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【摘要】目的：探讨运用LCP钢板在治疗老年肱骨近端骨折的临床疗效。方法：对2006-2008年期间治疗的38例老年肱骨近端骨折的病例的療效进行回顾性分析，疗效评定采用Neer评分系统，评估骨折愈合情况及术后肩关节的功能。结果： LCP钢板治疗的老年肱骨近端骨折中38例获得了随访，随访时间4-18个月，平均10个月，其中优21例，良11例，中6例，差0例，优良率为86.8﹪。结论：运用LCP钢板治疗老年肱骨近端骨折疗效满意，具有固定可靠，可早期功能锻炼，是治疗老年肱骨近端骨折的一种有效的方法。
【关键词】老年肱骨近端骨折手术治疗LCP钢板
【中图分类号】R683.42【文献标识码】A【文章编号】1007-8517(2009)08-0038-02
The use of LCP proximal humerus plate for the treatment of elderly fractures
YU Kai
（Panzhihua, Sichuan Traditional Chinese and Western Medicine Hospital，Panzhihua, Sichuan，617000））
【Abstract】 Objective：TO discuss curative effect for LCP(locking compression plate) treating proximal humerus fracture to elderly patients by using MIPPO(micro-invasive percutaneous plating) technique.Methods： Retrospectively analyzed 28 patients from 2005 to 2007,with were treated by MIPPO with LCP .All cases were followed-up with Neer scoring system.Results：28 patients were all followed-up.The mean duration of following-up was 10 months average from 5 to 18 months.According to Neer scoeing system 18 excellent, 7 good, 3 midst,0 bad,the excellent and good rate was 89﹪.Conclusion：LCP for proximal humeral fracture using MIPPO treating shows good results.It is an effective method totreat proximal humeral fracture .
【Keywords】proximal humerus fracture of elderly patients；treating MIPPO(micro-invasive percutaneous plating) technique；LCP(locking compression plate)
肱骨近端骨折是一种较常见的损伤，国内文献报道其发生率约占全身骨折的2.5﹪，国外文献报道为4﹪-5﹪.甚至更高[1]，且多发生于骨质疏松的老年患者。随着我国老龄化人口的不断增加，发病数量明显增多，对于老年肱骨近端骨折的治疗显得尤为重要。目前对于Neer分型中肱骨近端骨折的一部分骨折，国内外学者基本都赞同保守治疗。对于移位的肱骨近端骨折（Neer分型的二、三、四部分骨折）在治疗方法上目前尚存争议，保守治疗效果不理想。虽然对肱骨近端骨折的治疗方法很多，如闭合复位经皮穿针、张力带技术、T型钢板内固定、关节置换等，但前两种的适应症非常局限且固定强度较弱，不易早期功能锻炼，切开复位普通钢板螺丝钉内固定容易出现退钉、肩峰撞击综合征等，尤其是伴有骨质疏松的老年患者。江苏创生公司生产的LCP钢板是近年来根据AO理念研发出来的新一代接骨板[2]，注重保护骨折部位的生物环境，具有固定可靠，可以早期功能锻炼，不需要解剖复位等优点[3]。现就2006-2008年期间LCP钢板治疗并获得随访的38例老年患者进行回顾性分析，探讨治疗效果。
1资料与方法
1.1一般资料本组肱骨近端骨折患者共38例，男15例，女23例，摔伤16例，车祸伤21例。年龄51-80岁，平均61岁，二部分骨折20例，三部分骨折14例，四部分骨折4例。合并有糖尿病5例，高血压8例，心功能不全3例，均为新鲜闭合骨折，受伤致手术时间为7-10天入选病例均为闭合性骨折且无腋神经损伤。
1.2手术方法采用臂丛或全身麻醉，仰卧位，取常用肩关节前入路，沿三角肌与胸大肌之间作切口。保存三角肌起点，将分开的三角肌及头静脉向外侧牵开，纵行切开三角肌下暴露肱骨大结节及骨折端，并松解三角肌远端止点的前部，在上臂外展位牵引下，先通过撬拨和手法推压骨折块使肱骨头骨折块初步复位或移位的肱骨头处于正常的解剖位置，选择适当长度的LCP钢板置于肱骨头外侧，近端置于大结节上，顶点与大结节顶点齐平，此时用1.5的克氏针将接骨板近端暂时固定并使之与肱骨大结节贴附，然后进一步牵引复位，注意肘关节屈曲外旋，这样可使移位的肱骨头固定于正常的解剖位置上，在骨折远端用1.5的克氏针临时固定接骨板，C型臂透视下证实骨折端对位对线可，接骨板贴附良好，接骨板近侧端选择合适长度的锁定螺钉拧入并锁定（一般4-6枚锁定螺钉），应用同样的锁定方法，接骨板远端选择3-4枚锁定螺钉双皮质固定，C型臂X线机透视下证实骨折复位、内固定可靠，肩关节被动活动可，冲洗止血后，逐层闭合切口，另外,对于缺损明显的骨折患者，一般在撬拔复位后给予人工骨填塞,支撑肱骨头,然后同前锁定钢板固定。
1.3〗康复治疗合理有序的功能锻炼对骨折术后恢复至关重要，锻炼方法应根据骨折类型及固定的稳定性来决定，要做好病人的思想工作，获得病人的理解和认可，同时遵循被动、主动及力量等循序渐进的规律。本组病人一般于术后第2～7天即开始被动活动练习，进行钟摆样练习及肩关节外展上举，目的是防止软组织粘连，随着骨性愈合，进一步加强三角肌及肩袖活动，如外旋、外展等，术后3个月可逐渐进行力量训练。
1.4功能评定标准本组病例是采用国际公认的Neer评分标准[4]，通过对术后疼痛、完成日常生活的能力以及解剖恢复情况进行评价，总分为100分，疼痛占35分，功能使用情况占30分，活动范围占25分，解剖位置占10分，总分大于90分为优，大于80分为良，大于70分为中，70分以下为差。
2结果
本组38例病人均获得随访，随访时间4-18个月，平均10个月，优21例，良11例，中6例，差0例，优良率为86.8﹪。。术后3～7个月摄X线片均骨性愈合。无感染及畸形愈合，无腋神经损伤和肱骨头坏死的病例，内固定良好，术后肩关节活动恢复良好。优良率与李永宁[5]等的报告基本相符。
3讨论
肱骨近端骨折可发生于任何年龄，但老年人居多。一方面与肱骨近端的解剖特点有关，是松质骨向密质骨移行交接的部位，此处骨皮质变薄，骨质强度相对较弱，尤其外科颈处，这也是两部分骨折多发生于外科颈的原因。另外与骨质疏松也有一定的关系。对于老年人轻或中度暴力即可造成骨折，且极易造成粉碎或复杂性骨折，常由于患肢外展位摔倒时暴力上传导致。同时老年人慢性疾病相对较多，再生能力、血运及手术耐受力明显减弱，术后恢复慢等特点在治疗的过程中不得不予以考虑和评估，所以对于老年人肱骨近端骨折的治疗要求尽量减少软组织剥离以保护肱骨头的血运，防止肱骨头的缺血性坏死和骨折的不愈合；恢复肱骨近端尤其是大小结节的正常解剖关系；提供坚强可靠的内固定以维持良好的复位，允许肩关节早期的活动，减少肩部的黏连与疼痛，最大程度恢复肩关节功能[6]。LCP钢板是近年來AO组织基于生物性固定的思想而研发出来的新一代接骨板。LCP钢板用于治疗老年肱骨近端骨折手术方式是发展的趋势。本文对38例患者的随访体会如下：①江苏创生公司生产的LCP钢板的螺钉与钢板间具有成角稳定性,无需与骨完全紧密贴附就能达到骨折固定的稳定性。也就是说LCP钢板在微创技术下可使骨折端的骨膜、甚至周边的软组织悬空于内固定下，避免了对骨膜的压迫，防止骨折端血运的进一步破坏。② LCP钢板锁定孔的方向是成角设计，螺钉固定形成较好的锚合力和抗拔出力,骨折固定效果稳定，尤其对于疏松的骨质及粉碎性骨折较为适用[2]。③钢板末端楔形设计，避免了对骨膜和其他软组织的损伤，体现了微创理念]。④LCP钢板和普通钢板相比具有更合理的设计理念，有效的建立了钢板-螺钉-骨一体化的框架结构，而普通钢板在设计上无框架结构，术中不需要与骨面贴附，避免造成对血运的压迫。普通钢板也不具备成角设计和和成角稳定性，是以摩擦力为基础的传统固定模式，易出现螺钉松动和拔出，导致骨折不愈合、畸形愈合或者内固定失败等。LCP钢板由于其板-钉-骨形成一体化结构，钉-骨表面形成的是整体压力，更加稳定。另外LCP钢板的弹性和骨质的的弹性模量也相近，骨折端会保持一种弹性刺激，有利于骨痂的生成。同时也有利于早期功能锻炼。可以看出运用LCP钢板更适合局部血运差和骨质疏松的老年病人。⑤使用LCP钢板要使用配套技术的瞄准器，有报道偏离锁定角度10度，则抗压力会减少达70﹪.⑥LCP钢板对技术操作要求较高，术后结果与医生对技术的掌握程度有关。目前价格也比较昂贵，对于大多数患者来说负担较重。总之，本组病人正是基于LCP钢板治疗特点进行的，对38例老年病人的疗效进行随访分析，体会到在治疗老年肱骨近端骨折的患者中具有固定可靠，并发症少，可以早期功能锻炼的，恢复效果满意等优点。进一步加深了我们运用LCP钢板的认识，同时也是治疗老年肱骨近端骨折的一种新的有效的方法。
参考文献
[1]张鹏翼，黄煌渊，陈文钧.肱骨近端骨折的手术治疗进展[J].上海医学，2004，27（12）：946-9482.
[2]Frigg R.Locking compression plate(LCP), An osteosynthesis plate based on the Dynamic Compreession Plate and the Point Contact Fixator(PC-Fix)[J].Injury，2001，32(Suppl):63-66 3.
[3]Wagner M.General,principles for the clinical use of the LCP[J].Injury,2003,34(2):314.
[4]Neer CS.Displaced Proximal humeral fracture part I Classification and evaluation[J].J Bone Joint Surg(Am)，1970，52：1077-1089.
[5]李永宁，王铭春，程索利,等.MIPPO技术下LCP钢板治疗30例肱骨近端骨折的效果[J].宁夏医学杂志,2008，30（3）：228-2306.
[6]Gallo RA,Zeiders GJ, Altman GT.Twoincision technique for treatment of complex proximal humerus fractures［J］.Orthop Trauma，2005，19(10):734-7407.
[7]侯之启，陈铭，戈涛,等.MIPPO技术LCP钢板内固定治疗老年肱骨近端骨折［J］.骨与关节损伤杂志，2004，19(11)：736-7388.
[8]Kenneth A,Erik N,Eric F.Biomechanics of locked plates and screws［J］.J Orthop Trauma,2004,18:488
(收稿日期：2009.02.15)
【关键词】老年肱骨近端骨折手术治疗LCP钢板
【中图分类号】R683.42【文献标识码】A【文章编号】1007-8517(2009)08-0038-02
The use of LCP proximal humerus plate for the treatment of elderly fractures
YU Kai
（Panzhihua, Sichuan Traditional Chinese and Western Medicine Hospital，Panzhihua, Sichuan，617000））
【Abstract】 Objective：TO discuss curative effect for LCP(locking compression plate) treating proximal humerus fracture to elderly patients by using MIPPO(micro-invasive percutaneous plating) technique.Methods： Retrospectively analyzed 28 patients from 2005 to 2007,with were treated by MIPPO with LCP .All cases were followed-up with Neer scoring system.Results：28 patients were all followed-up.The mean duration of following-up was 10 months average from 5 to 18 months.According to Neer scoeing system 18 excellent, 7 good, 3 midst,0 bad,the excellent and good rate was 89﹪.Conclusion：LCP for proximal humeral fracture using MIPPO treating shows good results.It is an effective method totreat proximal humeral fracture .
【Keywords】proximal humerus fracture of elderly patients；treating MIPPO(micro-invasive percutaneous plating) technique；LCP(locking compression plate)
肱骨近端骨折是一种较常见的损伤，国内文献报道其发生率约占全身骨折的2.5﹪，国外文献报道为4﹪-5﹪.甚至更高[1]，且多发生于骨质疏松的老年患者。随着我国老龄化人口的不断增加，发病数量明显增多，对于老年肱骨近端骨折的治疗显得尤为重要。目前对于Neer分型中肱骨近端骨折的一部分骨折，国内外学者基本都赞同保守治疗。对于移位的肱骨近端骨折（Neer分型的二、三、四部分骨折）在治疗方法上目前尚存争议，保守治疗效果不理想。虽然对肱骨近端骨折的治疗方法很多，如闭合复位经皮穿针、张力带技术、T型钢板内固定、关节置换等，但前两种的适应症非常局限且固定强度较弱，不易早期功能锻炼，切开复位普通钢板螺丝钉内固定容易出现退钉、肩峰撞击综合征等，尤其是伴有骨质疏松的老年患者。江苏创生公司生产的LCP钢板是近年来根据AO理念研发出来的新一代接骨板[2]，注重保护骨折部位的生物环境，具有固定可靠，可以早期功能锻炼，不需要解剖复位等优点[3]。现就2006-2008年期间LCP钢板治疗并获得随访的38例老年患者进行回顾性分析，探讨治疗效果。
1资料与方法
1.1一般资料本组肱骨近端骨折患者共38例，男15例，女23例，摔伤16例，车祸伤21例。年龄51-80岁，平均61岁，二部分骨折20例，三部分骨折14例，四部分骨折4例。合并有糖尿病5例，高血压8例，心功能不全3例，均为新鲜闭合骨折，受伤致手术时间为7-10天入选病例均为闭合性骨折且无腋神经损伤。
1.2手术方法采用臂丛或全身麻醉，仰卧位，取常用肩关节前入路，沿三角肌与胸大肌之间作切口。保存三角肌起点，将分开的三角肌及头静脉向外侧牵开，纵行切开三角肌下暴露肱骨大结节及骨折端，并松解三角肌远端止点的前部，在上臂外展位牵引下，先通过撬拨和手法推压骨折块使肱骨头骨折块初步复位或移位的肱骨头处于正常的解剖位置，选择适当长度的LCP钢板置于肱骨头外侧，近端置于大结节上，顶点与大结节顶点齐平，此时用1.5的克氏针将接骨板近端暂时固定并使之与肱骨大结节贴附，然后进一步牵引复位，注意肘关节屈曲外旋，这样可使移位的肱骨头固定于正常的解剖位置上，在骨折远端用1.5的克氏针临时固定接骨板，C型臂透视下证实骨折端对位对线可，接骨板贴附良好，接骨板近侧端选择合适长度的锁定螺钉拧入并锁定（一般4-6枚锁定螺钉），应用同样的锁定方法，接骨板远端选择3-4枚锁定螺钉双皮质固定，C型臂X线机透视下证实骨折复位、内固定可靠，肩关节被动活动可，冲洗止血后，逐层闭合切口，另外,对于缺损明显的骨折患者，一般在撬拔复位后给予人工骨填塞,支撑肱骨头,然后同前锁定钢板固定。
1.3〗康复治疗合理有序的功能锻炼对骨折术后恢复至关重要，锻炼方法应根据骨折类型及固定的稳定性来决定，要做好病人的思想工作，获得病人的理解和认可，同时遵循被动、主动及力量等循序渐进的规律。本组病人一般于术后第2～7天即开始被动活动练习，进行钟摆样练习及肩关节外展上举，目的是防止软组织粘连，随着骨性愈合，进一步加强三角肌及肩袖活动，如外旋、外展等，术后3个月可逐渐进行力量训练。
1.4功能评定标准本组病例是采用国际公认的Neer评分标准[4]，通过对术后疼痛、完成日常生活的能力以及解剖恢复情况进行评价，总分为100分，疼痛占35分，功能使用情况占30分，活动范围占25分，解剖位置占10分，总分大于90分为优，大于80分为良，大于70分为中，70分以下为差。
2结果
本组38例病人均获得随访，随访时间4-18个月，平均10个月，优21例，良11例，中6例，差0例，优良率为86.8﹪。。术后3～7个月摄X线片均骨性愈合。无感染及畸形愈合，无腋神经损伤和肱骨头坏死的病例，内固定良好，术后肩关节活动恢复良好。优良率与李永宁[5]等的报告基本相符。
3讨论
肱骨近端骨折可发生于任何年龄，但老年人居多。一方面与肱骨近端的解剖特点有关，是松质骨向密质骨移行交接的部位，此处骨皮质变薄，骨质强度相对较弱，尤其外科颈处，这也是两部分骨折多发生于外科颈的原因。另外与骨质疏松也有一定的关系。对于老年人轻或中度暴力即可造成骨折，且极易造成粉碎或复杂性骨折，常由于患肢外展位摔倒时暴力上传导致。同时老年人慢性疾病相对较多，再生能力、血运及手术耐受力明显减弱，术后恢复慢等特点在治疗的过程中不得不予以考虑和评估，所以对于老年人肱骨近端骨折的治疗要求尽量减少软组织剥离以保护肱骨头的血运，防止肱骨头的缺血性坏死和骨折的不愈合；恢复肱骨近端尤其是大小结节的正常解剖关系；提供坚强可靠的内固定以维持良好的复位，允许肩关节早期的活动，减少肩部的黏连与疼痛，最大程度恢复肩关节功能[6]。LCP钢板是近年來AO组织基于生物性固定的思想而研发出来的新一代接骨板。LCP钢板用于治疗老年肱骨近端骨折手术方式是发展的趋势。本文对38例患者的随访体会如下：①江苏创生公司生产的LCP钢板的螺钉与钢板间具有成角稳定性,无需与骨完全紧密贴附就能达到骨折固定的稳定性。也就是说LCP钢板在微创技术下可使骨折端的骨膜、甚至周边的软组织悬空于内固定下，避免了对骨膜的压迫，防止骨折端血运的进一步破坏。② LCP钢板锁定孔的方向是成角设计，螺钉固定形成较好的锚合力和抗拔出力,骨折固定效果稳定，尤其对于疏松的骨质及粉碎性骨折较为适用[2]。③钢板末端楔形设计，避免了对骨膜和其他软组织的损伤，体现了微创理念]。④LCP钢板和普通钢板相比具有更合理的设计理念，有效的建立了钢板-螺钉-骨一体化的框架结构，而普通钢板在设计上无框架结构，术中不需要与骨面贴附，避免造成对血运的压迫。普通钢板也不具备成角设计和和成角稳定性，是以摩擦力为基础的传统固定模式，易出现螺钉松动和拔出，导致骨折不愈合、畸形愈合或者内固定失败等。LCP钢板由于其板-钉-骨形成一体化结构，钉-骨表面形成的是整体压力，更加稳定。另外LCP钢板的弹性和骨质的的弹性模量也相近，骨折端会保持一种弹性刺激，有利于骨痂的生成。同时也有利于早期功能锻炼。可以看出运用LCP钢板更适合局部血运差和骨质疏松的老年病人。⑤使用LCP钢板要使用配套技术的瞄准器，有报道偏离锁定角度10度，则抗压力会减少达70﹪.⑥LCP钢板对技术操作要求较高，术后结果与医生对技术的掌握程度有关。目前价格也比较昂贵，对于大多数患者来说负担较重。总之，本组病人正是基于LCP钢板治疗特点进行的，对38例老年病人的疗效进行随访分析，体会到在治疗老年肱骨近端骨折的患者中具有固定可靠，并发症少，可以早期功能锻炼的，恢复效果满意等优点。进一步加深了我们运用LCP钢板的认识，同时也是治疗老年肱骨近端骨折的一种新的有效的方法。
参考文献
[1]张鹏翼，黄煌渊，陈文钧.肱骨近端骨折的手术治疗进展[J].上海医学，2004，27（12）：946-9482.
[2]Frigg R.Locking compression plate(LCP), An osteosynthesis plate based on the Dynamic Compreession Plate and the Point Contact Fixator(PC-Fix)[J].Injury，2001，32(Suppl):63-66 3.
[3]Wagner M.General,principles for the clinical use of the LCP[J].Injury,2003,34(2):314.
[4]Neer CS.Displaced Proximal humeral fracture part I Classification and evaluation[J].J Bone Joint Surg(Am)，1970，52：1077-1089.
[5]李永宁，王铭春，程索利,等.MIPPO技术下LCP钢板治疗30例肱骨近端骨折的效果[J].宁夏医学杂志,2008，30（3）：228-2306.
[6]Gallo RA,Zeiders GJ, Altman GT.Twoincision technique for treatment of complex proximal humerus fractures［J］.Orthop Trauma，2005，19(10):734-7407.
[7]侯之启，陈铭，戈涛,等.MIPPO技术LCP钢板内固定治疗老年肱骨近端骨折［J］.骨与关节损伤杂志，2004，19(11)：736-7388.
[8]Kenneth A,Erik N,Eric F.Biomechanics of locked plates and screws［J］.J Orthop Trauma,2004,18:488
(收稿日期：2009.02.15)