论文部分内容阅读
【摘要】随着OSCE考核方法在我国护理教育和考试领域的应用，OSCE的优势逐渐展现出来。本文对目前国内OCSE在护理实践教学过程中的实施、应用研究现状进行归纳，发现其优势并加以推广，总结尚未解决的问题以推动探索，为 OSCE 在护理实践教学中的应用提供借鉴和参考。
【关键词】客观结构化临床考试；护理实践教学；标准化病人
中图分类号：R47
客观结构化临床考试（Objective Structured Clinical Examination，OSCE）这一概念在1975年由英国Dundee大学的Harden 等[1]提出，国内外医学教育和医师资格考试已经广泛采用OSCE并将其视为一种客观性很强的临床能力评价方法。1987年McKnight 等将OSCE 引入护理教育中，经过各国护理业界学者的探索与创新，OSCE成为评价护生临床执业能力的首选方式。在1996年李秀琦等首次将OSCE应用于我国护理专业毕业生的考核，目前，为数不多的护理院校的部分护理专业课程应用了OSCE。
1 OSCE概述
客观结构化临床考试又称多站式临床考试，是对医学生、实习医生、临床医师以及护士临床知识、技能和态度等综合能力的一种评价方式，是一种客观的、有序的、有组织的考核框架。OSCE应用标准化病人（Standardized Patients， SP）或医学模拟人来模拟临床情景，不同的医疗或教育机构可以根据预期的教学目标、考试大纲加入相应的考核内容并设立考试站点，受试者在规定时间内依次通过各个考站，接受站内主考教师的提问，进行问诊、检查，采集临床资料，提出诊断结果和处理方法，获得测试成绩。
2 OSCE的组织实施过程
2.1 OSCE考站的设置
OSCE由一系列有时间限制的考站组成，不同考站的设置可以完成对护生全方面临床综合能力的考核。护生OSCE的考站设计一般包括以下几大方面：①护理技能操作考站：包括对护生基础、常用护理技能及危急重症抢救技能的考核；②以SP为基础的临床护理情境考站：包括对护生护理问诊、护理查体、资料整理、提出护理问题、制定护理计划、健康宣教等方面的考核；③笔试考站：包括对护生职业情感态度、伦理法规及批判性思维等方面的考核。
2.2 建立案例库及临床护理情景的创设
OSCE实施的依托是临床情景的真实模拟，所以编写反映临床护理工作实际的标准化病历是其基础。而且病历库的建立要求涉及的知识面广泛，难易度适宜，知识点明确，延伸问题适量。依照护理专业的人才培养计划、课程设置、课程教学大纲等具体情况，选取临床内、外、妇、儿科常见病例，围绕患者的生理、心理和社会各方面因素编写整体护理病历，兼顾病历的科学性、代表性、考核目标、考核点覆盖范围、难易度、专业术语和答案等方面内容，设置临床护理问题情景，由此，编制出的病历才能与学生知识储备和学习能力相适应，以保证不同学习层次的学生能够接受并有能力完成学习和训练。
OSCE的考核实施过程在自身实践教学条件的基础上应尽可能模拟临床工作情景。考核应在标准护理单元实训室内（设有护理站、治疗室及抢救器械、不同的病房单元），SP 扮演者应身着病号服，并进行适当的病情模拟装饰（黏贴伤口敷料、置引流管、吸氧等），真实场景的模拟，利于护生进入情景展现其在实际工作中发现问题、分析问题、解决问题的真实能力。
2.3 SP的选择和培训
标准化病历及护理情境设置完成后，选择合适的人选将“病人的状况”充分的表演出来则至关重要。因此选择并培训合适的 SP 至关重要。标准化病人（Standardized Patients， SP） 是指从事非医学专业的健康人或病人，经过系统化培训，能够准确表现病人的临床特征[2] 。SP的来源主要有三种：教师型 SP 、学生型 SP 及职业型 SP，目前在护理专业OSCE 中普遍应用前两者。依据标准化病历要求进行培训，由考核教师对 SP 表演的一致性、真实性及稳定性进行监督指导，并对SP的表现进行评分，以保证OSCE的稳定性和有效性。周芸[3]的调查显示，59.6%的教师和 65.7%的学生认为教师型 SP能够比较真实的模拟临床病人的表现；70.2%的教师和 72.8%的学生认为学生型 SP的模拟表现能够用于测评学生的临床能力。
2.4考核教师的选择及考核评价标准的统一
考核教师应选取有丰富临床护理经验专家或者教学经验丰富、多次执考各级考试的教师，考核前要经过集中培训，讨论考核思路和标准，统一要求，将考核教师主观因素对考核成绩的影响控制到最低。
各考站考核内容涵盖了技能操作、护理问诊、护理查体、健康教育等多个方面，涉及多名考核教师，为了确保考核的公平，对各项考核内容应制定统一一致并可以具体量化的评价标准。一般技能操作部分均参照业内统一的技能评分标准；涉及沟通部分如护理问诊和健康宣教亦在护理专家的指导下设计细化的评分标准；对于分析资料找出护理问题、制定护理计划及笔试部分，均制定标准答案和评分标准。
2.5 组织实施
考核前，向护生介绍考核的流程、内容、方法、时间与注意事项。考核前护生抽签选取考核病历，由工作人员引导组织护生依照程序安排依次经过各个站点接受考试。在考试过程中，考核教师严格对照评分标准对护生的表现进行客观评分。
3优势
3.1 OSCE 能综合全面的反映护生的临床护理工作能力
OSCE设置多个考站，考核內容覆盖面广泛，而且由标准化病人代替了不能进行反馈交流的教学模拟人，在整个过程中既考核了护生的技能操作、获取临床资料综合分析解决问题的能力，又考核了护生的人际沟通及人文关怀能力。通过这种综合的考核和训练，护生获得综合应用各种技能的能力，将能更好的适应临床复杂的工作实际。 3.2 OSCE 的考核过程更为公平、客观和安全
OSCE考核的每一考站的考核内容都有具体的评分标准，由同一主考教师进行评分，SP和标准化病例的使用保证了不同的护生面对同样的问题情景，由此保证了评价或考核结果的公平和客观。有研究结果也显示，绝大多数考生认为 OSCE 相对公平、客观，能反映临床实际操作水平[4]。
SP代替了临床的真实病人，避免了在真实病人身上操作存在的潜在风险，而且SP可以反复重现临床情景，因此OSCE 的考核过程更为安全。
3.3 OSCE 对护理教学起到教学反馈作用利于提高教学质量
OSCE 考核结束后对各环节成績进行汇总分析，可以发现护生能力欠缺部分。一方面，考核结果对教师进行针对性的教学改进起到很好的导向作用，能更好的促进教学质量的提高。另一方面，通过OSCE 考核，护生的学习活动由课本转向临床实际，更加注重自身临床实践能力的锻炼，毕业后能够更好适应临床工作。
4 OSCE在护理实践教学中应用存在的问题
4.1 OSCE 程序复杂，开展难度大，不利于广泛推广使用
OSCE需设置多个站点以保证考核的综合性和完整性。有研究结果显示，考站设置的数量最少 4 个，最多 13 个，护生参与考核用时最少 32min，最多205min[5]。因此，OSCE操作程序比较复杂，为具体实施带来诸多问题。一方面，考核站点过多导致考核时间过长，组织考核的工作人员和教师要花费更多的时间和精力准备，对于护生由于考核程序复杂、时间过长，压力较大，不利于正常水平的发挥，势必影响考核结果的准确性。另一方面，OSCE对考核设计者和组织者的要求较高，对所需的实践教学条件要求也比较高，对于普通的护理院校可能因为人员和实训条件的限制而不能开展。
4.2 OSCE 中SP人员的选择、培训尚需进一步研究
SP经过培训，根据标准化病历的描述来对病人的临床表现进行模拟。一些外观表现可以通过化妆技术近乎真实的呈现，诸如伤口、引流管、发绀等，但部分症状和体征则难以模拟，尤其对病人的心理状况、躯体反应等方面的模拟真实性尚有欠缺。这必将影响护生真实评估、判断和操作能力的发挥。
护理院校SP的来源主要为学生和教师。教师SP因为对专业熟悉，易于培训，模拟效果好；学生SP培训费用低，在培训过程中还可以带动其学习兴趣和积极性。但学生SP由于与被考核护生熟悉或出于同情，在考核过程中可能进行暗示；教师SP由于本身专业的影响，在考核过程中易于使用医学术语和诱导性语言，两种情况都会影响考核的公平客观性。
5小结
到目前为止，OSCE在我国护理实践教学中的应用主要是对护理本科毕业生进行总结性评价。如何科学设置考站，简化考核过程，兼顾可靠性与有效性，降低考核的复杂性，将OSCE引入高职护理实践教学，有待进一步的探索。
参 考 文 献
[1] Harden RM，Stevenson M，Downie WW，et al.Assessment of clinical competence using objective structured examination.British Medical Journal，1975，1（5955）：447-451.
[2] 景汇泉，孙宝志.使用标准化病人评价医学生临床能力有效性和可靠性的研究.医学教育，2004，8（4）：58～62.
[3] 周芸，王斌全，徐计秀.护理本科生客观结构化临床考核的应用策略.中国高等医学教育，2009（10）：108-109.
[4] 鲁剑萍，张洁，孙慧君.OSCE在护理本科生临床考核中的实施与评价.护理研究，2012，26（17）：1618-1620.
[5] 李玉红.客观结构化临床考试在我国护理教育中的研究现状分析.护士进修杂志，2009，24（13）：1209-1210.
【关键词】客观结构化临床考试；护理实践教学；标准化病人
中图分类号：R47
客观结构化临床考试（Objective Structured Clinical Examination，OSCE）这一概念在1975年由英国Dundee大学的Harden 等[1]提出，国内外医学教育和医师资格考试已经广泛采用OSCE并将其视为一种客观性很强的临床能力评价方法。1987年McKnight 等将OSCE 引入护理教育中，经过各国护理业界学者的探索与创新，OSCE成为评价护生临床执业能力的首选方式。在1996年李秀琦等首次将OSCE应用于我国护理专业毕业生的考核，目前，为数不多的护理院校的部分护理专业课程应用了OSCE。
1 OSCE概述
客观结构化临床考试又称多站式临床考试，是对医学生、实习医生、临床医师以及护士临床知识、技能和态度等综合能力的一种评价方式，是一种客观的、有序的、有组织的考核框架。OSCE应用标准化病人（Standardized Patients， SP）或医学模拟人来模拟临床情景，不同的医疗或教育机构可以根据预期的教学目标、考试大纲加入相应的考核内容并设立考试站点，受试者在规定时间内依次通过各个考站，接受站内主考教师的提问，进行问诊、检查，采集临床资料，提出诊断结果和处理方法，获得测试成绩。
2 OSCE的组织实施过程
2.1 OSCE考站的设置
OSCE由一系列有时间限制的考站组成，不同考站的设置可以完成对护生全方面临床综合能力的考核。护生OSCE的考站设计一般包括以下几大方面：①护理技能操作考站：包括对护生基础、常用护理技能及危急重症抢救技能的考核；②以SP为基础的临床护理情境考站：包括对护生护理问诊、护理查体、资料整理、提出护理问题、制定护理计划、健康宣教等方面的考核；③笔试考站：包括对护生职业情感态度、伦理法规及批判性思维等方面的考核。
2.2 建立案例库及临床护理情景的创设
OSCE实施的依托是临床情景的真实模拟，所以编写反映临床护理工作实际的标准化病历是其基础。而且病历库的建立要求涉及的知识面广泛，难易度适宜，知识点明确，延伸问题适量。依照护理专业的人才培养计划、课程设置、课程教学大纲等具体情况，选取临床内、外、妇、儿科常见病例，围绕患者的生理、心理和社会各方面因素编写整体护理病历，兼顾病历的科学性、代表性、考核目标、考核点覆盖范围、难易度、专业术语和答案等方面内容，设置临床护理问题情景，由此，编制出的病历才能与学生知识储备和学习能力相适应，以保证不同学习层次的学生能够接受并有能力完成学习和训练。
OSCE的考核实施过程在自身实践教学条件的基础上应尽可能模拟临床工作情景。考核应在标准护理单元实训室内（设有护理站、治疗室及抢救器械、不同的病房单元），SP 扮演者应身着病号服，并进行适当的病情模拟装饰（黏贴伤口敷料、置引流管、吸氧等），真实场景的模拟，利于护生进入情景展现其在实际工作中发现问题、分析问题、解决问题的真实能力。
2.3 SP的选择和培训
标准化病历及护理情境设置完成后，选择合适的人选将“病人的状况”充分的表演出来则至关重要。因此选择并培训合适的 SP 至关重要。标准化病人（Standardized Patients， SP） 是指从事非医学专业的健康人或病人，经过系统化培训，能够准确表现病人的临床特征[2] 。SP的来源主要有三种：教师型 SP 、学生型 SP 及职业型 SP，目前在护理专业OSCE 中普遍应用前两者。依据标准化病历要求进行培训，由考核教师对 SP 表演的一致性、真实性及稳定性进行监督指导，并对SP的表现进行评分，以保证OSCE的稳定性和有效性。周芸[3]的调查显示，59.6%的教师和 65.7%的学生认为教师型 SP能够比较真实的模拟临床病人的表现；70.2%的教师和 72.8%的学生认为学生型 SP的模拟表现能够用于测评学生的临床能力。
2.4考核教师的选择及考核评价标准的统一
考核教师应选取有丰富临床护理经验专家或者教学经验丰富、多次执考各级考试的教师，考核前要经过集中培训，讨论考核思路和标准，统一要求，将考核教师主观因素对考核成绩的影响控制到最低。
各考站考核内容涵盖了技能操作、护理问诊、护理查体、健康教育等多个方面，涉及多名考核教师，为了确保考核的公平，对各项考核内容应制定统一一致并可以具体量化的评价标准。一般技能操作部分均参照业内统一的技能评分标准；涉及沟通部分如护理问诊和健康宣教亦在护理专家的指导下设计细化的评分标准；对于分析资料找出护理问题、制定护理计划及笔试部分，均制定标准答案和评分标准。
2.5 组织实施
考核前，向护生介绍考核的流程、内容、方法、时间与注意事项。考核前护生抽签选取考核病历，由工作人员引导组织护生依照程序安排依次经过各个站点接受考试。在考试过程中，考核教师严格对照评分标准对护生的表现进行客观评分。
3优势
3.1 OSCE 能综合全面的反映护生的临床护理工作能力
OSCE设置多个考站，考核內容覆盖面广泛，而且由标准化病人代替了不能进行反馈交流的教学模拟人，在整个过程中既考核了护生的技能操作、获取临床资料综合分析解决问题的能力，又考核了护生的人际沟通及人文关怀能力。通过这种综合的考核和训练，护生获得综合应用各种技能的能力，将能更好的适应临床复杂的工作实际。 3.2 OSCE 的考核过程更为公平、客观和安全
OSCE考核的每一考站的考核内容都有具体的评分标准，由同一主考教师进行评分，SP和标准化病例的使用保证了不同的护生面对同样的问题情景，由此保证了评价或考核结果的公平和客观。有研究结果也显示，绝大多数考生认为 OSCE 相对公平、客观，能反映临床实际操作水平[4]。
SP代替了临床的真实病人，避免了在真实病人身上操作存在的潜在风险，而且SP可以反复重现临床情景，因此OSCE 的考核过程更为安全。
3.3 OSCE 对护理教学起到教学反馈作用利于提高教学质量
OSCE 考核结束后对各环节成績进行汇总分析，可以发现护生能力欠缺部分。一方面，考核结果对教师进行针对性的教学改进起到很好的导向作用，能更好的促进教学质量的提高。另一方面，通过OSCE 考核，护生的学习活动由课本转向临床实际，更加注重自身临床实践能力的锻炼，毕业后能够更好适应临床工作。
4 OSCE在护理实践教学中应用存在的问题
4.1 OSCE 程序复杂，开展难度大，不利于广泛推广使用
OSCE需设置多个站点以保证考核的综合性和完整性。有研究结果显示，考站设置的数量最少 4 个，最多 13 个，护生参与考核用时最少 32min，最多205min[5]。因此，OSCE操作程序比较复杂，为具体实施带来诸多问题。一方面，考核站点过多导致考核时间过长，组织考核的工作人员和教师要花费更多的时间和精力准备，对于护生由于考核程序复杂、时间过长，压力较大，不利于正常水平的发挥，势必影响考核结果的准确性。另一方面，OSCE对考核设计者和组织者的要求较高，对所需的实践教学条件要求也比较高，对于普通的护理院校可能因为人员和实训条件的限制而不能开展。
4.2 OSCE 中SP人员的选择、培训尚需进一步研究
SP经过培训，根据标准化病历的描述来对病人的临床表现进行模拟。一些外观表现可以通过化妆技术近乎真实的呈现，诸如伤口、引流管、发绀等，但部分症状和体征则难以模拟，尤其对病人的心理状况、躯体反应等方面的模拟真实性尚有欠缺。这必将影响护生真实评估、判断和操作能力的发挥。
护理院校SP的来源主要为学生和教师。教师SP因为对专业熟悉，易于培训，模拟效果好；学生SP培训费用低，在培训过程中还可以带动其学习兴趣和积极性。但学生SP由于与被考核护生熟悉或出于同情，在考核过程中可能进行暗示；教师SP由于本身专业的影响，在考核过程中易于使用医学术语和诱导性语言，两种情况都会影响考核的公平客观性。
5小结
到目前为止，OSCE在我国护理实践教学中的应用主要是对护理本科毕业生进行总结性评价。如何科学设置考站，简化考核过程，兼顾可靠性与有效性，降低考核的复杂性，将OSCE引入高职护理实践教学，有待进一步的探索。
参 考 文 献
[1] Harden RM，Stevenson M，Downie WW，et al.Assessment of clinical competence using objective structured examination.British Medical Journal，1975，1（5955）：447-451.
[2] 景汇泉，孙宝志.使用标准化病人评价医学生临床能力有效性和可靠性的研究.医学教育，2004，8（4）：58～62.
[3] 周芸，王斌全，徐计秀.护理本科生客观结构化临床考核的应用策略.中国高等医学教育，2009（10）：108-109.
[4] 鲁剑萍，张洁，孙慧君.OSCE在护理本科生临床考核中的实施与评价.护理研究，2012，26（17）：1618-1620.
[5] 李玉红.客观结构化临床考试在我国护理教育中的研究现状分析.护士进修杂志，2009，24（13）：1209-1210.