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【摘要】 目的 探讨我院对妊娠期糖尿病孕妇的管理模式。方法 对2005年1月至2008年12月的妊娠期糖尿病孕妇的妊娠及分娩结局进行回顾性分析并和4年来所有分娩的母婴结局进行比较。结果 妊娠期糖尿病的发生率为4.74%。妊娠期糖尿病剖宫产率、早产率、巨大儿发生率高于平均值,其他母婴结局与正常孕妇无明显差异。结论 孕24~28周对所有孕妇进行妊娠期糖尿病筛查,对妊娠期糖尿病孕妇饮食控制、监测血糖及密切胎儿监测,妊娠期糖尿病适时终止妊娠可获得和正常孕妇接近的母婴结局。
【关键词】
妊娠期糖尿病;管理;并发症 围生儿结局
The study ofmanagement mode of gestational diabetes mellitus in Primary hospital
GUO Yuewen,JIANG Lijiang,LI Haoxian.Departmemt Obstetrics and Gynecology,The first People’s Hospital,Shunde,Guangdong 528300,China
【Abstract】 Objective To study the management mode of gestational diabetes mellitus of our hospital.Methods Using retrospective analysis to study the pregnancies of gestational diabetes mellitus and the following outcomes of our hospital from January 2005 to December 2008.And compareing with all pregnancies and outcomes of our hospital in the same period.Results The incidence of gestational diabetes mellitus was 4.74%.Cesarean section 、premature birth and macrosomia rate of gestational diabetes were above the rate of average.But other maternal and child outcomes with no significant difference between the normal pregnant women.Conclusion Gestational diabetes screening all pregnant women between 2428 weeks and with gestational diabetes diet control,monitoring of blood glucose andfetal monitoring,timely termination of pregnancies of gestational diabetes mellitus.The pregnancies of gestational diabetes mellituscan get similar maternal and fetus outcomes with normal pregnant women.
【Key words】
Gestational diabetes mellitus; Management; Complications; Fetus outcome
妊娠期糖尿病是指妊娠期出现或发现的的糖尿病。近年有逐渐增加的趋势,因糖尿病孕妇的临床经过复杂,对母婴均有较大危害,因此需加强孕产期的母胎监测,确保母婴安全。现对我院对妊娠期糖尿病孕妇的管理及妊娠结局进行回顾性分析,探讨适于基层医院糖尿病孕妇的管理模式。
1 资料与方法
研究对象及方法 对2005年1月至2008年12月4
DOI:10.3760/cma.j.issn 16738799.2010.01.144
作者单位:528300广东省佛山市顺德区第一人民医院妇产科
年间我院分娩总数 15326例,发现妊娠期糖尿病 726例。妊娠期糖尿病的诊断标准参考乐杰主编的妇产科学第六版[1]。现将726例妊娠期糖尿病孕妇(GDM组)的妊娠经过及分娩结局及胎、婴儿情况与我院4年分娩(对照组)的母婴结局进行比较。统计学处理采用χ2检验。
2 结果
2005年1月至2008年12月妊娠期糖尿病发生率4.74%,其中妊娠期糖耐量受损201例,占 27.7%,糖尿病合并妊娠43例,占4.3%。产妇年龄21~45岁,平均28.9岁,初产妇456例,经产妇270例。
表1
妊娠期糖尿病组与对照组孕产妇并发症比较(例,%)
组别总例数妊娠期高血压羊水过多羊水过少产后出血产后感染早产剖宫产
GDM组72656(7.7)46(6.3)33(4.5)69(9.5)19(2.6)72(9.9)386(53.2)
对照组153261027(6.7)748(4.9)812(5.3)1241(8.1)320(2.1)992(6.5)6529(42.6)
χ21.1293.1230.7881.8300.93913.29031.566
P值2.8800.0770.3751.1760.3330.0000.000
表2
妊娠期糖尿病组与对照组围产儿结局比较(例,%)
组别总例数胎儿窘迫巨大儿胎儿生长受限新生儿窒息新生儿低血糖围产儿死亡
GDM组72639(5.4)126(17.4)39(5.4)80(11.0)16(2.2)11(1.5)
对照组15326736(4.8)1326(8.7)947(6.2)1459(9.5)253(1.7)160(1.7)
χ20.489230.890.7831.7981.2871.460
P值0.4840.0000.3760.1800.2570.227
3 讨论
3.1 基层医院妊娠期糖尿病的孕期血糖管理及母胎监护 目前在我院孕检的所有孕妇24~28周均进行50 g葡萄糖筛查,糖筛查阳性≥7.8 mmol/L者需测空腹血糖,空腹血糖异常者诊断为糖尿病,空腹血糖正常者做75 g葡萄糖耐量试验(OGTT),超过孕28周第1次孕检或外院未作糖筛查试验者均需补作。如有糖尿病高危因素者第1次孕检就作空腹血糖或糖筛查试验,确保尽量不漏诊糖尿病。孕32~34周如有妊娠期糖尿病高危因素再作糖筛查或OGTT。诊断为妊娠期糖尿病的孕妇即纳入高危妊娠管理,开始饮食控制并监测血糖,饮食控制遵循少量多餐,并补充孕妇维生素,同时建议餐后散步。饮食控制既满足孕期营养需要,又不出现餐后高血糖或饥饿性酮症,保证胎儿正常生长发育。每位孕妇派发糖尿病饮食食谱及孕产期注意事项的宣教手册,配合医生治疗。饮食控制1周后开始监测空腹血糖或餐后血糖。空腹血糖控制在3.3~5.6 mmol/L,餐后2 h控制在4.4~6.7 mmol/L.如血糖控制良好则1次/周监测血糖,如控制不良则转介到内分泌科开始应用胰岛素治疗,内分泌科及产科共同管理该名孕妇,根据监测的血糖调整胰岛素用量。对孕妇注意血压、水肿、尿蛋白情况,血糖控制不理想者监测糖化血红蛋白。胎儿注意发育、羊水量及胎兒成熟度、胎盘功能的监测,孕34周后开始胎心监测或脐血流图检查。门诊血糖控制不理想或发现母胎其他异常者则及时收入院。
3.2 妊娠期糖尿病的分娩时机 妊娠期糖尿病孕妇如血糖控制良好,无母胎并发症者应等待到孕38~39周终止妊娠。我院一般在孕38~39周间收入院,入院后完善各项检查并签署知情同意书选择分娩方式及交代病情,用微量血糖仪每天监测空腹及三餐后血糖,根据血糖调整饮食。对血糖控制不满意或有母胎并发症者提前入院并在B超引导下抽取羊水,作泡沫振荡试验了解胎肺成熟度,并注入地塞米松10 mg.胎肺成熟者即终止妊娠,胎肺不成熟者在注射地塞米松48 h后终止妊娠。如病情不允许等待则与新生儿科沟通做好新生儿抢救准备后终止妊娠。我院4年来共有12例羊膜腔内注射地塞米松促胎肺成熟,新生儿不需应用肺泡表面活性物质结局良好。
3.3 妊娠期糖尿病的分娩方式及分娩期处理 妊娠期糖尿病本身不是剖宫产指征,但妊娠期糖尿病的剖宫产率部分医院高达70%以上[2],对有巨大儿、胎盘功能不良或有其他产科指征者,应选择剖宫产。我院对血糖控制良好、胎儿不大、无头盆不称及其他异常情况者在入院后作宫颈评分,如宫颈评分≥7分者用复方林格氏液500 ml+缩宫素2.5 u静脉滴注引产,如宫颈评分≤6分者则应用地诺前列酮栓促宫颈成熟,如临产则取出。如无临产该栓剂可放置12 h后取出,再静脉滴注催产素引产。如静脉滴注催产素引产2 d无效根據宫颈评分情况决定人工破膜后再静脉滴注催产素或剖宫产,产程中每2 h监测一次微量血糖,控制血糖在5.6~8.0 mmol/L,血糖过低则进食或静脉滴注葡萄糖,血糖过高则应用胰岛素处理。产程中注意胎心监测及观察羊水情况,适当放宽剖宫产指征。我院妊娠期糖尿病的剖宫产率与其他医院相比,控制较好。本院近4年的总住院孕妇剖宫产率为43.1%,其中对照组剖宫产率为42.6%,妊娠期糖尿病的剖宫产率为53.2%,低于其他文献报导。我院妊娠期糖尿病剖宫产率略高于正常孕妇组,与巨大儿稍多及部分引产失败要求剖宫产以及部分孕妇到我院就诊时孕周较晚和血糖控制不理想有关。妊娠期糖尿病孕妇分娩后继续监测血糖,根据血糖情况决定是否应用胰岛素,我院22例妊娠期糖尿病孕妇产后需应用胰岛素,其中7例为糖尿病合并妊娠,产前应用小剂量胰岛素者产后均不需应用胰岛素。产妇出院后嘱产后6周门诊复查血糖,仍异常者考虑为漏诊的糖尿病,转介到内分泌科就诊。但目前国内GDM产后随访率极低[3],我院的随访率也仅为30%,还需进一步加强宣传教育,预防2型糖尿病发生。
3.4 新生儿的处理 妊娠期糖尿病孕妇分娩的新生儿按高危儿处理,分娩时新生儿科医生在场处理。我院对血糖控制良好,孕期经过顺利分娩的新生儿由新生儿科医生评估后留在爱婴区母婴同室,瞩早开奶和注意保温,并加强巡视,及时发现新生儿异常。所有新生儿均进行血糖监测,出生后第1、2 h各测血糖一次,之后每4~6 h一次,如发现血糖≤2.22 mmol/L,即喂予葡萄糖水或尽快喂奶。对血糖控制不理想、需用胰岛素、或出生后发现为明显的糖尿病儿者则转新生儿科处理。
总之,妊娠期糖尿病孕妇只要加强管理,即使在基层医院也可达到和正常孕妇接近的分娩结局。因基层医院孕妇依从性差,如按照三级医院血糖监测的要求较难达到,是否和三级医院的母婴结局无明显差异,还需进一步的研究。如孕妇经济条件好可进行血糖的动态监测[4]或自行微量血糖监测,临床效果如何还需积累更多资料。
参考文献
[1] 乐杰.妇产科学.人民卫生出版社,2000:159162.
[2] 关茜文,金镇,王伟,等.不同孕期终止妊娠对妊娠期糖尿病围生儿结局的影响.中国实用妇科与产科杂志,2005,21(5):288290.
[3] 刘兴会,王晓东.产科临床热点.人民军医出版社,2008:122128.
[4] 陆云风.孕妇动态血糖监测的临床应用.中国妇幼保健,2008,23(25):35313533.
【关键词】
妊娠期糖尿病;管理;并发症 围生儿结局
The study ofmanagement mode of gestational diabetes mellitus in Primary hospital
GUO Yuewen,JIANG Lijiang,LI Haoxian.Departmemt Obstetrics and Gynecology,The first People’s Hospital,Shunde,Guangdong 528300,China
【Abstract】 Objective To study the management mode of gestational diabetes mellitus of our hospital.Methods Using retrospective analysis to study the pregnancies of gestational diabetes mellitus and the following outcomes of our hospital from January 2005 to December 2008.And compareing with all pregnancies and outcomes of our hospital in the same period.Results The incidence of gestational diabetes mellitus was 4.74%.Cesarean section 、premature birth and macrosomia rate of gestational diabetes were above the rate of average.But other maternal and child outcomes with no significant difference between the normal pregnant women.Conclusion Gestational diabetes screening all pregnant women between 2428 weeks and with gestational diabetes diet control,monitoring of blood glucose andfetal monitoring,timely termination of pregnancies of gestational diabetes mellitus.The pregnancies of gestational diabetes mellituscan get similar maternal and fetus outcomes with normal pregnant women.
【Key words】
Gestational diabetes mellitus; Management; Complications; Fetus outcome
妊娠期糖尿病是指妊娠期出现或发现的的糖尿病。近年有逐渐增加的趋势,因糖尿病孕妇的临床经过复杂,对母婴均有较大危害,因此需加强孕产期的母胎监测,确保母婴安全。现对我院对妊娠期糖尿病孕妇的管理及妊娠结局进行回顾性分析,探讨适于基层医院糖尿病孕妇的管理模式。
1 资料与方法
研究对象及方法 对2005年1月至2008年12月4
DOI:10.3760/cma.j.issn 16738799.2010.01.144
作者单位:528300广东省佛山市顺德区第一人民医院妇产科
年间我院分娩总数 15326例,发现妊娠期糖尿病 726例。妊娠期糖尿病的诊断标准参考乐杰主编的妇产科学第六版[1]。现将726例妊娠期糖尿病孕妇(GDM组)的妊娠经过及分娩结局及胎、婴儿情况与我院4年分娩(对照组)的母婴结局进行比较。统计学处理采用χ2检验。
2 结果
2005年1月至2008年12月妊娠期糖尿病发生率4.74%,其中妊娠期糖耐量受损201例,占 27.7%,糖尿病合并妊娠43例,占4.3%。产妇年龄21~45岁,平均28.9岁,初产妇456例,经产妇270例。
表1
妊娠期糖尿病组与对照组孕产妇并发症比较(例,%)
组别总例数妊娠期高血压羊水过多羊水过少产后出血产后感染早产剖宫产
GDM组72656(7.7)46(6.3)33(4.5)69(9.5)19(2.6)72(9.9)386(53.2)
对照组153261027(6.7)748(4.9)812(5.3)1241(8.1)320(2.1)992(6.5)6529(42.6)
χ21.1293.1230.7881.8300.93913.29031.566
P值2.8800.0770.3751.1760.3330.0000.000
表2
妊娠期糖尿病组与对照组围产儿结局比较(例,%)
组别总例数胎儿窘迫巨大儿胎儿生长受限新生儿窒息新生儿低血糖围产儿死亡
GDM组72639(5.4)126(17.4)39(5.4)80(11.0)16(2.2)11(1.5)
对照组15326736(4.8)1326(8.7)947(6.2)1459(9.5)253(1.7)160(1.7)
χ20.489230.890.7831.7981.2871.460
P值0.4840.0000.3760.1800.2570.227
3 讨论
3.1 基层医院妊娠期糖尿病的孕期血糖管理及母胎监护 目前在我院孕检的所有孕妇24~28周均进行50 g葡萄糖筛查,糖筛查阳性≥7.8 mmol/L者需测空腹血糖,空腹血糖异常者诊断为糖尿病,空腹血糖正常者做75 g葡萄糖耐量试验(OGTT),超过孕28周第1次孕检或外院未作糖筛查试验者均需补作。如有糖尿病高危因素者第1次孕检就作空腹血糖或糖筛查试验,确保尽量不漏诊糖尿病。孕32~34周如有妊娠期糖尿病高危因素再作糖筛查或OGTT。诊断为妊娠期糖尿病的孕妇即纳入高危妊娠管理,开始饮食控制并监测血糖,饮食控制遵循少量多餐,并补充孕妇维生素,同时建议餐后散步。饮食控制既满足孕期营养需要,又不出现餐后高血糖或饥饿性酮症,保证胎儿正常生长发育。每位孕妇派发糖尿病饮食食谱及孕产期注意事项的宣教手册,配合医生治疗。饮食控制1周后开始监测空腹血糖或餐后血糖。空腹血糖控制在3.3~5.6 mmol/L,餐后2 h控制在4.4~6.7 mmol/L.如血糖控制良好则1次/周监测血糖,如控制不良则转介到内分泌科开始应用胰岛素治疗,内分泌科及产科共同管理该名孕妇,根据监测的血糖调整胰岛素用量。对孕妇注意血压、水肿、尿蛋白情况,血糖控制不理想者监测糖化血红蛋白。胎儿注意发育、羊水量及胎兒成熟度、胎盘功能的监测,孕34周后开始胎心监测或脐血流图检查。门诊血糖控制不理想或发现母胎其他异常者则及时收入院。
3.2 妊娠期糖尿病的分娩时机 妊娠期糖尿病孕妇如血糖控制良好,无母胎并发症者应等待到孕38~39周终止妊娠。我院一般在孕38~39周间收入院,入院后完善各项检查并签署知情同意书选择分娩方式及交代病情,用微量血糖仪每天监测空腹及三餐后血糖,根据血糖调整饮食。对血糖控制不满意或有母胎并发症者提前入院并在B超引导下抽取羊水,作泡沫振荡试验了解胎肺成熟度,并注入地塞米松10 mg.胎肺成熟者即终止妊娠,胎肺不成熟者在注射地塞米松48 h后终止妊娠。如病情不允许等待则与新生儿科沟通做好新生儿抢救准备后终止妊娠。我院4年来共有12例羊膜腔内注射地塞米松促胎肺成熟,新生儿不需应用肺泡表面活性物质结局良好。
3.3 妊娠期糖尿病的分娩方式及分娩期处理 妊娠期糖尿病本身不是剖宫产指征,但妊娠期糖尿病的剖宫产率部分医院高达70%以上[2],对有巨大儿、胎盘功能不良或有其他产科指征者,应选择剖宫产。我院对血糖控制良好、胎儿不大、无头盆不称及其他异常情况者在入院后作宫颈评分,如宫颈评分≥7分者用复方林格氏液500 ml+缩宫素2.5 u静脉滴注引产,如宫颈评分≤6分者则应用地诺前列酮栓促宫颈成熟,如临产则取出。如无临产该栓剂可放置12 h后取出,再静脉滴注催产素引产。如静脉滴注催产素引产2 d无效根據宫颈评分情况决定人工破膜后再静脉滴注催产素或剖宫产,产程中每2 h监测一次微量血糖,控制血糖在5.6~8.0 mmol/L,血糖过低则进食或静脉滴注葡萄糖,血糖过高则应用胰岛素处理。产程中注意胎心监测及观察羊水情况,适当放宽剖宫产指征。我院妊娠期糖尿病的剖宫产率与其他医院相比,控制较好。本院近4年的总住院孕妇剖宫产率为43.1%,其中对照组剖宫产率为42.6%,妊娠期糖尿病的剖宫产率为53.2%,低于其他文献报导。我院妊娠期糖尿病剖宫产率略高于正常孕妇组,与巨大儿稍多及部分引产失败要求剖宫产以及部分孕妇到我院就诊时孕周较晚和血糖控制不理想有关。妊娠期糖尿病孕妇分娩后继续监测血糖,根据血糖情况决定是否应用胰岛素,我院22例妊娠期糖尿病孕妇产后需应用胰岛素,其中7例为糖尿病合并妊娠,产前应用小剂量胰岛素者产后均不需应用胰岛素。产妇出院后嘱产后6周门诊复查血糖,仍异常者考虑为漏诊的糖尿病,转介到内分泌科就诊。但目前国内GDM产后随访率极低[3],我院的随访率也仅为30%,还需进一步加强宣传教育,预防2型糖尿病发生。
3.4 新生儿的处理 妊娠期糖尿病孕妇分娩的新生儿按高危儿处理,分娩时新生儿科医生在场处理。我院对血糖控制良好,孕期经过顺利分娩的新生儿由新生儿科医生评估后留在爱婴区母婴同室,瞩早开奶和注意保温,并加强巡视,及时发现新生儿异常。所有新生儿均进行血糖监测,出生后第1、2 h各测血糖一次,之后每4~6 h一次,如发现血糖≤2.22 mmol/L,即喂予葡萄糖水或尽快喂奶。对血糖控制不理想、需用胰岛素、或出生后发现为明显的糖尿病儿者则转新生儿科处理。
总之,妊娠期糖尿病孕妇只要加强管理,即使在基层医院也可达到和正常孕妇接近的分娩结局。因基层医院孕妇依从性差,如按照三级医院血糖监测的要求较难达到,是否和三级医院的母婴结局无明显差异,还需进一步的研究。如孕妇经济条件好可进行血糖的动态监测[4]或自行微量血糖监测,临床效果如何还需积累更多资料。
参考文献
[1] 乐杰.妇产科学.人民卫生出版社,2000:159162.
[2] 关茜文,金镇,王伟,等.不同孕期终止妊娠对妊娠期糖尿病围生儿结局的影响.中国实用妇科与产科杂志,2005,21(5):288290.
[3] 刘兴会,王晓东.产科临床热点.人民军医出版社,2008:122128.
[4] 陆云风.孕妇动态血糖监测的临床应用.中国妇幼保健,2008,23(25):35313533.