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摘要：实现公共服务均等化，是政府的义务和责任。基本公共卫生服务直接关系到民生，由于城乡二元结构、公共财政供给和财政转移支付制度的不完善以及区域间、城乡间经济发展不均衡等原因，闽西革命老的基本公共卫生服务存在较为严重的非均等化现象。应消除城乡体制分割，完善政府主导下的公共服务体制，健全财政转移支付制度，提高地区经济发展水平，并大力推进医疗卫生体制改革，以缓解区域间、城乡间基本公共服务的不均等，加快革命老区基本公共卫生服务均等化进程。
关键词：基本公共服务均等化；闽西革命老区；公共卫生服务；医疗卫生服务；公共财政保障机制；财政转移支付制度；医疗卫生体制改革
中图分类号：F062.6；F127 文献标志码：A 文章编号：16748131（2013）06004508一、引言
二十世纪初，英国经济学家庇古开创了福利经济学的完整体系。为实现福利最大化的目标，庇古考虑到两个问题：一是个人实际收入的增加会使其满足程度增大，二是转移富人的货币收入给穷人会使社会总体满足程度增大。据此，他提出了两个基本命题：国民收入总量越大，社会经济福利就越大；国民收入分配越是均等化，社会经济福利也就越大。庇古的国民收入均等化思想对基本公共服务均等化具有启示性意义，政府理应通过基本公共服务均等化来实现全社会福利最大化。基本公共服务均等化包含两个方面：一是居民享受基本公共服务的机会均等，如公民都有平等享受义务教育的权利；二是居民享受基本公共服务的结果均等，如每一个公民无论住在什么地方，城市或是乡村，享受的义务教育和医疗救助等公共服务，在数量和质量上都应大体相等。
基本公共服务非均等化现象在世界许多国家都不同程度地存在，由于各国国情不同，对均等化的定义也存在一定差异。加拿大政府在1957年建立了财政均等化项目，并且于1982年将财政均等化纳入宪法；美国和加拿大在教育、失业、医疗、养老和住房等方面已经实现均等化；而德国的均等化包括国家层面上的均等化和区域层面上的均等化，对于国家意义上的均等化，人们把其称为全国一致的生活标准；英国于2006年颁布了均等化法案（Equality Act），并且英国卫生部从20世纪90年代开始进行均等化的影响评价， 主要是测定健康均等化策略的进展情况。从以上各国均等化政策措施来看，内容基本上包括医疗卫生服务、义务教育、社会保障等关系居民基本生活保障的各方面。西方发达国家政府虽然积极推行公共服务均等化政策与措施，但缺乏对公共服务均等化系统而直接的研究。
实现公共服务均等化不仅是公共财政，也是中国政府追求的目标之一。在我国有关政府文件对基本公共服务均等化的主要规定有：2005年10月11日的《中共中央关于制定国民经济和社会发展第十一个五年规划的建议》和2006年10月11日的《中共中央关于构建社会主义和谐社会若干重大问题的决定》，提出“完善公共财政制度，逐步实现基本公共服务均等化”，明确指出必须全社会努力实现基本公共服务均等化，并把教肓、卫生、文化等8个方面列入公共服务范畴。2007年10月15日， 胡锦涛在党的“十七大”报告中强调：“缩小区域发展差距，必须注重实现基本公共服务均等化。”其中，基本公共卫生服务直接关系到民生。2008年吴仪在全国卫生工作会议上提出：“必须把发展农村卫生和社区卫生作为长期的战略重点，努力实现基本医疗服务均等化”。国务院深化医药卫生体制改革领导小组办公室明确了基本公共卫生服务均等化的概念：“是指全体城乡居民，无论其性别、年龄、种族、居住地、职业、收入，都能平等地获得基本公共卫生服务”。 2013年4月4日，在“全国爱国卫生运动委员会全体会议”上，李克强总理指出，要按照深化医药卫生体制改革的要求，健全城乡基层医疗卫生服务体系，完善基层医疗卫生机构的服务功能，促进基本公共卫生服务逐步均等化。
国内学者近年来对基本公共卫生服务均等化研究较多，但定义尚未统一。常修泽（2007）认为，基本医疗卫生服务均等化的内涵：一是全体公民享有基本医疗卫生服务机会应该均等，二是全体公民享有基本医疗卫生服务结果应该大体相等。沈楠（2008）认为基本公共卫生服务均等化是指政府要为社会公众提供基本的、在不同阶段具有不同标准的、最终大致均等的公共卫生和医疗服务。刘琼莲（2009）认为基本公共卫生服务均等化是一项反映与体现公共性的制度安排，是基于公平正义原则和现阶段经济发展水平而提出的，可以确保全体社会成员享受经济发展的成果，实现全体社会成员在基本医疗卫生服务领域的大致均等。但总体来看，还缺乏基于实地调研材料的实证研究和案例分析，尤其是专门针对落后地区的研究更为不足。
革命老区从国家的、党的历史看有着特殊的地位，但由于历史、地理等各种原因很多革命老区目前还处于比较落后的状态，革命老区的发展是我国当前社会经济发展中的一个重要问题。实现基本公共服务均等化是老区人民实现宪法所赋予的基本诉求，因此，提高政府的公共服务能力，提供基本而有保障的公共产品和公共服务，实现基本公共服务均等化已成为目前促进革命老区发展的重大课题。因此，本文以闽西革命老区龙岩市为例，全面分析其基本公共卫生服务的现状及其非均等化的原因与问题，进而提出对策建议，以丰富有关研究，并为革命地区推进公共服务均等化提供参考和借鉴。
二、闽西革命老区基本公共卫生服务现状
中国革命老区分布全国27个省、自治区、直辖市的1 300多个县（市、区）。在战争年代，老区人民养育了中国共产党及其领导的人民军队，提供了长期坚持斗争的所需要的人力、物力和财力，为壮大革命力量和取得最后胜利付出了巨大牺牲。 闽西革命老区是原中央苏区的重要组成部分，是全国十一个著名革命老区之一。龙岩市所辖的新罗区、漳平市、长汀县、永定县、上杭县、武平县和连城县七个县（市、区）均为原中央苏区，因位于福建省西部而通称闽西。
近年来，福建省政府及老区政府实施了一系列“老区优先，适当倾斜”的扶持政策，在投资、硬件建设、医务人员技能培训和新农合建设等方面做了不少实事，龙岩市基本公共卫生服务取得了较大的改善和发展，主要表现在以下几个方面： 1.加大投资，强化硬件建设
龙岩市于2002年底启动实施“百院建设、千人培训”工程。“百院建设”即重点加强100多所农村卫生院建设，投入专项经费改善乡镇卫生院医疗设备；“千人培训”即为乡镇卫生院培养医护人员等1 000名，并连续多年把它列入为民办实事项目。截至2007年末，龙岩市共有各类卫生机构（不含门诊部及诊所）186个，其中医院31个、卫生院126个、预防保健机构8个；全市卫生机构共有床位8 164张，其中医院和卫生院7 717张；农村有医疗点的村数占总村数的93.77%；市级财政投入200万元，为17个卫生院配置医疗设备284台（件），至2007年底，该项目累计投入1 365.48万元，为74所卫生院添置医疗设备931台（件）；各帮扶单位共向接受帮扶的乡镇卫生院赠送医疗设备539台（套）、经费10.6万元；县以上医院对口支援卫生院工作已经覆盖全市125所乡镇卫生院；市财政拨出100万元，市卫生局筹集9.2万元，争取中国初保基金会捐赠56万元，为全市14所乡镇中心卫生院配备救护车等，卫生院的诊疗条件得到改善。
2.强化培训与教育，注重医护人员的数量与质量，提升医护人员待遇
一是培训当地人员。2007年年末，龙岩市共有卫生技术人员8 087人，其中医生3 463人、注册护士2 996人、乡村医生和卫生员3 263人；选送144人次到省、市级医院进修，组织了298名卫生技术人员参加市级培训，培训医疗技术骨干4 978人次，专业技术人员的业务素质得到提升。同时，大力开展乡村医生规范化培训，投入100万元，培训乡村医生3 082人次，参训率达到100%。
二是选派医务人员支持。2007年，福建省委、省政府实施了“选派千名医师帮扶卫生院”为民办实事项目，龙岩市委、市政府开展了“百名医生帮扶乡镇卫生院”活动。据统计，省政府和厦门市选派了106名医师进驻龙岩90所卫生院，龙岩市县级以上医院选派100名医师帮扶乡镇卫生院，市财政按照每名医师5 000元的标准给予补助。据统计，下派医生累计完成门诊40 234人次，开展各种手术305台，组织开展义诊111次，举办学术讲座106场，开展适宜新技术44项。
三是改善、提高乡村医生待遇。龙岩市还在2005年出台《龙岩市实施乡村医生享受政府津贴的意见》，对村级卫生员实行政府津贴补助。2007年共有2 194名乡村医生享受政府津贴，累计发放政府津贴228.474万元。这些实际有效的措施提升了医护人员的质量，稳定了医疗队伍，尤其是乡村医疗队伍。
3.促进新型农村合作医疗发展，推进公共卫生服务均等化
2007年，龙岩市新农合实现全覆盖，人均筹资水平由上年的50元提高到60元，各县（市、区）调整补偿起付线、封顶线及补偿比例，提高农民受益率。截止2007年底，全市参合农民199.56万人，参合率85%（2008年达95%），乡镇、行政村覆盖率达100%；全市总补偿10.2万人次，补偿金额8 201.48万元，人均补偿803元，补偿总额占到参合农民住院总费用的30%。2009—2012年，卫生项目总投入21.06亿元；中央、省、市财政安排人均基本公共卫生服务经费从15元提高到25元；115所乡镇卫生院、1 349个村卫生室完成标准化建设；人均财政补助由2008年的80元上升到2012年的240元，住院补偿比例提高，重大疾病补偿达20万元（见表1）；城乡居民医疗保险门诊和住院报销的总体比例分别提高到50%和75%以上，进一步提高城乡居民基本医疗保险的保障水平。
三、闽西革命老区基本公共卫生服务的非均等化
由于体制、政策、运行机制及经济发展水平的制约，基本公共卫生服务供给不足，闽西老区仍存在较为严重的非均等化现象，概括起来主要表现在以下几个方面：
1.城乡之间基本公共卫生服务的非均等化，公共卫生服务发展失衡，矛盾突出
基本公共卫生服务在许多方面表现出巨大的城乡差异，如医疗资源、卫生筹资、健康消费、医疗保障等的不均等，这不仅影响到国民健康，也带来一系列社会问题。
（1）城乡间卫生资源配置的非均等化。现行的医疗卫生资源配置方式使城乡基本公共卫生服务非均等化现象日益加剧，城乡区别的医疗卫生服务制度更加剧了这种非均等化现象。大量医疗卫生资源主要集中在城市，尤其是中心城市。2011年末闽西老区共有各类医疗卫生机构591个，其中医院34个、卫生院115个；卫生专业技术人员13 383人，其中医生4 471人；卫生机构床位12 261张，其中医院和卫生院11 604张。龙岩市政府所在地——中心城市新罗区病床数、卫生技术人员数、医师（士）数和护师（士）数则分别占全地区总额的36.41%、42.11%、42.52%和46.33%，人均拥有量均超过全省平均水平甚至全国平均水平。各县、市的卫生服务资源也同样集中在县、市政府所在地。而农村则实行“新农合”制度，2011年乡村医生和卫生人员仅占全地区总数的13.44%。
（2）城乡居民医疗保健支出差距较大。城乡居民医疗支出差距主要表现在城乡居民人均医疗保健支出，2011年城镇居民人均医疗保健支出为561元，农村居民为350元，相差211元，城镇居民是农村居民的1.6倍；其中连城县相差最多，城镇居民支出972元，比农村居民支出高出649元，是农村居民的3倍；其余各县、市（永定县例外）城镇居民均高于农村居民。
（3）最终消费支出中城镇居民公共医疗消费支出和医疗保健类支出高于农村居民。2011年公共医疗和医疗保健类支出中城镇居民分别为65 605万元和67 941万元，农村居民分别为41 482万元和51 659万元；城镇居民人均公共医疗消费支出540元，是农村居民309元的1.75倍；两项人均支出加起来，城镇居民的1 099元比农村居民的693元多406元，城镇居民是农村居民的1.59倍。 2.区域内基本公共卫生服务的标准、范围不一，农村基本公共卫生服务严重滞后
由于基本公共卫生服务的标准不一，导致区域内各县（市、区）之间存在差距。2011年统计数据显示，新罗区千人床位、千人医师、千人卫生技术人员、千人护士等各项指标都明显高于其他各县市水平和全地区平均水平（见表2）。
各县（市、区）每千人拥有病床数相差较大，千人床位最多的新罗区与最少的上杭县相差3.32倍；千人医师最多的新罗区与最少的武平县相差4.6倍；每千人卫生技术人员最多的新罗区与最少的武平县相差4.04倍；每千人拥有护士也是新罗区最高，其他县市都低于全地区平均水平。
3.城乡不同收入群体之间基本公共卫生服务差距大
基本公共卫生服务的区别还表现在不同收入群体间的非均等化。以人均收入将城镇居民家庭分为七个组：最低收入户、低收入户、中等偏下、中等收入、较高收入、高收入户和最高收入户，从表3中看出，七个组中医疗保健支出最少的只有286元，最多的有2 282元，相差8倍；同时，收入水平低的家庭医疗保健支出比例也低，收入水平高的家庭医疗保健支出比例也高，最低收入家庭的医疗保健支出占其服务性消费支出20%，而最高收入家庭的医疗保健支出占其服务性消费支出的32%。
四、闽西革命老区基本公共卫生服务非均等化的主要原因
闽西革命老区基本公共卫生服务非均等化问题，究其原因，主要有以下几个方面。
1.城乡二元结构和公共财政的体制性原因
（1）城乡二元结构。在我国医疗卫生服务领域，长期实行“城乡分治”的医疗卫生服务供给体制，供给制度城乡二元分割。政府按照两种不同体制进行管理，在基本公共服务的提供方面对城乡实行分而治之的政策，这种制度安排的不合理，使城乡基本公共服务差距日益扩大，非均等化现象愈显突出。
（2）公共财政供给体制。目前各级政府事权与财力不匹配，中央财政收入和支出占整个国家财政收入和支出的比重缺乏合理的制度安排，这种非对称性财政结构不利于实现基本公共卫生服务均等化，各级政府事权划分不清，责任不明，错位现象较为严重。
2.财政转移支付不够科学，缺乏公共卫生服务均等化考核体系
转移支付的模式主要有三种，一是自上而下的纵向转移，二是横向转移，三是纵向与横向转移的混合。目前政府间财政转移支付基本上是纵向的方式。同时，基本公共卫生服务的转移支付制度存在缺陷，主要表现在：一是制度的设计环节不够科学，主要体现在税收返还、结算补助、体制内补助、专项转移支付和增量转移支付，形式过多但缺乏统一协调机制；二是在制度的执行和监督环节上存在不足，缺乏有效的均等化财政转移支付体系，主要表现在专项拨款和结算补助的分配缺乏规范科学的法规依据和合理的分配标准，在很大程度上反映了“有问题”的支出和收入划分，转移支付被视为修补政府间收支划分不足的工具，与财政均等化目标严重偏离；三是在实际操作中受人为因素影响也较大，并且当转移支付资金一旦到了受助方的地方政府手中，对地方政府如何分配和使用这些资金缺乏监督，存在资金被挤占、挪用、截留、沉淀和“权力寻租”等现象，缺乏对公共卫生服务均等化的考核体系。
3.区域间、城乡间经济发展不均衡
（1）区域间经济发展水平差异较大。经济发展水平直接影响基本公共卫生服务的发展，政府对基本公共卫生服务的投入往往受政府财力的影响，而区域间财力不均衡现象较为突出，人均财力差异较大。从各县（市、区）的GDP数字来看，最高的新罗区与最低的武平县相差5.52倍；人均GDP最高的新罗区与最低的长汀县相差2.69倍；从财政收入来看，总收入最高的新罗区与最低的连城县相差5.57倍，人均财政收入最高的上杭县与最低的连城县相差2.90倍；财政总支出最多的上杭县与最低的连城县相差2.20倍。
（2）城乡居民收入水平差距明显。城镇居民人均可支配收入远高于农村居民人均收入，这种差距直接影响到基本公共卫生支出。由表5可知，近四年来城乡居民收入都在逐年提高，但并没缩小城乡之间的这种差距，一直保持在2.6倍左右，而且城镇居民和农村居民收入差距绝对数呈加大趋势。
五、推进闽西革命老区基本公共卫生服务均等化的对策建议
1.切实实现城乡统筹，消除城乡体制分割，完善政府主导下的公共卫生服务体制，建立健全革命老区公共财政保障机制
（1）逐步打破城乡二元结构，为城乡居民提供均等的基本公共服务。城乡二元结构对城乡经济、社会、生活等各方面影响深刻而广泛。在分割的二元体制下，农村居民享有均等化公共卫生服务难以满足。因此，在实施城乡统筹过程中，要加快户籍制度改革，统一城乡户籍管理，彻底改变城乡二元结构，为实行城乡统一的经济社会政策奠定重要的制度基础；要充分重视农村公共卫生服务供给严重不足的现状，制定政策时倾向贫困地区和农村地区；另外，要建立城乡一体化的居民基本医疗保险制度，完善政府主导下的公共服务体制，做到筹资标准城乡一致、参保补助城乡统一、待遇水平城乡均等化。
（2）建立健全革命老区公共财政保障机制。公共财政均等化是基本公共服务均等化的经济基础，基本公共服务均等化是公共财政“公共性”的重要体现。要按照不断强化公共服务和逐步实现公共服务均等化的要求，深化财政体制改革，健全公共财政体制，解决各级政府的财政收支分配问题，形成可持续的农村基本公共服务财政支持机制。革命老区在推进基本公共卫生服务均等化进程中，要优化公共财政投向，以财政支出结构调整引导国民收入分配结构优化；在城镇化过程中，要建立向农村倾斜的投入保障机制，“老区优先，适当倾斜”，逐步提升财政对革命老区基本公共服务的保障水平。
2.健全对农村地区的财政转移支付制度，提高政策的整体协调力度，完善政策配套措施，缓解区域间、城乡间基本公共服务的不均等
转移支付制度就是均衡各级预算主体间收支规模不对称的预算调节制度，完善财政转移支付制度是实现基本公共卫生服务均等化的重要途径。我国目前仍实行不是很规范的转移支付制度，其主要制约因素，一是各级政府的职责和事权尚未明确划分，难以确定标准的收支概念；二是我国的中央财政仍十分困难，使转移支付制度缺乏充足的财力支持；三是由于体制、经济结构、自然环境和人口状况等因素影响，地区间经济发展水平相差很大，发展能力存在极大差别。 合理有效的财政转移支付，应以不同区域间存在的财政能力差异为基础，以实现各地区公共服务水平的均等化为宗旨，以公平原则、效率原则和法治原则调整政府间财政关系。要合理划分各级政府间的事权、财力、财权，规范省级政府以下政府间转移支付制度。各级政府要加大对农村地区的财政支持力度和对医疗卫生服务的补助和支持；同时，要加强地区之间的横向转移支付，富裕的地方政府应依法向财力不足的地方政府提供转移支付，使纵向转移支付与横向转移支付相结合，就可缓解区域间、城乡间基本公共卫生服务的不均等。
3.提高经济发展水平，坚持民生优先，消除贫困，用公共服务均等化推动经济发展方式转变，建立让老区人民满意、使老区人民受惠的基本公共卫生服务体系
基本公共服务的水平取决于两个变量，一是经济能力，二是制度安排。财力均等化是实现基本公共卫生服务均等化的基础，是城乡居民享有基本公共卫生服务的有力保障。在革命老区还面临着资金严重不足的问题，因此要加大对基本公共卫生服务的投入就必须发展地区经济，增强自身发展动力和能力。
龙岩是距离厦门最近的“内陆邻海”城市，也处于海峡西岸经济区的延伸两翼，具有明显的区位优势，在提高经济发展水平上具有外部和内部的巨大潜力和空间。老区政府要充分使用国家《关于福建省中央苏区、革命老区和少数民族地区范围有关问题的复函》的政策支持和国家发改委对进一步推进老区环境保护与生态建设、自主创新和结构调整等的项目支持。在国家鼓励东部地区率先发展、支持福建省加快建设海峡西岸经济区等重大战略部署中，福建省及地方政府要紧紧抓住历史机遇，统筹安排生产力布局，用重大产业项目为海西建设提供产业支撑，带动闽西老区经济社会发展，增加老区居民收入，让老区人民受惠。
4.大力推进医疗卫生体制改革，吸收社会组织、个人等参与公共卫生服务，创新社会管理模式，形成一种多主体合作供给的医疗服务体系
改革开放以来，中国医疗卫生服务供给体制和方式发生了一系列变化，其中一个重要的变化就是民间资本的进入及发展。2009年国务院出台《关于深化医疗卫生体制改革的意见》和《2009—2011年深化医疗卫生体制改革实施方案》，新一轮医改方案明确将“形成多元办医格局”列入医改“总体目标”。2012年《国务院批转发展改革委关于2012年深化经济体制改革重点工作意见的通知》（国发〔2012〕12号），鼓励民间资本进入教育、医疗等领域。这些意见、方案等无疑为我国基本公共服务均等化注入了新的动力。
革命老区地方政府要切实消除阻碍非公立医疗机构发展的政策障碍，创新社会管理模式，构建民间组织参与公共服务的综合性政策支持体系，提升民间组织的可持续发展能力；鼓励、引导民间资本进入医疗领域，通过多元化办医格局，引导有能力、有条件的社会力量投资医疗卫生服务领域，形成一种多主体合作供给的医疗服务体系，加快革命老区基本公共卫生服务均等化进程。
参考文献：
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关键词：基本公共服务均等化；闽西革命老区；公共卫生服务；医疗卫生服务；公共财政保障机制；财政转移支付制度；医疗卫生体制改革
中图分类号：F062.6；F127 文献标志码：A 文章编号：16748131（2013）06004508一、引言
二十世纪初，英国经济学家庇古开创了福利经济学的完整体系。为实现福利最大化的目标，庇古考虑到两个问题：一是个人实际收入的增加会使其满足程度增大，二是转移富人的货币收入给穷人会使社会总体满足程度增大。据此，他提出了两个基本命题：国民收入总量越大，社会经济福利就越大；国民收入分配越是均等化，社会经济福利也就越大。庇古的国民收入均等化思想对基本公共服务均等化具有启示性意义，政府理应通过基本公共服务均等化来实现全社会福利最大化。基本公共服务均等化包含两个方面：一是居民享受基本公共服务的机会均等，如公民都有平等享受义务教育的权利；二是居民享受基本公共服务的结果均等，如每一个公民无论住在什么地方，城市或是乡村，享受的义务教育和医疗救助等公共服务，在数量和质量上都应大体相等。
基本公共服务非均等化现象在世界许多国家都不同程度地存在，由于各国国情不同，对均等化的定义也存在一定差异。加拿大政府在1957年建立了财政均等化项目，并且于1982年将财政均等化纳入宪法；美国和加拿大在教育、失业、医疗、养老和住房等方面已经实现均等化；而德国的均等化包括国家层面上的均等化和区域层面上的均等化，对于国家意义上的均等化，人们把其称为全国一致的生活标准；英国于2006年颁布了均等化法案（Equality Act），并且英国卫生部从20世纪90年代开始进行均等化的影响评价， 主要是测定健康均等化策略的进展情况。从以上各国均等化政策措施来看，内容基本上包括医疗卫生服务、义务教育、社会保障等关系居民基本生活保障的各方面。西方发达国家政府虽然积极推行公共服务均等化政策与措施，但缺乏对公共服务均等化系统而直接的研究。
实现公共服务均等化不仅是公共财政，也是中国政府追求的目标之一。在我国有关政府文件对基本公共服务均等化的主要规定有：2005年10月11日的《中共中央关于制定国民经济和社会发展第十一个五年规划的建议》和2006年10月11日的《中共中央关于构建社会主义和谐社会若干重大问题的决定》，提出“完善公共财政制度，逐步实现基本公共服务均等化”，明确指出必须全社会努力实现基本公共服务均等化，并把教肓、卫生、文化等8个方面列入公共服务范畴。2007年10月15日， 胡锦涛在党的“十七大”报告中强调：“缩小区域发展差距，必须注重实现基本公共服务均等化。”其中，基本公共卫生服务直接关系到民生。2008年吴仪在全国卫生工作会议上提出：“必须把发展农村卫生和社区卫生作为长期的战略重点，努力实现基本医疗服务均等化”。国务院深化医药卫生体制改革领导小组办公室明确了基本公共卫生服务均等化的概念：“是指全体城乡居民，无论其性别、年龄、种族、居住地、职业、收入，都能平等地获得基本公共卫生服务”。 2013年4月4日，在“全国爱国卫生运动委员会全体会议”上，李克强总理指出，要按照深化医药卫生体制改革的要求，健全城乡基层医疗卫生服务体系，完善基层医疗卫生机构的服务功能，促进基本公共卫生服务逐步均等化。
国内学者近年来对基本公共卫生服务均等化研究较多，但定义尚未统一。常修泽（2007）认为，基本医疗卫生服务均等化的内涵：一是全体公民享有基本医疗卫生服务机会应该均等，二是全体公民享有基本医疗卫生服务结果应该大体相等。沈楠（2008）认为基本公共卫生服务均等化是指政府要为社会公众提供基本的、在不同阶段具有不同标准的、最终大致均等的公共卫生和医疗服务。刘琼莲（2009）认为基本公共卫生服务均等化是一项反映与体现公共性的制度安排，是基于公平正义原则和现阶段经济发展水平而提出的，可以确保全体社会成员享受经济发展的成果，实现全体社会成员在基本医疗卫生服务领域的大致均等。但总体来看，还缺乏基于实地调研材料的实证研究和案例分析，尤其是专门针对落后地区的研究更为不足。
革命老区从国家的、党的历史看有着特殊的地位，但由于历史、地理等各种原因很多革命老区目前还处于比较落后的状态，革命老区的发展是我国当前社会经济发展中的一个重要问题。实现基本公共服务均等化是老区人民实现宪法所赋予的基本诉求，因此，提高政府的公共服务能力，提供基本而有保障的公共产品和公共服务，实现基本公共服务均等化已成为目前促进革命老区发展的重大课题。因此，本文以闽西革命老区龙岩市为例，全面分析其基本公共卫生服务的现状及其非均等化的原因与问题，进而提出对策建议，以丰富有关研究，并为革命地区推进公共服务均等化提供参考和借鉴。
二、闽西革命老区基本公共卫生服务现状
中国革命老区分布全国27个省、自治区、直辖市的1 300多个县（市、区）。在战争年代，老区人民养育了中国共产党及其领导的人民军队，提供了长期坚持斗争的所需要的人力、物力和财力，为壮大革命力量和取得最后胜利付出了巨大牺牲。 闽西革命老区是原中央苏区的重要组成部分，是全国十一个著名革命老区之一。龙岩市所辖的新罗区、漳平市、长汀县、永定县、上杭县、武平县和连城县七个县（市、区）均为原中央苏区，因位于福建省西部而通称闽西。
近年来，福建省政府及老区政府实施了一系列“老区优先，适当倾斜”的扶持政策，在投资、硬件建设、医务人员技能培训和新农合建设等方面做了不少实事，龙岩市基本公共卫生服务取得了较大的改善和发展，主要表现在以下几个方面： 1.加大投资，强化硬件建设
龙岩市于2002年底启动实施“百院建设、千人培训”工程。“百院建设”即重点加强100多所农村卫生院建设，投入专项经费改善乡镇卫生院医疗设备；“千人培训”即为乡镇卫生院培养医护人员等1 000名，并连续多年把它列入为民办实事项目。截至2007年末，龙岩市共有各类卫生机构（不含门诊部及诊所）186个，其中医院31个、卫生院126个、预防保健机构8个；全市卫生机构共有床位8 164张，其中医院和卫生院7 717张；农村有医疗点的村数占总村数的93.77%；市级财政投入200万元，为17个卫生院配置医疗设备284台（件），至2007年底，该项目累计投入1 365.48万元，为74所卫生院添置医疗设备931台（件）；各帮扶单位共向接受帮扶的乡镇卫生院赠送医疗设备539台（套）、经费10.6万元；县以上医院对口支援卫生院工作已经覆盖全市125所乡镇卫生院；市财政拨出100万元，市卫生局筹集9.2万元，争取中国初保基金会捐赠56万元，为全市14所乡镇中心卫生院配备救护车等，卫生院的诊疗条件得到改善。
2.强化培训与教育，注重医护人员的数量与质量，提升医护人员待遇
一是培训当地人员。2007年年末，龙岩市共有卫生技术人员8 087人，其中医生3 463人、注册护士2 996人、乡村医生和卫生员3 263人；选送144人次到省、市级医院进修，组织了298名卫生技术人员参加市级培训，培训医疗技术骨干4 978人次，专业技术人员的业务素质得到提升。同时，大力开展乡村医生规范化培训，投入100万元，培训乡村医生3 082人次，参训率达到100%。
二是选派医务人员支持。2007年，福建省委、省政府实施了“选派千名医师帮扶卫生院”为民办实事项目，龙岩市委、市政府开展了“百名医生帮扶乡镇卫生院”活动。据统计，省政府和厦门市选派了106名医师进驻龙岩90所卫生院，龙岩市县级以上医院选派100名医师帮扶乡镇卫生院，市财政按照每名医师5 000元的标准给予补助。据统计，下派医生累计完成门诊40 234人次，开展各种手术305台，组织开展义诊111次，举办学术讲座106场，开展适宜新技术44项。
三是改善、提高乡村医生待遇。龙岩市还在2005年出台《龙岩市实施乡村医生享受政府津贴的意见》，对村级卫生员实行政府津贴补助。2007年共有2 194名乡村医生享受政府津贴，累计发放政府津贴228.474万元。这些实际有效的措施提升了医护人员的质量，稳定了医疗队伍，尤其是乡村医疗队伍。
3.促进新型农村合作医疗发展，推进公共卫生服务均等化
2007年，龙岩市新农合实现全覆盖，人均筹资水平由上年的50元提高到60元，各县（市、区）调整补偿起付线、封顶线及补偿比例，提高农民受益率。截止2007年底，全市参合农民199.56万人，参合率85%（2008年达95%），乡镇、行政村覆盖率达100%；全市总补偿10.2万人次，补偿金额8 201.48万元，人均补偿803元，补偿总额占到参合农民住院总费用的30%。2009—2012年，卫生项目总投入21.06亿元；中央、省、市财政安排人均基本公共卫生服务经费从15元提高到25元；115所乡镇卫生院、1 349个村卫生室完成标准化建设；人均财政补助由2008年的80元上升到2012年的240元，住院补偿比例提高，重大疾病补偿达20万元（见表1）；城乡居民医疗保险门诊和住院报销的总体比例分别提高到50%和75%以上，进一步提高城乡居民基本医疗保险的保障水平。
三、闽西革命老区基本公共卫生服务的非均等化
由于体制、政策、运行机制及经济发展水平的制约，基本公共卫生服务供给不足，闽西老区仍存在较为严重的非均等化现象，概括起来主要表现在以下几个方面：
1.城乡之间基本公共卫生服务的非均等化，公共卫生服务发展失衡，矛盾突出
基本公共卫生服务在许多方面表现出巨大的城乡差异，如医疗资源、卫生筹资、健康消费、医疗保障等的不均等，这不仅影响到国民健康，也带来一系列社会问题。
（1）城乡间卫生资源配置的非均等化。现行的医疗卫生资源配置方式使城乡基本公共卫生服务非均等化现象日益加剧，城乡区别的医疗卫生服务制度更加剧了这种非均等化现象。大量医疗卫生资源主要集中在城市，尤其是中心城市。2011年末闽西老区共有各类医疗卫生机构591个，其中医院34个、卫生院115个；卫生专业技术人员13 383人，其中医生4 471人；卫生机构床位12 261张，其中医院和卫生院11 604张。龙岩市政府所在地——中心城市新罗区病床数、卫生技术人员数、医师（士）数和护师（士）数则分别占全地区总额的36.41%、42.11%、42.52%和46.33%，人均拥有量均超过全省平均水平甚至全国平均水平。各县、市的卫生服务资源也同样集中在县、市政府所在地。而农村则实行“新农合”制度，2011年乡村医生和卫生人员仅占全地区总数的13.44%。
（2）城乡居民医疗保健支出差距较大。城乡居民医疗支出差距主要表现在城乡居民人均医疗保健支出，2011年城镇居民人均医疗保健支出为561元，农村居民为350元，相差211元，城镇居民是农村居民的1.6倍；其中连城县相差最多，城镇居民支出972元，比农村居民支出高出649元，是农村居民的3倍；其余各县、市（永定县例外）城镇居民均高于农村居民。
（3）最终消费支出中城镇居民公共医疗消费支出和医疗保健类支出高于农村居民。2011年公共医疗和医疗保健类支出中城镇居民分别为65 605万元和67 941万元，农村居民分别为41 482万元和51 659万元；城镇居民人均公共医疗消费支出540元，是农村居民309元的1.75倍；两项人均支出加起来，城镇居民的1 099元比农村居民的693元多406元，城镇居民是农村居民的1.59倍。 2.区域内基本公共卫生服务的标准、范围不一，农村基本公共卫生服务严重滞后
由于基本公共卫生服务的标准不一，导致区域内各县（市、区）之间存在差距。2011年统计数据显示，新罗区千人床位、千人医师、千人卫生技术人员、千人护士等各项指标都明显高于其他各县市水平和全地区平均水平（见表2）。
各县（市、区）每千人拥有病床数相差较大，千人床位最多的新罗区与最少的上杭县相差3.32倍；千人医师最多的新罗区与最少的武平县相差4.6倍；每千人卫生技术人员最多的新罗区与最少的武平县相差4.04倍；每千人拥有护士也是新罗区最高，其他县市都低于全地区平均水平。
3.城乡不同收入群体之间基本公共卫生服务差距大
基本公共卫生服务的区别还表现在不同收入群体间的非均等化。以人均收入将城镇居民家庭分为七个组：最低收入户、低收入户、中等偏下、中等收入、较高收入、高收入户和最高收入户，从表3中看出，七个组中医疗保健支出最少的只有286元，最多的有2 282元，相差8倍；同时，收入水平低的家庭医疗保健支出比例也低，收入水平高的家庭医疗保健支出比例也高，最低收入家庭的医疗保健支出占其服务性消费支出20%，而最高收入家庭的医疗保健支出占其服务性消费支出的32%。
四、闽西革命老区基本公共卫生服务非均等化的主要原因
闽西革命老区基本公共卫生服务非均等化问题，究其原因，主要有以下几个方面。
1.城乡二元结构和公共财政的体制性原因
（1）城乡二元结构。在我国医疗卫生服务领域，长期实行“城乡分治”的医疗卫生服务供给体制，供给制度城乡二元分割。政府按照两种不同体制进行管理，在基本公共服务的提供方面对城乡实行分而治之的政策，这种制度安排的不合理，使城乡基本公共服务差距日益扩大，非均等化现象愈显突出。
（2）公共财政供给体制。目前各级政府事权与财力不匹配，中央财政收入和支出占整个国家财政收入和支出的比重缺乏合理的制度安排，这种非对称性财政结构不利于实现基本公共卫生服务均等化，各级政府事权划分不清，责任不明，错位现象较为严重。
2.财政转移支付不够科学，缺乏公共卫生服务均等化考核体系
转移支付的模式主要有三种，一是自上而下的纵向转移，二是横向转移，三是纵向与横向转移的混合。目前政府间财政转移支付基本上是纵向的方式。同时，基本公共卫生服务的转移支付制度存在缺陷，主要表现在：一是制度的设计环节不够科学，主要体现在税收返还、结算补助、体制内补助、专项转移支付和增量转移支付，形式过多但缺乏统一协调机制；二是在制度的执行和监督环节上存在不足，缺乏有效的均等化财政转移支付体系，主要表现在专项拨款和结算补助的分配缺乏规范科学的法规依据和合理的分配标准，在很大程度上反映了“有问题”的支出和收入划分，转移支付被视为修补政府间收支划分不足的工具，与财政均等化目标严重偏离；三是在实际操作中受人为因素影响也较大，并且当转移支付资金一旦到了受助方的地方政府手中，对地方政府如何分配和使用这些资金缺乏监督，存在资金被挤占、挪用、截留、沉淀和“权力寻租”等现象，缺乏对公共卫生服务均等化的考核体系。
3.区域间、城乡间经济发展不均衡
（1）区域间经济发展水平差异较大。经济发展水平直接影响基本公共卫生服务的发展，政府对基本公共卫生服务的投入往往受政府财力的影响，而区域间财力不均衡现象较为突出，人均财力差异较大。从各县（市、区）的GDP数字来看，最高的新罗区与最低的武平县相差5.52倍；人均GDP最高的新罗区与最低的长汀县相差2.69倍；从财政收入来看，总收入最高的新罗区与最低的连城县相差5.57倍，人均财政收入最高的上杭县与最低的连城县相差2.90倍；财政总支出最多的上杭县与最低的连城县相差2.20倍。
（2）城乡居民收入水平差距明显。城镇居民人均可支配收入远高于农村居民人均收入，这种差距直接影响到基本公共卫生支出。由表5可知，近四年来城乡居民收入都在逐年提高，但并没缩小城乡之间的这种差距，一直保持在2.6倍左右，而且城镇居民和农村居民收入差距绝对数呈加大趋势。
五、推进闽西革命老区基本公共卫生服务均等化的对策建议
1.切实实现城乡统筹，消除城乡体制分割，完善政府主导下的公共卫生服务体制，建立健全革命老区公共财政保障机制
（1）逐步打破城乡二元结构，为城乡居民提供均等的基本公共服务。城乡二元结构对城乡经济、社会、生活等各方面影响深刻而广泛。在分割的二元体制下，农村居民享有均等化公共卫生服务难以满足。因此，在实施城乡统筹过程中，要加快户籍制度改革，统一城乡户籍管理，彻底改变城乡二元结构，为实行城乡统一的经济社会政策奠定重要的制度基础；要充分重视农村公共卫生服务供给严重不足的现状，制定政策时倾向贫困地区和农村地区；另外，要建立城乡一体化的居民基本医疗保险制度，完善政府主导下的公共服务体制，做到筹资标准城乡一致、参保补助城乡统一、待遇水平城乡均等化。
（2）建立健全革命老区公共财政保障机制。公共财政均等化是基本公共服务均等化的经济基础，基本公共服务均等化是公共财政“公共性”的重要体现。要按照不断强化公共服务和逐步实现公共服务均等化的要求，深化财政体制改革，健全公共财政体制，解决各级政府的财政收支分配问题，形成可持续的农村基本公共服务财政支持机制。革命老区在推进基本公共卫生服务均等化进程中，要优化公共财政投向，以财政支出结构调整引导国民收入分配结构优化；在城镇化过程中，要建立向农村倾斜的投入保障机制，“老区优先，适当倾斜”，逐步提升财政对革命老区基本公共服务的保障水平。
2.健全对农村地区的财政转移支付制度，提高政策的整体协调力度，完善政策配套措施，缓解区域间、城乡间基本公共服务的不均等
转移支付制度就是均衡各级预算主体间收支规模不对称的预算调节制度，完善财政转移支付制度是实现基本公共卫生服务均等化的重要途径。我国目前仍实行不是很规范的转移支付制度，其主要制约因素，一是各级政府的职责和事权尚未明确划分，难以确定标准的收支概念；二是我国的中央财政仍十分困难，使转移支付制度缺乏充足的财力支持；三是由于体制、经济结构、自然环境和人口状况等因素影响，地区间经济发展水平相差很大，发展能力存在极大差别。 合理有效的财政转移支付，应以不同区域间存在的财政能力差异为基础，以实现各地区公共服务水平的均等化为宗旨，以公平原则、效率原则和法治原则调整政府间财政关系。要合理划分各级政府间的事权、财力、财权，规范省级政府以下政府间转移支付制度。各级政府要加大对农村地区的财政支持力度和对医疗卫生服务的补助和支持；同时，要加强地区之间的横向转移支付，富裕的地方政府应依法向财力不足的地方政府提供转移支付，使纵向转移支付与横向转移支付相结合，就可缓解区域间、城乡间基本公共卫生服务的不均等。
3.提高经济发展水平，坚持民生优先，消除贫困，用公共服务均等化推动经济发展方式转变，建立让老区人民满意、使老区人民受惠的基本公共卫生服务体系
基本公共服务的水平取决于两个变量，一是经济能力，二是制度安排。财力均等化是实现基本公共卫生服务均等化的基础，是城乡居民享有基本公共卫生服务的有力保障。在革命老区还面临着资金严重不足的问题，因此要加大对基本公共卫生服务的投入就必须发展地区经济，增强自身发展动力和能力。
龙岩是距离厦门最近的“内陆邻海”城市，也处于海峡西岸经济区的延伸两翼，具有明显的区位优势，在提高经济发展水平上具有外部和内部的巨大潜力和空间。老区政府要充分使用国家《关于福建省中央苏区、革命老区和少数民族地区范围有关问题的复函》的政策支持和国家发改委对进一步推进老区环境保护与生态建设、自主创新和结构调整等的项目支持。在国家鼓励东部地区率先发展、支持福建省加快建设海峡西岸经济区等重大战略部署中，福建省及地方政府要紧紧抓住历史机遇，统筹安排生产力布局，用重大产业项目为海西建设提供产业支撑，带动闽西老区经济社会发展，增加老区居民收入，让老区人民受惠。
4.大力推进医疗卫生体制改革，吸收社会组织、个人等参与公共卫生服务，创新社会管理模式，形成一种多主体合作供给的医疗服务体系
改革开放以来，中国医疗卫生服务供给体制和方式发生了一系列变化，其中一个重要的变化就是民间资本的进入及发展。2009年国务院出台《关于深化医疗卫生体制改革的意见》和《2009—2011年深化医疗卫生体制改革实施方案》，新一轮医改方案明确将“形成多元办医格局”列入医改“总体目标”。2012年《国务院批转发展改革委关于2012年深化经济体制改革重点工作意见的通知》（国发〔2012〕12号），鼓励民间资本进入教育、医疗等领域。这些意见、方案等无疑为我国基本公共服务均等化注入了新的动力。
革命老区地方政府要切实消除阻碍非公立医疗机构发展的政策障碍，创新社会管理模式，构建民间组织参与公共服务的综合性政策支持体系，提升民间组织的可持续发展能力；鼓励、引导民间资本进入医疗领域，通过多元化办医格局，引导有能力、有条件的社会力量投资医疗卫生服务领域，形成一种多主体合作供给的医疗服务体系，加快革命老区基本公共卫生服务均等化进程。
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