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【关键词】 微创脑室穿刺；全脑室血肿;置管引流
文章编号：1003-1383(2007)06-0717-01中图分类号：R 651.1+9文献标识码：B
全脑室血肿临床表现重，预后差，病死率高。如何对该病进行有效的治疗，一直是临床大夫探讨的热点。我院于2005年2月至2007年6月进行了微创侧脑室穿刺，同时行腰大池置管外引流治疗全脑室血肿68例，取得比较满意的效果，现报道如下。
临床资料
1.一般资料 本组68例，均经CT或MRI证实。男40例，女28例，年龄41～84岁23例，占33.8%，52～62岁45例，占66.2%。有高血压病史60例。全部病例出现意识障碍，GCS评分4～6分14例，7～10分46例，10～12分8例，其中脑疝6例。CT检查提示原发性脑室出血20例，继发性48例，其中丘脑出血破入42例，脑叶出血破入6例。出血量按多田公式计算，30～50 ml30例，51～80 ml 26例，80～120 ml 12例。
2.治疗方法 ①入院后即应用20%甘露醇125 ml紧急脱水。②穿刺点定位全部选择双侧脑室前角穿刺，在发际后2 cm，与正中旁1.5 cm交点，向耳道方向进行穿刺，在局麻下用YL型一次性颅内粉碎针在电钻驱动下过颅骨后退出钻心插入导心，缓慢插入约6.5 cm深，退出导心即见血性脑脊液涌出，先放20 ml减压。同法穿刺对侧。③如丘脑或脑叶血肿＞20 ml，亦行血肿微创穿刺。④抽吸血肿，用肝素液等量置换至脑脊液清后注入尿激酶2～4万U夹管。⑤同时行腰穿置腰大池引流管，开放持续引流，6小时开放脑室引流管，2小时后冲洗脑室注尿激酶后夹管。⑥24小时复查头颅CT，了解残留血肿及针管位置。视CT血肿量，一般每天行脑室冲洗注尿激酶2～3次夹管，腰大池持续开放引流，本组均在7～10天拔头部引流管，10～12天拔腰大池引流管。⑦对GCS评分8分以下、舌根后坠或入院前有呕吐误吸者，全部行经鼻气管插管以便呼吸道管理。⑧术后按脑出血常规处理，如调控血压、脱水、抗感染等治疗。
3.疗效评价标准 日常生活能力（ADL）评定ADL1 完全恢复日常生活；ADL2部分恢复日常生活；ADL3 家庭生活需人帮助；ADL4卧床不起但意识清楚；ADL5植物生存；ADL6死亡。
4、结果 治疗后14天时GCS提高1～3分38例，3～6分13例，植物生存1例，死亡16例（术前脑疝、呼吸衰竭6例，并发肺部感染8例，消化道出血、肾功能衰竭各1例）。3个月时随诊48例，其中ADL1或ADL2 21例，ALD3者17例，ALD4者6例，ALD5者4例。失访3例。
讨论
全脑室血肿无论是脑出血或外伤所致，其病情凶险，死亡率及致残率较高，死亡率30%以上［1］。原发性血肿比继发性预后好。致死原因主要有：血肿压迫丘脑下部和脑干致患者昏迷、高热、生命功能障碍；脑脊液循环梗阻，致颅内压急剧升高脑疝形成；血性脑脊液进入蛛网膜下腔，血细胞分解有害物质，使脑血管发生痉挛，致脑组织缺血缺氧，脑肿胀脑疝形成危及生命。我们认为微创双侧脑室穿刺外引流及腰大池置管引流治疗有以下优点：①可迅速平稳地降低颅内压；②有效地清除各脑室内血肿［2］；③腰大池低位引流，产生级差上通下达，带动尿激酶易流入第三、第四脑室内，使血肿迅速液化，达到早期清除血肿；④腰大池每天引流量可达300 ml左右，蛛网膜下腔积血及时引流干净，可防止脑血管痉挛所致继发性脑损害；⑤侧脑室已开放引流，避免脑疝的发生；⑥腰大池持续引流以免受隔天腰穿的痛苦及腰穿置换量的不足，或单纯脑室外引流残留三脑室、导水管、四脑室血肿消除慢，脑脊液通路流通时间长的不足。传统的钻颅或小骨窗开颅血肿清除［2］需全麻，技术要求高，要有良好的照明及电凝系统，创伤大，手术时间长，血肿清除局限，病死率高达30%，本组死亡16例（占23.5%）与单纯脑室外引流迅速降低颅内压有关。而微创脑室穿刺及腰大池置管低位持续性引流术，具有创伤小，局麻下完成，手术时间短，设备简单，操作简便，血肿消散吸收（特别三、四脑室）快等优点。本组术后脑室系统CT显示血肿完全消失快，同合并腰大池穿刺开放引流尽早恢复正常脑脊液通路有关。由于创伤小，脑组织不受切割、电灼、牵拉等副损伤，后期生活活动能力优于传统小骨窗开颅术［3］。在微创穿刺及腰大池引流同时，还要调控好血压，适当脱水，抗感染及呼吸道管理等支持疗法，将获得更好效果。
参考文献
［1］董旭春，司海英.原发性脑室出血钻孔引流27例临床分析［J］.中华现代外科杂志，2005，2(12)：812.
［2］胡长林，吕涌涛，李志超.颅内血肿微创穿刺清除技术规范化治疗指南［M］.北京：军事医学科学出版社，2006，132.
［3］黎文欢，梁天龙，龙健中，等.高血压脑出血微创穿刺术与小骨窗开颅术随机研究［J］.广西医科大学学报，2006，23(5)：831.
(收稿日期：2007-10-15 修回日期：2007-11-19)
(编辑：梁明佩)
文章编号：1003-1383(2007)06-0717-01中图分类号：R 651.1+9文献标识码：B
全脑室血肿临床表现重，预后差，病死率高。如何对该病进行有效的治疗，一直是临床大夫探讨的热点。我院于2005年2月至2007年6月进行了微创侧脑室穿刺，同时行腰大池置管外引流治疗全脑室血肿68例，取得比较满意的效果，现报道如下。
临床资料
1.一般资料 本组68例，均经CT或MRI证实。男40例，女28例，年龄41～84岁23例，占33.8%，52～62岁45例，占66.2%。有高血压病史60例。全部病例出现意识障碍，GCS评分4～6分14例，7～10分46例，10～12分8例，其中脑疝6例。CT检查提示原发性脑室出血20例，继发性48例，其中丘脑出血破入42例，脑叶出血破入6例。出血量按多田公式计算，30～50 ml30例，51～80 ml 26例，80～120 ml 12例。
2.治疗方法 ①入院后即应用20%甘露醇125 ml紧急脱水。②穿刺点定位全部选择双侧脑室前角穿刺，在发际后2 cm，与正中旁1.5 cm交点，向耳道方向进行穿刺，在局麻下用YL型一次性颅内粉碎针在电钻驱动下过颅骨后退出钻心插入导心，缓慢插入约6.5 cm深，退出导心即见血性脑脊液涌出，先放20 ml减压。同法穿刺对侧。③如丘脑或脑叶血肿＞20 ml，亦行血肿微创穿刺。④抽吸血肿，用肝素液等量置换至脑脊液清后注入尿激酶2～4万U夹管。⑤同时行腰穿置腰大池引流管，开放持续引流，6小时开放脑室引流管，2小时后冲洗脑室注尿激酶后夹管。⑥24小时复查头颅CT，了解残留血肿及针管位置。视CT血肿量，一般每天行脑室冲洗注尿激酶2～3次夹管，腰大池持续开放引流，本组均在7～10天拔头部引流管，10～12天拔腰大池引流管。⑦对GCS评分8分以下、舌根后坠或入院前有呕吐误吸者，全部行经鼻气管插管以便呼吸道管理。⑧术后按脑出血常规处理，如调控血压、脱水、抗感染等治疗。
3.疗效评价标准 日常生活能力（ADL）评定ADL1 完全恢复日常生活；ADL2部分恢复日常生活；ADL3 家庭生活需人帮助；ADL4卧床不起但意识清楚；ADL5植物生存；ADL6死亡。
4、结果 治疗后14天时GCS提高1～3分38例，3～6分13例，植物生存1例，死亡16例（术前脑疝、呼吸衰竭6例，并发肺部感染8例，消化道出血、肾功能衰竭各1例）。3个月时随诊48例，其中ADL1或ADL2 21例，ALD3者17例，ALD4者6例，ALD5者4例。失访3例。
讨论
全脑室血肿无论是脑出血或外伤所致，其病情凶险，死亡率及致残率较高，死亡率30%以上［1］。原发性血肿比继发性预后好。致死原因主要有：血肿压迫丘脑下部和脑干致患者昏迷、高热、生命功能障碍；脑脊液循环梗阻，致颅内压急剧升高脑疝形成；血性脑脊液进入蛛网膜下腔，血细胞分解有害物质，使脑血管发生痉挛，致脑组织缺血缺氧，脑肿胀脑疝形成危及生命。我们认为微创双侧脑室穿刺外引流及腰大池置管引流治疗有以下优点：①可迅速平稳地降低颅内压；②有效地清除各脑室内血肿［2］；③腰大池低位引流，产生级差上通下达，带动尿激酶易流入第三、第四脑室内，使血肿迅速液化，达到早期清除血肿；④腰大池每天引流量可达300 ml左右，蛛网膜下腔积血及时引流干净，可防止脑血管痉挛所致继发性脑损害；⑤侧脑室已开放引流，避免脑疝的发生；⑥腰大池持续引流以免受隔天腰穿的痛苦及腰穿置换量的不足，或单纯脑室外引流残留三脑室、导水管、四脑室血肿消除慢，脑脊液通路流通时间长的不足。传统的钻颅或小骨窗开颅血肿清除［2］需全麻，技术要求高，要有良好的照明及电凝系统，创伤大，手术时间长，血肿清除局限，病死率高达30%，本组死亡16例（占23.5%）与单纯脑室外引流迅速降低颅内压有关。而微创脑室穿刺及腰大池置管低位持续性引流术，具有创伤小，局麻下完成，手术时间短，设备简单，操作简便，血肿消散吸收（特别三、四脑室）快等优点。本组术后脑室系统CT显示血肿完全消失快，同合并腰大池穿刺开放引流尽早恢复正常脑脊液通路有关。由于创伤小，脑组织不受切割、电灼、牵拉等副损伤，后期生活活动能力优于传统小骨窗开颅术［3］。在微创穿刺及腰大池引流同时，还要调控好血压，适当脱水，抗感染及呼吸道管理等支持疗法，将获得更好效果。
参考文献
［1］董旭春，司海英.原发性脑室出血钻孔引流27例临床分析［J］.中华现代外科杂志，2005，2(12)：812.
［2］胡长林，吕涌涛，李志超.颅内血肿微创穿刺清除技术规范化治疗指南［M］.北京：军事医学科学出版社，2006，132.
［3］黎文欢，梁天龙，龙健中，等.高血压脑出血微创穿刺术与小骨窗开颅术随机研究［J］.广西医科大学学报，2006，23(5)：831.
(收稿日期：2007-10-15 修回日期：2007-11-19)
(编辑：梁明佩)