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关键词：谢萍；补肾益精养血法；月经过少；验案
中图分类号：R271.11+1文献标识码：A
文章编号：1007-2349（2012）11-0006-02
谢萍教授为成都中医药大学教授，主任医师，硕士研究生导师，第十批四川省政府有突出贡献的优秀专家，四川省老中医药专家杨家林学术经验继承人，四川省中医药管理局第二批学术和技术带头人后备人选，国家教育部、国家中医药管理局重点学科中医妇科肿瘤方向学术带头人。从事临床、教学、科研20余年。笔者随导师谢萍教授侍诊，亲聆教诲，受益匪浅，现特举导师门诊运用补肾益精养血法治疗月经过少验案，以飨同道。
1概述
月经过少是指月经周期正常，月经量明显减少，或行经时间不足2天，甚或点滴即净者[1]。月经过少常与月经后期共见，若不及时治疗可能发展为闭经，或影响妊娠，甚至早绝经，常见于卵巢早衰、PCOS等西医病种。同时，长期月经量少会还给病人造成较大心理压力，心理负担又可能导致月经量的进一步减少，形成生理心理健康的恶性循环。故此，早发现、早诊断、早治疗，对疾病的预后有重要意义，而且可以缩短治疗时间，从而减轻患者的心理和经济负担[2]。所以尽快收效会使病人树立信心、积极配合治疗。
2典型案例
尹某，女，39岁，于2011年11月17日初诊。主诉：月经量减少2年，停经6+月。孕产史：G5P1+4，月经史：12，3～4/28～30，量中等。现月经量约为既往正常量的1/3，2～3/40～50，甚或闭经，色淡红无块，无经行腹痛，伴经前乳胀。LMP：2012年3月5日。带下：量偏少，阴道干涩。现病史：20年前无明显诱因出现月经周期推后伴量少，2年前曾西药（妈富隆，口服3周期）治疗，服药期间月经周期基本规律，月经量尚可，停药后又出现后期量少。面色萎黄，口干不苦，午后潮热，腰酸，纳差，眠欠安，夜梦多，情绪尚可，二便调，舌淡红、苔薄黄，脉沉细。B超：子宫前后径3.8cm，内膜0.15cm（单层），余未见异常。激素：FSH72.71mIU/mL，LH50.99mIU/mL，P0.2ng/mL，E2<5.00pg/mL。中医诊断：月经后期量少，西医诊断：卵巢早衰。中医辨证：肾虚精亏血少。治法：滋肾益精，补血调经。处方：（1）：党参20g，玄参15g，麦冬15g，熟地10g，菟丝子15g，覆盆子10g，枸杞子10g，五味子10g，白芍15g，当归10g，川芎10g，鸡血藤18g，补骨脂10g，牛膝10g，夜交藤10g，制香附10g，6剂，2日1剂，水煎服，日2次分服；（2）：补佳乐（3mgqdpo）+黄体酮（第16天与补佳乐同服，100mgbidpo）。二诊：2011年12月2日，自诉服上药无不适，口干改善，无口苦，腰酸，纳可，眠安，夜梦减少，阴道干涩消失，自觉阴道分泌物较前增多，二便调，舌淡红，苔薄黄，脉细。复查B超：子宫前后径4.0cm，内膜0.3cm（单层），右侧卵巢见1.5×1.3cm大小卵泡，余未见异常。效不更方，继用前方去五味子、夜交藤，加薏苡仁24g，巴戟天10g，6剂，2日1剂，嘱其今日加服黄体酮（如前所述）。三诊：2011年12月16日，现经行第3天，量少欲净，色淡，无血块，无腹痛，无乳房胀痛，一般情况可，舌红苔薄，脉细滑。处方：（1）：党参30g，黄芪18g，熟地10g，白芍15g，当归10g，川芎10g，菟丝子15g，桑寄生15g，续断15g，鸡血藤18g，补骨脂10g，牛膝10g，6剂，2日1剂。（2）：补佳乐+黄体酮方案经期第5日始服，服法同前。四诊：2011年12月30日，服上方无不适，感口干，偶眼睛干痒，无口苦，无腰酸、阴道干涩，一般情况可，舌红苔薄黄，脉细。继服一诊处方。
患者经中西医结合调治3月后，月经周期、经量基本恢复，服西药3个周期后停服，继予中药调治半年，近期电话随访，被告知月经基本规律，月经量可，一般情况可，未感阴道干涩及眼睛干痒等症。
按：本例辨病为月经过少，《素问·上古天真论》谓：女子“二七而天癸至，任脉通…”、“七七任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭…”，说明经水本乎肾，肾气盛，冲任流通，经水方能按时来潮。反之，神气虚弱，冲任失养，难于按期促动月汛。患者多产导致肾气不足，精血亏损，冲任血海不充，经血化源不足导致经行量少甚至闭经，腰为肾之府，肾虚不能濡养，故腰酸；肾精亏虚，阴液不充，任带失养，不能滋养阴窍，故阴道干涩；营血衰少，冲任血海不盈，故月经量少色淡，面色萎黄，舌淡脉细均为血虚之象。结合舌脉，故辨证为肾虚精亏血少，法当补肾益精养血，予五子增液汤合四物汤加减治之。《证治准绳·女科·调经门》有云：“经水涩少，为虚为涩，虚则补之，涩则濡之。”即血海不充，源泉缺乏，则见经血量少色淡、经期缩短，为不足之症，不宜用攻破，应以养癸水、充经源为主。《血证论》中亦指出“行经太少……审系肾中天癸之水不足……”。五子乃五子衍宗丸（菟丝子、枸杞子、覆盆子、五味子、车前子），出自《丹溪心法》，原为治疗肾气不足，精寒无子而设。导师根据异病同治，凡遇肾虚精亏所致妇科诸疾，每用此方加减，常收良效。配合四物汤（熟地、白芍、当归、川芎）补血养血，阴柔补血之白芍、熟地黄与辛香之当归、川芎配伍，补血调血，动静结合，补血不滞血，和血不伤血，温而不燥，滋而不腻，共奏补血调血之功。《景岳全书》“正因阴竭，所以血枯…”，患者午后偶有潮热，乃肾阴不足之象，加用增液汤（玄参、麦冬、生地）以滋阴补液，原方用于热病阴亏液涸，此处运用取其补肾阴滋肾水之意。另用补阳之补骨脂、巴戟天，得阳中求阴之妙，正如《景岳全书》“善补阴者，必于阳中求阴，则阴得阳升而泉源不竭。”
3小结
现代医学中卵巢早衰是指女性40岁前由于卵巢内卵泡耗竭或医源性损伤导致卵巢功能衰竭，以低雌激素水平及高促性腺激素水平为特征。临床上患者表现为继发性不孕，常伴有面色潮红、烘热汗出、情绪波动、白带减少、阴部干燥及性欲低下等未绝经期症状[3]。西医以激素替代（HRT）治疗为主。
导师认为，中医治疗意在朔本求源，力求根治。本病的发生机理不外两个：一为阴精受损，血海不充；二为实邪阻隔，冲任阻滞，经行不畅。但临床上多虚证少实证，其中多以肾虚为主，本案亦如此，故补肾为纲，予五子衍宗丸为首要。本案首诊用药后潮热盗汗症状缓解，说明肾气精血得以滋养；然本病日久，累心耗神，导致心无所养，症见失眠，故加养心安神之药，使心有所养。经三诊调治，诸症皆消，月经规律来潮，心理负担大为减少，树立了继续治疗的信心。
中西医结合旨在及早恢复月经周期，增加患者的治疗信心。每于治疗前向患者交待要坚持治疗到月经规律来潮三个周期或以上，切不可见效即停止治疗。其次，不少患者因精神压力较大、心理负担较重所致，故药物治疗同时应给予积极的心理疏导，可收事半功倍之效。第三，当代年轻患者普存作息时间不规律、饮食不合理的现象，故还应大力宣传从四时阴阳来调节饮食起居，尽可能做到“春三月、夏三月……夜卧早起；秋三月……早卧晚起；冬三月……早卧晚起”，以保证睡眠时间，常可在治疗中起到明显的辅助作用。
参考文献：
[1]张玉珍.中医妇科学[M].2版.北京：中国中医药出版社，2010：92.
[2]赵珂，高向慧，陈丽萍.王东梅治疗月经过少经验[J].湖北中医杂志，2004，26（4）：15～16.
[3]乐杰.妇产科学[M].7版.北京：人民卫生出版社，2009：310.
（收稿日期：2012-09-24）
中图分类号：R271.11+1文献标识码：A
文章编号：1007-2349（2012）11-0006-02
谢萍教授为成都中医药大学教授，主任医师，硕士研究生导师，第十批四川省政府有突出贡献的优秀专家，四川省老中医药专家杨家林学术经验继承人，四川省中医药管理局第二批学术和技术带头人后备人选，国家教育部、国家中医药管理局重点学科中医妇科肿瘤方向学术带头人。从事临床、教学、科研20余年。笔者随导师谢萍教授侍诊，亲聆教诲，受益匪浅，现特举导师门诊运用补肾益精养血法治疗月经过少验案，以飨同道。
1概述
月经过少是指月经周期正常，月经量明显减少，或行经时间不足2天，甚或点滴即净者[1]。月经过少常与月经后期共见，若不及时治疗可能发展为闭经，或影响妊娠，甚至早绝经，常见于卵巢早衰、PCOS等西医病种。同时，长期月经量少会还给病人造成较大心理压力，心理负担又可能导致月经量的进一步减少，形成生理心理健康的恶性循环。故此，早发现、早诊断、早治疗，对疾病的预后有重要意义，而且可以缩短治疗时间，从而减轻患者的心理和经济负担[2]。所以尽快收效会使病人树立信心、积极配合治疗。
2典型案例
尹某，女，39岁，于2011年11月17日初诊。主诉：月经量减少2年，停经6+月。孕产史：G5P1+4，月经史：12，3～4/28～30，量中等。现月经量约为既往正常量的1/3，2～3/40～50，甚或闭经，色淡红无块，无经行腹痛，伴经前乳胀。LMP：2012年3月5日。带下：量偏少，阴道干涩。现病史：20年前无明显诱因出现月经周期推后伴量少，2年前曾西药（妈富隆，口服3周期）治疗，服药期间月经周期基本规律，月经量尚可，停药后又出现后期量少。面色萎黄，口干不苦，午后潮热，腰酸，纳差，眠欠安，夜梦多，情绪尚可，二便调，舌淡红、苔薄黄，脉沉细。B超：子宫前后径3.8cm，内膜0.15cm（单层），余未见异常。激素：FSH72.71mIU/mL，LH50.99mIU/mL，P0.2ng/mL，E2<5.00pg/mL。中医诊断：月经后期量少，西医诊断：卵巢早衰。中医辨证：肾虚精亏血少。治法：滋肾益精，补血调经。处方：（1）：党参20g，玄参15g，麦冬15g，熟地10g，菟丝子15g，覆盆子10g，枸杞子10g，五味子10g，白芍15g，当归10g，川芎10g，鸡血藤18g，补骨脂10g，牛膝10g，夜交藤10g，制香附10g，6剂，2日1剂，水煎服，日2次分服；（2）：补佳乐（3mgqdpo）+黄体酮（第16天与补佳乐同服，100mgbidpo）。二诊：2011年12月2日，自诉服上药无不适，口干改善，无口苦，腰酸，纳可，眠安，夜梦减少，阴道干涩消失，自觉阴道分泌物较前增多，二便调，舌淡红，苔薄黄，脉细。复查B超：子宫前后径4.0cm，内膜0.3cm（单层），右侧卵巢见1.5×1.3cm大小卵泡，余未见异常。效不更方，继用前方去五味子、夜交藤，加薏苡仁24g，巴戟天10g，6剂，2日1剂，嘱其今日加服黄体酮（如前所述）。三诊：2011年12月16日，现经行第3天，量少欲净，色淡，无血块，无腹痛，无乳房胀痛，一般情况可，舌红苔薄，脉细滑。处方：（1）：党参30g，黄芪18g，熟地10g，白芍15g，当归10g，川芎10g，菟丝子15g，桑寄生15g，续断15g，鸡血藤18g，补骨脂10g，牛膝10g，6剂，2日1剂。（2）：补佳乐+黄体酮方案经期第5日始服，服法同前。四诊：2011年12月30日，服上方无不适，感口干，偶眼睛干痒，无口苦，无腰酸、阴道干涩，一般情况可，舌红苔薄黄，脉细。继服一诊处方。
患者经中西医结合调治3月后，月经周期、经量基本恢复，服西药3个周期后停服，继予中药调治半年，近期电话随访，被告知月经基本规律，月经量可，一般情况可，未感阴道干涩及眼睛干痒等症。
按：本例辨病为月经过少，《素问·上古天真论》谓：女子“二七而天癸至，任脉通…”、“七七任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭…”，说明经水本乎肾，肾气盛，冲任流通，经水方能按时来潮。反之，神气虚弱，冲任失养，难于按期促动月汛。患者多产导致肾气不足，精血亏损，冲任血海不充，经血化源不足导致经行量少甚至闭经，腰为肾之府，肾虚不能濡养，故腰酸；肾精亏虚，阴液不充，任带失养，不能滋养阴窍，故阴道干涩；营血衰少，冲任血海不盈，故月经量少色淡，面色萎黄，舌淡脉细均为血虚之象。结合舌脉，故辨证为肾虚精亏血少，法当补肾益精养血，予五子增液汤合四物汤加减治之。《证治准绳·女科·调经门》有云：“经水涩少，为虚为涩，虚则补之，涩则濡之。”即血海不充，源泉缺乏，则见经血量少色淡、经期缩短，为不足之症，不宜用攻破，应以养癸水、充经源为主。《血证论》中亦指出“行经太少……审系肾中天癸之水不足……”。五子乃五子衍宗丸（菟丝子、枸杞子、覆盆子、五味子、车前子），出自《丹溪心法》，原为治疗肾气不足，精寒无子而设。导师根据异病同治，凡遇肾虚精亏所致妇科诸疾，每用此方加减，常收良效。配合四物汤（熟地、白芍、当归、川芎）补血养血，阴柔补血之白芍、熟地黄与辛香之当归、川芎配伍，补血调血，动静结合，补血不滞血，和血不伤血，温而不燥，滋而不腻，共奏补血调血之功。《景岳全书》“正因阴竭，所以血枯…”，患者午后偶有潮热，乃肾阴不足之象，加用增液汤（玄参、麦冬、生地）以滋阴补液，原方用于热病阴亏液涸，此处运用取其补肾阴滋肾水之意。另用补阳之补骨脂、巴戟天，得阳中求阴之妙，正如《景岳全书》“善补阴者，必于阳中求阴，则阴得阳升而泉源不竭。”
3小结
现代医学中卵巢早衰是指女性40岁前由于卵巢内卵泡耗竭或医源性损伤导致卵巢功能衰竭，以低雌激素水平及高促性腺激素水平为特征。临床上患者表现为继发性不孕，常伴有面色潮红、烘热汗出、情绪波动、白带减少、阴部干燥及性欲低下等未绝经期症状[3]。西医以激素替代（HRT）治疗为主。
导师认为，中医治疗意在朔本求源，力求根治。本病的发生机理不外两个：一为阴精受损，血海不充；二为实邪阻隔，冲任阻滞，经行不畅。但临床上多虚证少实证，其中多以肾虚为主，本案亦如此，故补肾为纲，予五子衍宗丸为首要。本案首诊用药后潮热盗汗症状缓解，说明肾气精血得以滋养；然本病日久，累心耗神，导致心无所养，症见失眠，故加养心安神之药，使心有所养。经三诊调治，诸症皆消，月经规律来潮，心理负担大为减少，树立了继续治疗的信心。
中西医结合旨在及早恢复月经周期，增加患者的治疗信心。每于治疗前向患者交待要坚持治疗到月经规律来潮三个周期或以上，切不可见效即停止治疗。其次，不少患者因精神压力较大、心理负担较重所致，故药物治疗同时应给予积极的心理疏导，可收事半功倍之效。第三，当代年轻患者普存作息时间不规律、饮食不合理的现象，故还应大力宣传从四时阴阳来调节饮食起居，尽可能做到“春三月、夏三月……夜卧早起；秋三月……早卧晚起；冬三月……早卧晚起”，以保证睡眠时间，常可在治疗中起到明显的辅助作用。
参考文献：
[1]张玉珍.中医妇科学[M].2版.北京：中国中医药出版社，2010：92.
[2]赵珂，高向慧，陈丽萍.王东梅治疗月经过少经验[J].湖北中医杂志，2004，26（4）：15～16.
[3]乐杰.妇产科学[M].7版.北京：人民卫生出版社，2009：310.
（收稿日期：2012-09-24）