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住院例均费用高居不下、农民实际负担有增无减，已为当前困扰新农合制度健康发展的瓶颈。为确保参合农民的合法权益，真正让这项民生工程惠及万家民生，宜都市结合本地实际，审时度势，对按床日付费制度进行了大胆尝试与探索。目前，全市14家一级医院已全面实现机构覆盖率和病种覆盖率两个100%，初步建立起医疗机构住院例均费用自我约束机制和风险共担机制，开创了医、患、管“三赢”的可喜局面，深受广大参合农民拥护和欢迎。
一、主要做法
1、改革思路 近十年来，单纯按服务项目付费的后付制支付方式，日益显露出诸多弊端。探索一种适应我国现阶段农村卫生服务水平和管理能力、同时具有广泛适宜性的支付方式，为当前支付制度改革探索和研究的重点。
按床日付费不但逾越了疾病诊断相关分类支付方式过分精细的繁琐，又突破了单纯按单病种付费难于实现病种全覆盖的局限，当属目前新农合支付方式改革的明智选择。
2、制度框架 根据基线调查数据、临床路径、标准化诊疗方案，同时综合考虑其他相关动态变异因素，通过科学测算，确定不同类别疾病住院床日付费标准。合管办按相应的床日定额付费标准与各医疗机构进行结算，参合患者按实际发生住院费用与定点医疗机构进行结算，并按照“超支不补、结余留用、定期考核、违规扣减”的原则进行管理。
3、疾病分类 将所有住院疾病分为“急危重症患者”、“一般患者（非急危重症患者）”、“手术患者”和“儿科患者”4大类。其中，手术患者按手术费收费标准高低分甲、乙两类（即手术费收费标准在401元以上者划归甲类，400元及以下者划归乙类），以免因大小手术之间的大幅差价造成付费标准出现巨大误差。
4、病程分段 危急重症病人根据《综合医院分级护理指导原则》标准的护理等级进行分段；手术病人根据专家意见对手术病人按术前、术中、术后分段；非危急重症病人（即一般病人）以及儿科病人（14岁及以下儿童患者）按住院天数分段。
5、确定标准 床日费用标准的确定，必须具备科学性、准确性和可行性，具体方法可归纳成“221”的操作模式。即“统筹兼顾纵横（近3年基调统计结果及周边县市同类机构的费用水平）两个信息、综合考虑增减（物价上涨、高新医疗技术应用以及服务需求增长及不合理诊疗项目所占费用的比例）两个因素和建立一个洽谈机制（即与医疗机构进行洽谈）”。
按床日付费标准运行正常后应保持相对稳定，但在试运行阶段要注意根据经济社会发展、全局性的补偿政策调整、医疗服务成本变化、高新医疗技术应用以及居民卫生服务需求增长等因素，对支付标准进行动态管理和适当调整。
6、补偿结算
补偿原则及方法 市合管办与医疗机构按床日付费标准进行补偿，定点医疗机构与参合患者按实际发生住院费用进行补偿。
为避免发生过度医疗消费或出现医疗服务缺位，补偿方案规定对实际发生住院费用超过该类疾病床日付费定额标准的，其超出部分由定点机构承担；对实际发生住院费用低于该类疾病床日付费标准70%以下的，只按该类疾病床日付费标准的70%比例支付。
7、监督考核 将主要运行指标如年住院率、例均住院费用、服务包、实际补偿比、平均住院床日、出院病人二周内返诊率、群众满意度等纳入监督考核指标。
8、信息管理 为适应按床日付费双重结算模式，全市率先在全省与蓝星软件公司协作，同步完成了按床日付费结算信息系统的研发与应用，有力促进了按床日付费的普遍推广。
二、效果分析
1、例均住院费用增长得到有效控制。实施床日付费改革前，住院例均费用1484元。改革后，例均费用不升反降（1427元），次均下降57元。
2、平均住院天数同比缩短。实施床日付费改革前，平均住院天数为9.58天，改革后，平均住院天数降为8.90天，同比缩短0.68天。
3、患者个人自费金额明显减少。实施床日付费改革前，患者例均自费金额378元，改革后患者例均自费330元，同比减少48元 。
4、医疗机构同步实现共赢。2013年元至10月，医疗机构与患者结算月均垫付资金125.33万元，合管办与医疗机构按床日付费标准结算补偿133.58万元，正负相抵，月均盈8.25万元。
三、几点体会
1、按床日付费可最大限度地激发医疗服务方主动控制费用的积极性，促使医疗机构形成自我控制费用的约束机制，有效地控制不合理医疗费用过快增长。
2、在总额控制的前提下，较少对诊疗行为和用药目录做出过多约束规定，方便医生因病施治，促使病人流向更趋合理。
3、按床日付费制度能让患者更清楚的了解本次住院“最多要花多少钱、至少可报多少钱”，透明的医疗消费形式，不但可让农民真正放心，而且让参合患者同步亨受到了新农合政策的实惠。
4、相比其它支付制度改革方式，管理程序更加简化，运行成本更加低廉，且具有广泛的适宜性和可操作性，可以一种支付方式即能覆盖所有病种，便于普遍应用和推广。
5、从我市2013年元至10月住院补偿费用流向来看，乡镇及其它一级医院所占比例仅为占35.77%，似觉抓小放大，加快推进本市以上医疗机构单病种付费制度改革的步伐，应为今后支付制度改革工作重点。
6、综上所述，按床日付费的正作用是无容置疑的，但由此而导致医疗机构的整体收入水平下降却是一个不争的事实。显然，我们不能采取提高费用水平来调节这个失衡的天枰。为此，尽快出台相应改革配套措施（如完善对基层医疗机构财政补贴政策等）已成当务之急。
作者简介：刘斌（1963—），男，湖北宜都人，宜都市中医医院党总支书记。长期从事人事、医院管理、文化宣传和理论政策研究。
一、主要做法
1、改革思路 近十年来，单纯按服务项目付费的后付制支付方式，日益显露出诸多弊端。探索一种适应我国现阶段农村卫生服务水平和管理能力、同时具有广泛适宜性的支付方式，为当前支付制度改革探索和研究的重点。
按床日付费不但逾越了疾病诊断相关分类支付方式过分精细的繁琐，又突破了单纯按单病种付费难于实现病种全覆盖的局限，当属目前新农合支付方式改革的明智选择。
2、制度框架 根据基线调查数据、临床路径、标准化诊疗方案，同时综合考虑其他相关动态变异因素，通过科学测算，确定不同类别疾病住院床日付费标准。合管办按相应的床日定额付费标准与各医疗机构进行结算，参合患者按实际发生住院费用与定点医疗机构进行结算，并按照“超支不补、结余留用、定期考核、违规扣减”的原则进行管理。
3、疾病分类 将所有住院疾病分为“急危重症患者”、“一般患者（非急危重症患者）”、“手术患者”和“儿科患者”4大类。其中，手术患者按手术费收费标准高低分甲、乙两类（即手术费收费标准在401元以上者划归甲类，400元及以下者划归乙类），以免因大小手术之间的大幅差价造成付费标准出现巨大误差。
4、病程分段 危急重症病人根据《综合医院分级护理指导原则》标准的护理等级进行分段；手术病人根据专家意见对手术病人按术前、术中、术后分段；非危急重症病人（即一般病人）以及儿科病人（14岁及以下儿童患者）按住院天数分段。
5、确定标准 床日费用标准的确定，必须具备科学性、准确性和可行性，具体方法可归纳成“221”的操作模式。即“统筹兼顾纵横（近3年基调统计结果及周边县市同类机构的费用水平）两个信息、综合考虑增减（物价上涨、高新医疗技术应用以及服务需求增长及不合理诊疗项目所占费用的比例）两个因素和建立一个洽谈机制（即与医疗机构进行洽谈）”。
按床日付费标准运行正常后应保持相对稳定，但在试运行阶段要注意根据经济社会发展、全局性的补偿政策调整、医疗服务成本变化、高新医疗技术应用以及居民卫生服务需求增长等因素，对支付标准进行动态管理和适当调整。
6、补偿结算
补偿原则及方法 市合管办与医疗机构按床日付费标准进行补偿，定点医疗机构与参合患者按实际发生住院费用进行补偿。
为避免发生过度医疗消费或出现医疗服务缺位，补偿方案规定对实际发生住院费用超过该类疾病床日付费定额标准的，其超出部分由定点机构承担；对实际发生住院费用低于该类疾病床日付费标准70%以下的，只按该类疾病床日付费标准的70%比例支付。
7、监督考核 将主要运行指标如年住院率、例均住院费用、服务包、实际补偿比、平均住院床日、出院病人二周内返诊率、群众满意度等纳入监督考核指标。
8、信息管理 为适应按床日付费双重结算模式，全市率先在全省与蓝星软件公司协作，同步完成了按床日付费结算信息系统的研发与应用，有力促进了按床日付费的普遍推广。
二、效果分析
1、例均住院费用增长得到有效控制。实施床日付费改革前，住院例均费用1484元。改革后，例均费用不升反降（1427元），次均下降57元。
2、平均住院天数同比缩短。实施床日付费改革前，平均住院天数为9.58天，改革后，平均住院天数降为8.90天，同比缩短0.68天。
3、患者个人自费金额明显减少。实施床日付费改革前，患者例均自费金额378元，改革后患者例均自费330元，同比减少48元 。
4、医疗机构同步实现共赢。2013年元至10月，医疗机构与患者结算月均垫付资金125.33万元，合管办与医疗机构按床日付费标准结算补偿133.58万元，正负相抵，月均盈8.25万元。
三、几点体会
1、按床日付费可最大限度地激发医疗服务方主动控制费用的积极性，促使医疗机构形成自我控制费用的约束机制，有效地控制不合理医疗费用过快增长。
2、在总额控制的前提下，较少对诊疗行为和用药目录做出过多约束规定，方便医生因病施治，促使病人流向更趋合理。
3、按床日付费制度能让患者更清楚的了解本次住院“最多要花多少钱、至少可报多少钱”，透明的医疗消费形式，不但可让农民真正放心，而且让参合患者同步亨受到了新农合政策的实惠。
4、相比其它支付制度改革方式，管理程序更加简化，运行成本更加低廉，且具有广泛的适宜性和可操作性，可以一种支付方式即能覆盖所有病种，便于普遍应用和推广。
5、从我市2013年元至10月住院补偿费用流向来看，乡镇及其它一级医院所占比例仅为占35.77%，似觉抓小放大，加快推进本市以上医疗机构单病种付费制度改革的步伐，应为今后支付制度改革工作重点。
6、综上所述，按床日付费的正作用是无容置疑的，但由此而导致医疗机构的整体收入水平下降却是一个不争的事实。显然，我们不能采取提高费用水平来调节这个失衡的天枰。为此，尽快出台相应改革配套措施（如完善对基层医疗机构财政补贴政策等）已成当务之急。
作者简介：刘斌（1963—），男，湖北宜都人，宜都市中医医院党总支书记。长期从事人事、医院管理、文化宣传和理论政策研究。