出现胸闷、气短呼吸困难、腹痛、呕吐、休克等呼吸、循环及消化系统等症状,本组患者均有不同程度的胸闷、气短。
3.3 诊断 创伤性膈疝多合并其他脏器损伤,且伤情多较严重,常因其他脏器损伤表现掩盖了膈疝的表现,因而极易延误诊断,有时当腹腔内胃、肠管等大量脏器疝入胸腔,在胸腔挤压肺、纵膈、心脏而出现呼吸困难、腹痛、呕吐、休克等呼吸、循环和消化系统症状后而被诊断。总之,对膈疝诊断,应结合病史、受伤部位、伤道以及临床表现做出综合判断,不能紧靠单一检查,必要时通过手术探查明确诊断,尽可能避免漏诊、误诊。临床上应注意以下几点:①查体要认真、仔细;②胸腹部有严重钝挫伤,下胸部、上腹部的穿透伤并且伤后出现呼吸困难,气管向健侧移位,患侧呼吸音减弱、消失,若能在胸部听到肠鸣音,也应考虑创伤性膈疝[3];③要特别注意胸部损伤以后,腹部出现的各种症状,如腹膜刺激征;④创伤后,诊断性胸腔穿刺抽出胃肠液;⑤伤后胸部X线正常,也不能完全排除创伤性膈疝,必要时可行上消化道钡餐造影更能明确诊断,或行胸部CT检查,协助诊断。
3.4 治疗 创伤性膈疝一经确诊,应尽早进行手术修补,以免疝入胸腔的脏器发生绞窄,膈肌损伤常合并有其他脏器损伤,如:胃肠道穿孔、肝脾出血等,故应及时进行手术治疗。但对合并有颅脑损伤的患者急诊行膈肌修补应慎重,因为急诊手术抗休克,特别是胸腹腔剖开后,血压下降而不可避免地大量输入液体,结果会加重脑组织水肿程度,除膈疝引起内脏绞窄或胸腹腔脏器出血、穿孔而急需手术治疗以外,应考虑在脱水治疗脑水肿后再行膈肌修补,若以胸腔脏器损伤为主,则选用经胸手术,若以腹腔损伤为主,则选用经腹手术,若两者皆损伤,宜经胸另加经腹手术,尽量少用损伤大并发症多的胸腹联合切口[4]。右侧损伤经腹入路因有肝脏妨碍胸部的显露和操作,应选用经胸手术。对于胸部穿透性损伤宜选用经胸入路,左侧损伤者尤其是老年人应选用创伤小,对呼吸功能影响少、并发症少、有利于探查双侧膈肌的经胸入路。若需要另加腹部切口;如若疝内容物有绞窄坏死,应予切除,一期吻合,最后修剪膈肌裂口边缘,在无张力的情况下,间断修补膈肌裂口,为减少胸部并发症,常规放置胸腔闭式引流管。总之不论何种方法,胃肠的还纳必须轻柔,防止撕裂。做好胃肠减压,防止腹胀对呼吸循环的影响及呕吐造成窒息。
3.5 创伤性膈疝死亡率较高 文献报道,创伤性膈疝死亡率为12.1%[5]。本组死亡率为13%。钝性伤死亡率为高,死亡原因主要为多脏器功能衰竭及出血性休克。总则,创伤性膈疝因伤情重,手术对患者的呼吸、循环影响大,必须严密观察病情变化,以明确诊断,积极改善胸腔内生理紊乱和及早纠正休克是抢救成功的关键。
参考文献
[1] 徐文怀,陈如法.危重会诊的诊断与治治疗.中国科学技术出版社,1997:492.
[2] 王灿,张平,高云瀚,等92例胸腹联合伤分析.中华创伤杂志,2003,19:365 367.
[3] 张孝明,于泉波,刘文胜,等.创伤膈疝17例.中华创伤杂志,2001,17:491.
[4] 崔若恒.创伤性膈疝的诊断与治疗.中华胸心血管外科杂志,1999,(1):63.
[5] 郎字横,江端,李良,等.膈疝损伤的诊断与治疗.中华胸心外科杂志,1997,13:290.