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【摘要】目的：观察氟康唑、那他霉素眼液、贝复舒眼液及清创术、结膜瓣遮盖术多种方法联合运用治疗真菌性角膜炎的治疗效果。方法：对l9例19眼根据临床分型采用单纯药物治疗、药物联合清创术或结膜瓣遮盖术。结果：治疗l0～30d左右，19眼中5例角膜恢复透明，11例角膜形成局限性斑翳或白斑，3例无明显改善，其中2例转上级医院行角膜移植术，1例行眼球摘除。l9眼中16眼（84.2%）的视力有不同程度提高。结论：氟康唑、那他霉素眼液、贝复舒眼液及清创术、结膜瓣遮盖术多种方法联合运用治疗真菌性角膜炎具有较好的疗效。
【关键词】真菌性角膜炎 药物疗法 清创术 结膜瓣遮盖术
真菌性角膜炎是一种由真菌引起的感染性角膜病变，致盲率极高，治疗较困难，病程长，预后不良，有的甚至发生穿孔及眼球萎缩。近年发病率明显增加。原因有：（1）抗生素的应用，扰乱了细菌与真菌的共生现象；（2）全身或局部应用皮质类固醇及免疫抑制剂，使角膜组织抵抗力下降，促使真菌在角膜内增殖而致病。我院近年采用药物疗法、清创术及结膜瓣遮盖术治疗真菌性角膜炎取得我效果，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料 选择2008年1月一2011年2月在我院治疗真菌性角膜炎患者19例共19眼，病程10～30d（平均15d）。其中男11例，女8例，年龄12～66岁，平均年龄39岁。19例中12例有植物外伤史，3例继发于其他异物，1例继发于角膜接触镜擦伤，3例病因不明。伴有前房积脓8例，其中1例全角膜溃疡前房积脓达1/2以上。
1.2 临床分型 轻型l1例，角膜溃疡直径～3mm，深约<1/3角膜厚度，部分角膜水肿，无前房积脓，可见虹膜；中型5例，角膜溃疡直径3～6mm，深约1/3～2/3角膜深度，角膜水肿范围较大，前房积脓，可见大部分虹膜；重型3例，溃疡直径>6mm，深约>2/3角膜厚度，角膜混浊水肿，前房可见渗出物及积脓，虹膜及后部结构窥不清。
1.3 诊断标准 （1）角膜病灶呈灰白色、欠光泽、外观干燥而粗糙、表面微隆起（菌丝苔被）；（2）角膜有“卫星灶”浸润或“伪足”；（3）病灶周围灰白环行浸润（免疫环）；（4）角膜后壁有灰白斑块状沉着物（内皮斑）；（5）分界沟；（6）前房积脓。角膜病灶符合（1）～（6）特征中3项以上，早期可行角膜刮片Gram染色和Giemsa染色及真菌培养，当角膜刮片和角膜培养均为阴性，而临床又高度怀疑为真菌感染时，行角膜组织活检确诊。共焦显微镜可直接发现真菌病原体（菌体或菌丝）。
1.4 治疗方法 轻型：0.5%氟康唑滴眼液和50g/L那他霉素眼液滴眼，1次/h，贝复舒眼液滴眼，4次/d，中型：在轻型治疗的基础上全身静脉滴注氟康唑0.2g，1次/d，连续7d。伴有虹膜睫状体炎者，加用阿托品滴眼；合并病毒或细菌感染者，还需使用抗病毒或抗炎药物，同时行角膜病灶清创：自溃疡区外周lmm起始，彻底去除溃疡区坏死组织，以暴露正常角膜组织为判断标准，用10%碘酊棉签由病灶中央向边缘方向移动烧灼溃疡面，烧灼时间不少于10min，后用生理盐水冲洗，2次/周。重型：在中型治疗的基础上采用结膜瓣遮盖：在病灶附近沿角膜缘剪开球结膜，根据溃疡的面积和深度，取大于溃疡区3～4mm带蒂结膜瓣覆盖溃疡区，10-0线缝合固定于角膜及角膜缘浅层巩膜上，取结膜瓣的巩膜裸露区不需缝合，加压包扎术眼24h后开放点眼。以上治疗需定期复查肝功能。
2 结果
治疗10～30d左右，5例溃疡愈合，荧光素钠染色阴性，角膜恢复透明，有前房积脓者积脓消失，11例角膜形成局限性斑翳或白斑。3例无明显改善，其中2例转上级医院行角膜移植术，1例行眼球摘除。19眼中16眼（84.2 %）的视力有不同程度提高。
3 讨论
真菌性角膜炎是目前最难治的角膜病之一，发病机理是真菌产生菌丝、孢子侵入组织，杀伤靶细胞，并可产生各种酶和毒素，促进感染及侵人宿主细胞；真菌的多糖荚膜及较粗大菌丝则具有抗吞噬作用；真菌侵入眼组织在局部增殖，其抗原成分常导致超敏反应而形成溃疡、脓疡。碘有强大的杀菌作用，对真菌、原虫、病毒及细菌芽孢都有效，局部使用效果直接、可靠，当高浓度碘酊直接作用于病灶时，微量酒精立即挥发，碘离子沉着并向基质层渗透，菌丝迅速受到破坏，病灶逐渐缩小，溃疡坏死物脱落，胶原纤维增殖修复，使角膜瘢痕化或恢复一定的透明度。
氟康唑是一种新型三唑类广谱抗真菌药物，主要通过抑制真菌细胞膜上麦角固醇的合成并抑制细胞色素P-2450而破坏细胞的完整结构，从而起到抗真菌作用。它对深部、浅部真菌均有效，尤其对念珠菌、隐球菌具有较高活性，对曲霉菌等作用较差。因其水溶性好、吸收快、全身分布广、半衰期长、肝毒性低且氟康唑滴眼液对角膜有良好的穿透性等优点，多首先选用本药。那他霉素是一种从NATALENSIS链霉菌中提取的四烯多烯类抗生素，在体外具有抗多种酵母茵和丝状真菌，包括曲酶菌、念珠菌、头孢子菌、镰刀霉菌的作用。其作用机制是通过药物分子与真菌细胞膜中的固醇部分分子结合，形成多烯固醇复合物，改变细胞膜的渗透性，使真菌细胞内的基本细胞成分衰竭而达到治疗目的。
单纯药物治疗由于角膜组织没有血供，药物很难达到局部有效浓度进而很难控制病情的发展。目前采用深板层或穿透性角膜移植术可以彻底清除病灶，是治疗真菌性角膜溃疡的最有效措施。但由于器官移植准入门槛的提高以及角膜材料短缺，基层医院许多患者往往失去最佳治疗时机而最终失去眼球。随着显微手术精确度的提高，我院早期实施病灶清创术可促进药物进入角膜基质，提高病灶中药物浓度和清除病原体，同时应用碘的杀菌作用；结膜瓣遮盖术可清除角膜真菌利用结膜瓣供血充分的特点，提高药物的渗透性，使角膜局部的药物浓度增高，达到杀灭真菌的目的，多种方法联合应用，达到较好疗效。
参考文献
[1]朱建慧 28例丝状角膜炎临床治疗分析[J] 常州实用医学 2013.3
[2]白云洁 管怀进 细菌性角膜炎预后影响因素和护理对策[J] 中国医药导报 2013.15
【关键词】真菌性角膜炎 药物疗法 清创术 结膜瓣遮盖术
真菌性角膜炎是一种由真菌引起的感染性角膜病变，致盲率极高，治疗较困难，病程长，预后不良，有的甚至发生穿孔及眼球萎缩。近年发病率明显增加。原因有：（1）抗生素的应用，扰乱了细菌与真菌的共生现象；（2）全身或局部应用皮质类固醇及免疫抑制剂，使角膜组织抵抗力下降，促使真菌在角膜内增殖而致病。我院近年采用药物疗法、清创术及结膜瓣遮盖术治疗真菌性角膜炎取得我效果，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料 选择2008年1月一2011年2月在我院治疗真菌性角膜炎患者19例共19眼，病程10～30d（平均15d）。其中男11例，女8例，年龄12～66岁，平均年龄39岁。19例中12例有植物外伤史，3例继发于其他异物，1例继发于角膜接触镜擦伤，3例病因不明。伴有前房积脓8例，其中1例全角膜溃疡前房积脓达1/2以上。
1.2 临床分型 轻型l1例，角膜溃疡直径～3mm，深约<1/3角膜厚度，部分角膜水肿，无前房积脓，可见虹膜；中型5例，角膜溃疡直径3～6mm，深约1/3～2/3角膜深度，角膜水肿范围较大，前房积脓，可见大部分虹膜；重型3例，溃疡直径>6mm，深约>2/3角膜厚度，角膜混浊水肿，前房可见渗出物及积脓，虹膜及后部结构窥不清。
1.3 诊断标准 （1）角膜病灶呈灰白色、欠光泽、外观干燥而粗糙、表面微隆起（菌丝苔被）；（2）角膜有“卫星灶”浸润或“伪足”；（3）病灶周围灰白环行浸润（免疫环）；（4）角膜后壁有灰白斑块状沉着物（内皮斑）；（5）分界沟；（6）前房积脓。角膜病灶符合（1）～（6）特征中3项以上，早期可行角膜刮片Gram染色和Giemsa染色及真菌培养，当角膜刮片和角膜培养均为阴性，而临床又高度怀疑为真菌感染时，行角膜组织活检确诊。共焦显微镜可直接发现真菌病原体（菌体或菌丝）。
1.4 治疗方法 轻型：0.5%氟康唑滴眼液和50g/L那他霉素眼液滴眼，1次/h，贝复舒眼液滴眼，4次/d，中型：在轻型治疗的基础上全身静脉滴注氟康唑0.2g，1次/d，连续7d。伴有虹膜睫状体炎者，加用阿托品滴眼；合并病毒或细菌感染者，还需使用抗病毒或抗炎药物，同时行角膜病灶清创：自溃疡区外周lmm起始，彻底去除溃疡区坏死组织，以暴露正常角膜组织为判断标准，用10%碘酊棉签由病灶中央向边缘方向移动烧灼溃疡面，烧灼时间不少于10min，后用生理盐水冲洗，2次/周。重型：在中型治疗的基础上采用结膜瓣遮盖：在病灶附近沿角膜缘剪开球结膜，根据溃疡的面积和深度，取大于溃疡区3～4mm带蒂结膜瓣覆盖溃疡区，10-0线缝合固定于角膜及角膜缘浅层巩膜上，取结膜瓣的巩膜裸露区不需缝合，加压包扎术眼24h后开放点眼。以上治疗需定期复查肝功能。
2 结果
治疗10～30d左右，5例溃疡愈合，荧光素钠染色阴性，角膜恢复透明，有前房积脓者积脓消失，11例角膜形成局限性斑翳或白斑。3例无明显改善，其中2例转上级医院行角膜移植术，1例行眼球摘除。19眼中16眼（84.2 %）的视力有不同程度提高。
3 讨论
真菌性角膜炎是目前最难治的角膜病之一，发病机理是真菌产生菌丝、孢子侵入组织，杀伤靶细胞，并可产生各种酶和毒素，促进感染及侵人宿主细胞；真菌的多糖荚膜及较粗大菌丝则具有抗吞噬作用；真菌侵入眼组织在局部增殖，其抗原成分常导致超敏反应而形成溃疡、脓疡。碘有强大的杀菌作用，对真菌、原虫、病毒及细菌芽孢都有效，局部使用效果直接、可靠，当高浓度碘酊直接作用于病灶时，微量酒精立即挥发，碘离子沉着并向基质层渗透，菌丝迅速受到破坏，病灶逐渐缩小，溃疡坏死物脱落，胶原纤维增殖修复，使角膜瘢痕化或恢复一定的透明度。
氟康唑是一种新型三唑类广谱抗真菌药物，主要通过抑制真菌细胞膜上麦角固醇的合成并抑制细胞色素P-2450而破坏细胞的完整结构，从而起到抗真菌作用。它对深部、浅部真菌均有效，尤其对念珠菌、隐球菌具有较高活性，对曲霉菌等作用较差。因其水溶性好、吸收快、全身分布广、半衰期长、肝毒性低且氟康唑滴眼液对角膜有良好的穿透性等优点，多首先选用本药。那他霉素是一种从NATALENSIS链霉菌中提取的四烯多烯类抗生素，在体外具有抗多种酵母茵和丝状真菌，包括曲酶菌、念珠菌、头孢子菌、镰刀霉菌的作用。其作用机制是通过药物分子与真菌细胞膜中的固醇部分分子结合，形成多烯固醇复合物，改变细胞膜的渗透性，使真菌细胞内的基本细胞成分衰竭而达到治疗目的。
单纯药物治疗由于角膜组织没有血供，药物很难达到局部有效浓度进而很难控制病情的发展。目前采用深板层或穿透性角膜移植术可以彻底清除病灶，是治疗真菌性角膜溃疡的最有效措施。但由于器官移植准入门槛的提高以及角膜材料短缺，基层医院许多患者往往失去最佳治疗时机而最终失去眼球。随着显微手术精确度的提高，我院早期实施病灶清创术可促进药物进入角膜基质，提高病灶中药物浓度和清除病原体，同时应用碘的杀菌作用；结膜瓣遮盖术可清除角膜真菌利用结膜瓣供血充分的特点，提高药物的渗透性，使角膜局部的药物浓度增高，达到杀灭真菌的目的，多种方法联合应用，达到较好疗效。
参考文献
[1]朱建慧 28例丝状角膜炎临床治疗分析[J] 常州实用医学 2013.3
[2]白云洁 管怀进 细菌性角膜炎预后影响因素和护理对策[J] 中国医药导报 2013.15