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doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2010.26.001
资料与方法
2003年6月～2009年6月住院患者31例,男23例,女8例;年龄45～59岁9例,60～70岁18例,>70岁4例。合并糖尿病3例,原发高血压5例。病史:有活动性肺结核接触史12例,曾患肺结核3例。
临床表现:无症状,体检发现肺部阴影19例;咳嗽、咳痰9例;胸闷,气短6例;胸痛8例;咯血、痰中带血5例;发热7例;盗汗3例,消瘦5例,乏力12例;食欲下降6例。
实验室检查情况:结核菌皮试(PPD)≥20mm2 5例,10～19mm2 8例,<9mm2 18例,抗结核抗体检测阳性15例,阴性16例;血沉:40～60mm/小时23例,>60mm/小时8例;CEA增高28/31例,其中增高达正常高值:2～5倍14例,5～10倍11例,>10倍3例;CA 125增高26/31例,其中增高达正常高值,2～5倍12例,6～10倍8例,>10倍6例。
纤支镜检查情况:接受纤支镜检查28例,其中7例接受2次纤支镜检查。镜下见:黏膜充血12例,黏脓性分泌物6例,支气管狭窄5例,刷检涂片见核异质细胞20例;支气管肺泡灌洗液查见核异质细胞24例,其中轻度9例,中度12例,重度3例。
肺部CT扫描情况:①病灶分布:右肺上叶前段1例,中叶2例,下叶背段3例,基底段11例;左肺中叶2例,下叶背段2例,基底段10例;单发孤立性病灶26例,2个病灶5例。②病灶形态:圆形、类圆形6例,不规则形25例。③病灶范围2.5～7cm,直径<3cm 5例,>3cm 26例。④病灶密度:均匀24例,不均匀7例,伴小片状钙化影2例;⑤病灶边缘:清楚29例,模糊2例;有浅分叶征6例,深分叶征3例,脐凹征12例,毛刺征23例(其中长毛刺征8例,粗毛刺征6例,短毛刺征9例),与增厚胸膜黏连11例。⑥6例合并肺不张。增强扫描:均匀强化14例,不均匀强化7例,中间强化低于周边强化10例。
确诊方法:31例开胸肺组织病理活检确诊肺结核。
讨 论
误诊原因分析:①年龄:老年人生理功能下降,器官功能减退,免疫功能下降和紊乱,是结核病、肿瘤发病率显著增高的重要因素,本组以60～70岁居多。②症状:结核病、肿瘤患者早期可无症状或症状轻微,表现无异常,给诊断和鉴别诊断带来极大的困难。本组误诊患者以无症状和呼吸道全身症状轻微为特征。③结核菌素皮试、抗结核抗体检测,主要反映机体对结核病的细胞和体液免疫功能,在结核病的诊断中有着重要的价值。本组病例结核菌素强阳性率极低,可能与老年、结核病程长,慢性消耗两种因素导致的细胞免疫功能低下有关。抗结核抗体阳性率低也是本组病例的特点。提示:老年患者结核菌素皮试、抗结核抗体检测阴性,不要轻易否认结核病。④癌胚抗原CEA、CA125检测阳性和支气管肺泡灌洗液中常见癌前病变组织核异质细胞,可能是本组误诊肺癌的主要原因之一。CEA是人类胚胎抗原决定簇的酸性可溶性糖蛋白,是应用最为广泛的肿瘤标志物检测之一,在多种进展期腺癌(如肺癌、肠癌)中有较高的敏感性,也是肺癌转移的有用指标[1]。CA125检测在卵巢肿瘤中已被广泛应用,已经确定在卵巢肿瘤中的诊断价值,近来在肺癌中的诊断意义累见报道[2,3]。本组病例提示:CEA、CA125升高不能否定结核病,在肺结核患者中纤支镜刷检和肺泡灌洗液中可查见核异质细胞。⑤肺部影像学检查是诊断肺部疾病的重要手段和方法之一,对肺部疾病的诊断和鉴别诊断有着重要的意义,可以根据病灶分布、大小、形态、密度、边缘进行分析,对以结节和块影为主要表现的结核病灶,易与肿瘤病灶相混淆,本组病例中除块影外,还有毛刺、脐凹、分叶等肿瘤特征的影像,给鉴别诊断带来极大的困难。
提高对肺结核的认识,避免误诊的措施:详细询问结核病人接触史、肺结核患病史、抽烟史、职业环境;有无有害气体吸人史;细致体格检查;注意颈部、腋窝、腹股沟有无淋巴结肿大;重视痰结核杆菌、脱落细胞检查,最好选择晨痰和咯自肺深部的脓痰、黏液痰、血痰;对结核菌皮试阴险和弱阳性的患者,间隔1个月后可再进行结核菌助强试验;对血CEA、CA125检查阳性,痰、纤支镜刷检,支气管肺泡灌洗液中查见核异质细胞的肺野周边有块影,穿刺不困难的患者,应积极在CT引导下行病灶组织穿刺病检,以及时获得病理组织学的诊断;对肺癌倾向小的患者,应及时争取诊断性抗结核治疗,每间隔1～2个月动态观察肺部块影的变化。
参考文献
1 张春燕,王玲珑,屠丽萍,等.应用IRMA对肺癌病人血清及呼吸气体凝液CEA水平的观察.放射免疫学杂志,2004,17:123-124.
2 林瑜,黄基新.血清CA125检测对肺部疾病的诊断价值.中国热带医学,2006,6(10):335-336.
3 段敏超,血清糖链抗原CA125、199及癌胚抗原联合检测对肺癌的诊断价值.中原医学,2005,32(8):325-362.
资料与方法
2003年6月～2009年6月住院患者31例,男23例,女8例;年龄45～59岁9例,60～70岁18例,>70岁4例。合并糖尿病3例,原发高血压5例。病史:有活动性肺结核接触史12例,曾患肺结核3例。
临床表现:无症状,体检发现肺部阴影19例;咳嗽、咳痰9例;胸闷,气短6例;胸痛8例;咯血、痰中带血5例;发热7例;盗汗3例,消瘦5例,乏力12例;食欲下降6例。
实验室检查情况:结核菌皮试(PPD)≥20mm2 5例,10～19mm2 8例,<9mm2 18例,抗结核抗体检测阳性15例,阴性16例;血沉:40～60mm/小时23例,>60mm/小时8例;CEA增高28/31例,其中增高达正常高值:2～5倍14例,5～10倍11例,>10倍3例;CA 125增高26/31例,其中增高达正常高值,2～5倍12例,6～10倍8例,>10倍6例。
纤支镜检查情况:接受纤支镜检查28例,其中7例接受2次纤支镜检查。镜下见:黏膜充血12例,黏脓性分泌物6例,支气管狭窄5例,刷检涂片见核异质细胞20例;支气管肺泡灌洗液查见核异质细胞24例,其中轻度9例,中度12例,重度3例。
肺部CT扫描情况:①病灶分布:右肺上叶前段1例,中叶2例,下叶背段3例,基底段11例;左肺中叶2例,下叶背段2例,基底段10例;单发孤立性病灶26例,2个病灶5例。②病灶形态:圆形、类圆形6例,不规则形25例。③病灶范围2.5～7cm,直径<3cm 5例,>3cm 26例。④病灶密度:均匀24例,不均匀7例,伴小片状钙化影2例;⑤病灶边缘:清楚29例,模糊2例;有浅分叶征6例,深分叶征3例,脐凹征12例,毛刺征23例(其中长毛刺征8例,粗毛刺征6例,短毛刺征9例),与增厚胸膜黏连11例。⑥6例合并肺不张。增强扫描:均匀强化14例,不均匀强化7例,中间强化低于周边强化10例。
确诊方法:31例开胸肺组织病理活检确诊肺结核。
讨 论
误诊原因分析:①年龄:老年人生理功能下降,器官功能减退,免疫功能下降和紊乱,是结核病、肿瘤发病率显著增高的重要因素,本组以60～70岁居多。②症状:结核病、肿瘤患者早期可无症状或症状轻微,表现无异常,给诊断和鉴别诊断带来极大的困难。本组误诊患者以无症状和呼吸道全身症状轻微为特征。③结核菌素皮试、抗结核抗体检测,主要反映机体对结核病的细胞和体液免疫功能,在结核病的诊断中有着重要的价值。本组病例结核菌素强阳性率极低,可能与老年、结核病程长,慢性消耗两种因素导致的细胞免疫功能低下有关。抗结核抗体阳性率低也是本组病例的特点。提示:老年患者结核菌素皮试、抗结核抗体检测阴性,不要轻易否认结核病。④癌胚抗原CEA、CA125检测阳性和支气管肺泡灌洗液中常见癌前病变组织核异质细胞,可能是本组误诊肺癌的主要原因之一。CEA是人类胚胎抗原决定簇的酸性可溶性糖蛋白,是应用最为广泛的肿瘤标志物检测之一,在多种进展期腺癌(如肺癌、肠癌)中有较高的敏感性,也是肺癌转移的有用指标[1]。CA125检测在卵巢肿瘤中已被广泛应用,已经确定在卵巢肿瘤中的诊断价值,近来在肺癌中的诊断意义累见报道[2,3]。本组病例提示:CEA、CA125升高不能否定结核病,在肺结核患者中纤支镜刷检和肺泡灌洗液中可查见核异质细胞。⑤肺部影像学检查是诊断肺部疾病的重要手段和方法之一,对肺部疾病的诊断和鉴别诊断有着重要的意义,可以根据病灶分布、大小、形态、密度、边缘进行分析,对以结节和块影为主要表现的结核病灶,易与肿瘤病灶相混淆,本组病例中除块影外,还有毛刺、脐凹、分叶等肿瘤特征的影像,给鉴别诊断带来极大的困难。
提高对肺结核的认识,避免误诊的措施:详细询问结核病人接触史、肺结核患病史、抽烟史、职业环境;有无有害气体吸人史;细致体格检查;注意颈部、腋窝、腹股沟有无淋巴结肿大;重视痰结核杆菌、脱落细胞检查,最好选择晨痰和咯自肺深部的脓痰、黏液痰、血痰;对结核菌皮试阴险和弱阳性的患者,间隔1个月后可再进行结核菌助强试验;对血CEA、CA125检查阳性,痰、纤支镜刷检,支气管肺泡灌洗液中查见核异质细胞的肺野周边有块影,穿刺不困难的患者,应积极在CT引导下行病灶组织穿刺病检,以及时获得病理组织学的诊断;对肺癌倾向小的患者,应及时争取诊断性抗结核治疗,每间隔1～2个月动态观察肺部块影的变化。
参考文献
1 张春燕,王玲珑,屠丽萍,等.应用IRMA对肺癌病人血清及呼吸气体凝液CEA水平的观察.放射免疫学杂志,2004,17:123-124.
2 林瑜,黄基新.血清CA125检测对肺部疾病的诊断价值.中国热带医学,2006,6(10):335-336.
3 段敏超,血清糖链抗原CA125、199及癌胚抗原联合检测对肺癌的诊断价值.中原医学,2005,32(8):325-362.