摘 要 低位直肠癌Miles根治手术需永久性肛门改道,但由于许多患者惧怕肛门改道而拒绝接受手术治疗,以致贻误了宝贵的治疗时机,留下了终身遗憾。低位直肠癌腹会阴联合根治切除、结肠经提肌隧道拖出、原位人工肛门成形术的成功开展,既可避免肛门改道,又能获得满意疗效,值得临床广泛开展、应用。
　　关键词 低位直肠癌 原位人工肛门成形术
　　doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2009.19.056
　　
　　资料与方法
　　
　　1998年底收治低位直肠癌3例,其中男2例,女1例;平均69岁;病程分别为13个月、15个月、8个月;术前全部经纤维结肠镜检、CT及病理活检确诊;3例均为直肠腺癌,其中中分化腺癌2例,高分化腺癌1例;术中发现肿瘤附近肠系膜淋巴转移1例;Dukes分期:A期2例,C期1例;癌块距肛门距离分别为6～10cm、4～8cm、4～10cm;癌块占据肠管范围分别为1/2圈、1/3圈、2/3圈。
　　术前准备:术前常规使用甲硝唑等抗生素。术前1日中午开始泡服番泻叶30g,加服20%甘露醇500～750ml,大量饮水冲洗肠道;术前1日晚及手术当日晨6时清洁灌肠,备皮,安置尿管。
　　操作步骤:本组1例患者使用双持硬麻醉,2例使用全麻。患者取膀胱截石位,腹部及会阴常规消毒、铺巾,取左下腹旁正中切口,下至耻骨联合上1cm,上至脐上2～4cm,按Miles手术方法常规完成腹腔内程序,游离直肠四周达肛提肌平面。会阴部沿距齿线约0.5cm处切开肛周皮肤黏膜,经提肌隧道游离与盆腔内会合,将直肠癌块及乙状结肠从提肌隧道拖出,于肿瘤近端10cm以上处环形切断乙状结肠浆肌层,逆行剔除结肠黏膜3～4cm并将浆肌层反迭,间断缝合8针,固定于近端结肠壁上。切除反迭部以下肠管,将折迭增厚的浆肌层间断缝合于肛管皮肤、皮下及外括约肌上。骶前间隙放置硅胶引流管1根,经左侧腹膜下戳孔引出。会阴部人工肛管内放置油纱包裹的硅胶引流管1根。
　　疗效评定标准:①优:有明显便意感,大便成型,解便时无任何不适,每日大便1～2次,不污染内裤。②良:有便意感,基本能控制排便,偶尔污染内裤,每日大便2～3次。③劣:无便意感,大便稀,失禁,每日大便次数多,污染内裤。
　　
　　结 果
　　
　　本组3例术后1周左右即有便意感,大便次数1个月后逐渐形成规律,近期随访排便功能,优2例,良1例。
　　
　　讨 论
　　
　　Miles手术从出现到广泛应用推广于临床已近百年。该手术虽然可彻底根治切除肿瘤,但必须行腹部人工肛门,影响术后生存质量。近年来,由于肠造口技术的进步,肠造口并发症大大降低,肠造口器具的改进和肠造口护理的广泛开展使Miles手术后行腹部永久性人工肛门的病人的生活质量得到了很大改善,但对绝大多数病人来说,一个永久性的腹部人工肛门毕竟难以接受,以致于有很多病人不愿意接受手术而失去宝贵的治疗时机,留下终身遗憾。临床上低位或超低位前切除术可使中上段直肠癌患者避免改道,但对占直肠癌中81%~98%的低位直肠癌患者来说,接受人工肛门仍然不可避免。
　　低位直肠癌腹会阴联合根治切除、结肠经提肌隧道拖出、原位人工肛门成形术,是近年出现的一种新术式。本术式着重在于重建生理性排便机制,人造结肠性直肠末端,黏膜剔除浆肌层反迭,重建了一个类似内括约肌的平滑肌肌袖,恢复了类似内括约肌在非随意自制中的作用。结肠经提肌隧道拖出,在保证提肌隧道完整性的前提下,同时保留了外括约肌的随意自制功能,从而建立起正常的生理性排便反射。由于该术式腹部手术方法仍按Miles手术进行,故其根治效果与Miles手术相同。
　　总之,本术式是治疗低位直肠癌的一种新手术方法。它在根治切除肿瘤的同时,保持了肠道的连续性和完整性,重建了生理性的排便反射机制,因而术后具有正常的肛门排便功能,极大地提高了患者的生存质量,值得临床广泛开展、应用。