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【中图分类号】R595.3 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2013）06-0364-01
肝素是目前临床常用的抗凝药物之一， 其使用范围在不断扩展， 使用人数也在不断增加。但在使用过程中会出现一些严重的并发症，如可引起血小板减少，称为肝素诱导的血小板减少症（HIT） ，更为严重的是可以导致血栓形成，引起重要脏器的栓塞，称为肝素诱导的血小板减少性血栓栓塞症（HITT）。肝素在临床应用广泛，人们往往更多地关注其出血的风险，而忽略了HIT 或HITT 的发生[1]。现报道1 例我院使用低分子肝素后发生HIT 的病例，以期提高临床对此类不良反应的重视。
1 病史摘要
患者谢*，女，90岁，身高151cm，体重42.4kg，BMI18.6 kg/m2。
主诉：反复胸闷、心悸7年余，气促2天。
现病史：患者7年余前无明显诱因出现胸闷、心悸不适，无胸前区闷胀感，偶有气促不适，与时间、活动无明显关系，曾在我院诊断为“冠状动脉粥样硬化性心脏病，陈旧性前间壁心肌梗死，持续性心房颤动，心功能III级，双侧基底节脑出血”，于05年6月份行VVI起搏器植入术，长期服用“氯吡咯雷片、氯沙坦钾片”等治疗，并定期返院起搏器程控，后多次因肺部感染诱发心衰入院，经抗感染、利尿等治疗好转后出院。两天前患者开始出现气促、胸闷，伴有头晕，无伴胸痛等不适，遂来我院急诊，拟“肺部感染、心功能不全”予以抗感染、利尿、改善循环等处理后，症状未见明显好转，为进一步治疗收入病房。
既往史：既往有“痛风性关节炎、双侧颈动脉硬化、结节性甲状腺肿”病史。
2 药师建议与结果
患者入院后应用治疗药物后血常规提示血小板呈进行性下降，临床药师通过分析认为低分子肝素钠引起的可能性最大，建议临床医生停用此抗凝药物，予静注人免疫球蛋白注射液大剂量冲击治疗，同时应警惕颅内出血或其他内脏出血可能。临床医生采纳药师建议。通过医生和药师密切监护，未有出血等不良反应发生。
3 讨论
该患者入院时血小板计数正常（114*10^9/L），在应用低分子肝素钠3 d 后，降至49*10^9/L。停用低分子肝素钠后通过治疗血小板计数恢复正常，且继续用以前合并的其他药物，再未出现血小板减少的情况。故可排除由其他药物原因引起的血小板计数减少。患者的血小板减少症为应用低分子肝素钠所致。
肝素诱导的血小板减少症HIT可分为Ⅰ型和Ⅱ型， Ⅰ型较常见， 是一种良性反应。Ⅱ型是免疫介导的综合征， 多种肝素制剂均可引起。Ⅱ型的临床诊断主要基于临床和血清学特征， 其临床诊断依据： ① 肝素治疗后血小板计数小于50 *10^9/L； ②停用肝素后血小板计数恢复；③可并发血栓栓塞性疾病； ④实验室检查证实存在肝素依赖性血小板抗体； ⑤除外其他导致血小板减少的原因[2]。本例患者入院时血小板计数114*10^9/L， 在应用低分子肝素钠3 d 后，降至49*10^9/L，且能除外导致血小板减少的其他因素， 临床诊断HITⅡ型成立。
HIT 是肝素在临床应用中的常见且严重的并发症。在应用肝素的人群中，其发病率约为1% ～5%[3]。而由低分子肝素引发的血小板减少比较罕见。年龄大、合并慢性阻塞性肺疾病、心衰、牛源性肝素、静脉途径给药、女性、外科手术后等均是HIT 的高发因素[1]。
1项随机对照试验[4]比较了使用普通肝素和低分子肝素与髋关节置换术后HIT 发生率的关系，以接受肝素治疗后的第4～14 天血小板计数下降≥50% 为标准，用普通肝素的332 例患者出现HIT16 例（ 4.8% ），而用低分子肝素的333 例患者仅出现2 例（0.6%）。由该随机对照试验可知，由低分子肝素所致HIT 的发生率远小于普通肝素。发生HIT后应停用肝素或低分子肝素[5]。对于HIT患者，应该禁用肝素，包括低分子肝素[6]。
4 小结
HIT 是肝素使用期间一个重要并发症， 严重影响患者的预后。通过此病例，我们在临床争取做到早发现、早诊断、早治疗。提高对HIT 的警惕，在使用肝素过程中应监测血小板计数，一旦发生HIT应停用肝素，防止出现严重的血栓并发症。虽然低分子肝素所致HIT 的发生率远小于普通肝素，但还是应引起临床重视。
参考文献：
[1] 王雪云，贾丹. 低分子肝素诱导的血小板减少一例并文献复习[J].实用药物与临床，2012，15（10）：663-665.
[2]袁素，敖虎山.肝素诱导血小板减少症一例[J].中国循環杂志，2008，23（6）：421.
[3] Poncz M. Mechanistic basis of heparin-induced thrombocytopenia[J].Semin Thorac Cardiovasc Surg，2005，17（1）：73-79.
[4] 宣可平.肝素诱导的血小板减少症诊治进展[J].国外医学输血及血液学分册，2005，28（3）：253-256.
[5] 侯雪平，裴斐. 低分子肝素致血小板减少症一例分析[J].实用药物与临床， 2012，15（2）： 99-100.
[6] 李剑，沈悌.肝素相关性血小板减少症[J].药物不良反应杂志，2004，1：20-22.
肝素是目前临床常用的抗凝药物之一， 其使用范围在不断扩展， 使用人数也在不断增加。但在使用过程中会出现一些严重的并发症，如可引起血小板减少，称为肝素诱导的血小板减少症（HIT） ，更为严重的是可以导致血栓形成，引起重要脏器的栓塞，称为肝素诱导的血小板减少性血栓栓塞症（HITT）。肝素在临床应用广泛，人们往往更多地关注其出血的风险，而忽略了HIT 或HITT 的发生[1]。现报道1 例我院使用低分子肝素后发生HIT 的病例，以期提高临床对此类不良反应的重视。
1 病史摘要
患者谢*，女，90岁，身高151cm，体重42.4kg，BMI18.6 kg/m2。
主诉：反复胸闷、心悸7年余，气促2天。
现病史：患者7年余前无明显诱因出现胸闷、心悸不适，无胸前区闷胀感，偶有气促不适，与时间、活动无明显关系，曾在我院诊断为“冠状动脉粥样硬化性心脏病，陈旧性前间壁心肌梗死，持续性心房颤动，心功能III级，双侧基底节脑出血”，于05年6月份行VVI起搏器植入术，长期服用“氯吡咯雷片、氯沙坦钾片”等治疗，并定期返院起搏器程控，后多次因肺部感染诱发心衰入院，经抗感染、利尿等治疗好转后出院。两天前患者开始出现气促、胸闷，伴有头晕，无伴胸痛等不适，遂来我院急诊，拟“肺部感染、心功能不全”予以抗感染、利尿、改善循环等处理后，症状未见明显好转，为进一步治疗收入病房。
既往史：既往有“痛风性关节炎、双侧颈动脉硬化、结节性甲状腺肿”病史。
2 药师建议与结果
患者入院后应用治疗药物后血常规提示血小板呈进行性下降，临床药师通过分析认为低分子肝素钠引起的可能性最大，建议临床医生停用此抗凝药物，予静注人免疫球蛋白注射液大剂量冲击治疗，同时应警惕颅内出血或其他内脏出血可能。临床医生采纳药师建议。通过医生和药师密切监护，未有出血等不良反应发生。
3 讨论
该患者入院时血小板计数正常（114*10^9/L），在应用低分子肝素钠3 d 后，降至49*10^9/L。停用低分子肝素钠后通过治疗血小板计数恢复正常，且继续用以前合并的其他药物，再未出现血小板减少的情况。故可排除由其他药物原因引起的血小板计数减少。患者的血小板减少症为应用低分子肝素钠所致。
肝素诱导的血小板减少症HIT可分为Ⅰ型和Ⅱ型， Ⅰ型较常见， 是一种良性反应。Ⅱ型是免疫介导的综合征， 多种肝素制剂均可引起。Ⅱ型的临床诊断主要基于临床和血清学特征， 其临床诊断依据： ① 肝素治疗后血小板计数小于50 *10^9/L； ②停用肝素后血小板计数恢复；③可并发血栓栓塞性疾病； ④实验室检查证实存在肝素依赖性血小板抗体； ⑤除外其他导致血小板减少的原因[2]。本例患者入院时血小板计数114*10^9/L， 在应用低分子肝素钠3 d 后，降至49*10^9/L，且能除外导致血小板减少的其他因素， 临床诊断HITⅡ型成立。
HIT 是肝素在临床应用中的常见且严重的并发症。在应用肝素的人群中，其发病率约为1% ～5%[3]。而由低分子肝素引发的血小板减少比较罕见。年龄大、合并慢性阻塞性肺疾病、心衰、牛源性肝素、静脉途径给药、女性、外科手术后等均是HIT 的高发因素[1]。
1项随机对照试验[4]比较了使用普通肝素和低分子肝素与髋关节置换术后HIT 发生率的关系，以接受肝素治疗后的第4～14 天血小板计数下降≥50% 为标准，用普通肝素的332 例患者出现HIT16 例（ 4.8% ），而用低分子肝素的333 例患者仅出现2 例（0.6%）。由该随机对照试验可知，由低分子肝素所致HIT 的发生率远小于普通肝素。发生HIT后应停用肝素或低分子肝素[5]。对于HIT患者，应该禁用肝素，包括低分子肝素[6]。
4 小结
HIT 是肝素使用期间一个重要并发症， 严重影响患者的预后。通过此病例，我们在临床争取做到早发现、早诊断、早治疗。提高对HIT 的警惕，在使用肝素过程中应监测血小板计数，一旦发生HIT应停用肝素，防止出现严重的血栓并发症。虽然低分子肝素所致HIT 的发生率远小于普通肝素，但还是应引起临床重视。
参考文献：
[1] 王雪云，贾丹. 低分子肝素诱导的血小板减少一例并文献复习[J].实用药物与临床，2012，15（10）：663-665.
[2]袁素，敖虎山.肝素诱导血小板减少症一例[J].中国循環杂志，2008，23（6）：421.
[3] Poncz M. Mechanistic basis of heparin-induced thrombocytopenia[J].Semin Thorac Cardiovasc Surg，2005，17（1）：73-79.
[4] 宣可平.肝素诱导的血小板减少症诊治进展[J].国外医学输血及血液学分册，2005，28（3）：253-256.
[5] 侯雪平，裴斐. 低分子肝素致血小板减少症一例分析[J].实用药物与临床， 2012，15（2）： 99-100.
[6] 李剑，沈悌.肝素相关性血小板减少症[J].药物不良反应杂志，2004，1：20-22.