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[摘要] 气管内插管与锁骨下静脉穿刺插管简便、安全、有效，在临床的抢救、治疗中应用广泛，有效地提高了危重症患者的抢救成功率，且大大减少了护理工作量。该文结合多年的护理工作经验，通过76例气管内插管与92例锁骨下静脉穿刺插管的案例分析，总结气管内插管与锁骨下静脉穿刺插管术在临床抢救、治疗中的应用及注意的事项，目的是提高气管内插管与锁骨下静脉穿刺插管术的应用水平。
[关键词] 气管内插管 深静脉穿刺插管 临床应用
气管插管是抢救心跳呼吸骤停病人的一项重要措施，深静脉穿刺插管技术在临床上广泛应用于休克及危重病人的抢救治疗。紧急情况下，两项技术操作是否快速成功，是直接关系到患者能否存活的关键所在。现就其临床应用及护理要点综述如下。
1 快速气管内插管术
气管内插管是将特制的气管导管通过口腔或鼻腔插入气管内，便于清除呼吸道分泌物，维持气管通畅，减少气道阻力，保证有效通气量，是气管内麻醉、心肺复苏或呼吸治疗的必要技术。快速气管内插管术可以用“3698”来概括，叫做“三对象”、“六可用”、“九部件”、“八要点”。
1.1“三对象”——将对号的气管导管插入气管内适当位置的操作，称气管内插管术。能在1分钟内完成者，叫快速气管内插管术。通常手术需要气管内全麻外，急救时主要是“三对象”：①呼吸循环骤停者；②呼吸肌麻痹、呼吸衰竭者；③为保持呼吸道通畅、供氧、呼吸机使用及气管内给药者。但有喉头水肿、急性咽喉炎、喉头粘膜下血肿、颈椎骨折、主动脉瘤压迫或侵犯气管壁者、应慎用或免用(考虑气管切开)。
1.2“六可用”——快速气管内插管是建立人工通气道的可靠径路。它具有“六可用”：①可立即做辅助呼吸、控制呼吸；②可不受体位影响、都能保持呼吸道通畅；③可清除呼吸道分泌物及脓血；④可预防呕吐、返流误吸窒息危险；⑤可减少无效腔和降低呼吸道阻力、增加有效气体更换量；⑥可行呼吸道内局部治疗、便于气管内用药。
1.3“九部件”——插管所用器材分九部件加以叙述，①喉镜：是用来显露声门的工具，喉镜分镜柄及镜片二部分，镜柄内装有电池，镜片形式多样，可分为弯形(最常用)和直形二种。②气管导管：一般用塑胶制成，应具备：制料坚实富有弹性，不易压缩，表面光滑，管壁薄，可弯曲而不折叠，附带低压套囊防漏装置好。现多用一次性导管，常用导管依其内径大小都有编号。③喷雾器：插管时为减少喉部反射，利用局麻药(1％地卡因3-5m1)喷到喉部，可削弱喉反射及心血管反应(紧急情况不强调此措施)。④牙垫：气管内插管后必须将导管和牙垫一起固定，避免导管被咬或意外脱管。⑤衔接管：由导管接到呼吸机的过程，需有衔接管来彼此连接。衔接管型号多种。⑥防漏装置：导管上有气囊及缓冲气囊装置防漏气，防止口腔内分泌物流入气管内导致窒息危险。⑦管芯：用它有可塑性调节弯度，作插管困难病例辅助插管用。⑧插管钳：经鼻腔明视插管时，用它夹住导管送入声门，应用柄部弯曲，头部为小卵园形的插管钳为佳。⑨吸引设备：急救场合吸引设备属于必备，以保全患者，其种类很多，有中心吸引、电动吸引、脚踏吸引等，都应保持有效状态。
1.4“八要点”——①插管方法分类：A、根据途径分(经口、经鼻)。B、根据是否显露声门分(明视、盲探)。C、根据麻醉方法分(快、慢诱导、清醒、麻醉)。②气管导管选择：过细增加呼吸阻力，过粗除增加插管难度外气囊充气力也易过大。一般经口腔导管时，成年男性用F36--40号，女性用F32--36号；经鼻腔插管相应小2－3号，且不带套囊。1岁以上小儿，按导管口径F=年龄(岁)+8选用。目前导管大小通常有三种标号：A、以导管内径(ID)标号、每号相差0.5mm印在导管外壁上(成人常用7.5号)。B、以导管法制(F)标号，F=导管外径mmX3.14即导管外周径值。C、以00-40Magill专利编号标记。③纤维光导支气管镜引导插管法：适用于插管困难病例，它无需将病人的头颈摆成特殊位置，这对常规插管禁忌患者合适安全。拟经口腔插管者，先把导管套在纤维光导支气管(喉)镜镜杆上，然后镜杆沿舌背正中线插入咽喉腔，窥见声门裂后将镜杆前端插至气管中段，然后再引导导管进入气管内，退出镜杆，固定气管导管。④凡急救气管插管者，原则上不用也不能用麻醉药；但遇到呼吸困难，心跳尚存，口肌紧张，喉反射强烈者，常需麻醉配合插管，用药须谨慎，可考虑在面罩给氧，控制呼吸下，体重50kg以上，清醒插管又不能时，可选用：A、东莨菪硷0.3mg；B、芬太尼0.1—0.2mg先从静脉注射，待患者入睡，再静注肌松剂（琥珀酰胆硷100mg，或万可松4mg），待患者下颌松弛，过度换气后，即可快速插管。⑤急救插管操作：经口腔明视插管程序：患者仰卧，头后仰，颈上抬，使口、咽、气管成三点一轴线;用右手拇指推开下唇下颌，食指抵住上门齿，左手拿喉镜，使镜片沿右侧口嘴进入口腔，压住舌背、将舌体推向左侧，镜片得以移至口腔中部、显露悬雍垂、再循咽部自然弧度慢推镜片，使其顶端抵达舌根部与会厌之间，向上提起镜片即显露声门；右手拿气管导管沿喉镜压舌板凹槽送入至声门时轻旋导管进入气管内(用管芯的此时拔出)，并将导管轻送至距声门(成人)6cm(儿童)3cm左右，安置牙垫，退出喉镜、固定导管与牙垫在一起，随即往缓冲气囊充气(气囊内压20mmHg±为宜)。同时观察导管有否气体随呼吸进出或用呼吸器压入气体观察胸廓有无起伏或听双肺有无对称呼吸音(如用监测仪可观察呼气末CO2有无数据)，以确定导管正确位置。⑥需接上人工呼吸器者，其应用参数定为“8个2字头”：A、环境温度20℃(15--25℃)；B、动力来源2kg／cm2(气压1.5-3kg／cm2，电压220V)；C、气道压力20cmH2O (15-25cmH2O)；D、气道负压-2cmH20(-1.5-3cmH2O)；E、呼吸频率20次／分(15—25次／分)；F、呼吸之比2:1(1.5:1—3:1)；G、肺泡通气2.99升／分(3-4升／分)；H、雾化颗粒2微米(直径1.5-20微米)。⑦停用呼吸器后何时拔管？当自动呼吸恢复正常后多时，应先开放套囊、用小导管(头皮针导管)置入气管导管内10cm固定管外，给氧气3-5升／分，观察3-4小时无呼吸困难，且血气分析示PaO270-80mmHg。PaCO2无明显升高，病人各种生命体征稳定，即可拔管(拔管应在患者开始呼气期)，拔管后暂不进食3小时。⑧全部技术操作要热练，动作轻巧，切忌粗暴，减少插管不当引起的并发症。
2 锁骨下静脉穿刺插管术的应用
锁骨下静脉穿刺的主要目的：一是对长期不能进食或丢失大量液体者，用以补充大量高热量、高营养液体及电解质。二是各种原因所致大出血，需迅速输入大量液体，弥补血容量不足，以提高血压。三是进行较长时间化疗时，需注入刺激性较强的抗癌药物。四是测定中心静脉压。五是紧急置入心内起搏导管。六是便于静脉路给药。
急救中深静脉插管起“一步到位”效应，它既能为复苏开始及时正确建立静脉通路创造有利条件；同时还为复苏后综合治疗过程起了十分重要作用。可以说，现代急诊医学领域高科技发展中，某种情况下，必须进行这项技术操作，而且只掌握一种操作技术是不够的。因静脉分布很不一致，现有几种技术是可行的，但不能说某种方法明显优于另一种。重要的是要以操作者实践经验为依据。希望以最小损伤，取得最大的成功。我认为锁骨下静脉穿刺插管的优点有：①位置方便、操作顺手、显露容易、相对干净。②静脉较粗(成人约1-2cm)较长(成人约2-5cm)。③周围组织使其持续开放，严重休克者，外周血管及颈静脉都强烈地收缩，在这种情况下，该静脉可能是唯一的穿刺插管途径，并能满足快速输液输血的要求。④经此达中心静脉的成功率高，便于CVP准确测定。⑤该静脉也是适用高渗，高营养滴注的好途径。⑥便于手术麻醉操作(如心内手术或阻断下腔静脉或血液净化等)。⑦导管固定好，不太影响体位变动。⑧可藉以诊断治疗多用。
对锁骨下静脉穿刺插管术，可以概括为：
(1)“三对象”：①呼吸心跳骤停者；②大出血者；③大面积烧伤严重脱水者。
(2)“三注意”：①防止气胸；②避免血肿；③预防感染，其它并发症也要警惕。
(3)“三方法”：①以右锁骨上缘与胸锁乳突肌(锁骨头)外侧缘形成夹角底边中点，称三角穿刺点。②以穿刺针与局部皮肤形成三十度。③以穿刺进针三厘米左右。在正常成人身上按这“三方法”穿刺，往往能一步成功，当然随着病情变化复杂，不能硬循。这“三方法”在反复实践中，一再证明可以遵循的经验。
(4)“六说明”：①中心静脉穿刺插管常备用品，1.中心静脉穿刺插管包一套(包装有穿刺针、注射器、引导钢丝、扩张套管或刀片、静脉留置导管(单腔、双腔、三腔、四腔，型号价格不同))。2.普通消毒包(包内有手套、杯子、局麻药、注射器、消毒钳、纱布、布巾)。3.输液系列设备。4.固定材料。②穿刺环境要净化、无菌操作台及终端过滤设施应具备。③静脉穿刺极为困难者，有条件可用血流探测仪静脉定位(以多普勒超声诊断仪来寻找静脉位置)。④宜在麻醉针探查到血管后再用穿刺针进行穿刺，不要直接用粗针反复探试锁骨下静脉。操作技术中，注意穿刺针斜面要向内、成人穿刺针深度3-4cm；穿刺针导向胸锁关节，若偏内上易误穿锁骨下动脉，若偏外下易致气胸。并注意引导钢丝不离手，以免意外。⑤操作诀窍是：消毒巾只铺近侧，便于观察针向与座标；同时以局麻为楔机，既是局麻过程，也是“火力侦察”过程，当回抽静脉血时，即定点定向定深度，以供穿刺进针时参照。⑥以锁骨下静脉穿刺，应坚持先右后左原则，因左侧锁骨下静脉上有胸导管，易误穿发生不必要并发症。另外，经右侧锁骨上锁骨下静脉穿刺成功，留置导管后要固定牢；维持使用中，必须加强护理，杜绝脱管，避免感染，定期抗凝，及时调节，以利保持应用。
参考文献
[1] 何忠杰,林洪远,翁志华. 125例Swan-Ganz导管临床应用[J]. 中国危重病急救医学杂志, 1996, (8)
[2] 何忠杰, 陈东, 赵宇等. 锁骨下静脉下入路穿刺法——三中点法[J]. 中华内科杂志, 1999, (38)
[3] 郑晓明, 王新磊. 深静脉置管行全胃肠外营养护理体会[J]. 哈尔滨医药, 2001, (21)
[4] 王丽, 张晓华. 深静脉置管术在肺癌胸腔积液引流中应用[J]. 实用肿瘤学杂志, 2001, (15)
[5] 何忠杰. 危重患者斜卧位、坐位锁骨下静脉的上、下入路穿刺法[J]. 中国危重病急救医学杂志, 2002, 13（7）
[6] 杨晓艳, 武礼琴, 杜丽. 深静脉置管相关护理[J]. 农垦医学, 2003, 25（5）
[关键词] 气管内插管 深静脉穿刺插管 临床应用
气管插管是抢救心跳呼吸骤停病人的一项重要措施，深静脉穿刺插管技术在临床上广泛应用于休克及危重病人的抢救治疗。紧急情况下，两项技术操作是否快速成功，是直接关系到患者能否存活的关键所在。现就其临床应用及护理要点综述如下。
1 快速气管内插管术
气管内插管是将特制的气管导管通过口腔或鼻腔插入气管内，便于清除呼吸道分泌物，维持气管通畅，减少气道阻力，保证有效通气量，是气管内麻醉、心肺复苏或呼吸治疗的必要技术。快速气管内插管术可以用“3698”来概括，叫做“三对象”、“六可用”、“九部件”、“八要点”。
1.1“三对象”——将对号的气管导管插入气管内适当位置的操作，称气管内插管术。能在1分钟内完成者，叫快速气管内插管术。通常手术需要气管内全麻外，急救时主要是“三对象”：①呼吸循环骤停者；②呼吸肌麻痹、呼吸衰竭者；③为保持呼吸道通畅、供氧、呼吸机使用及气管内给药者。但有喉头水肿、急性咽喉炎、喉头粘膜下血肿、颈椎骨折、主动脉瘤压迫或侵犯气管壁者、应慎用或免用(考虑气管切开)。
1.2“六可用”——快速气管内插管是建立人工通气道的可靠径路。它具有“六可用”：①可立即做辅助呼吸、控制呼吸；②可不受体位影响、都能保持呼吸道通畅；③可清除呼吸道分泌物及脓血；④可预防呕吐、返流误吸窒息危险；⑤可减少无效腔和降低呼吸道阻力、增加有效气体更换量；⑥可行呼吸道内局部治疗、便于气管内用药。
1.3“九部件”——插管所用器材分九部件加以叙述，①喉镜：是用来显露声门的工具，喉镜分镜柄及镜片二部分，镜柄内装有电池，镜片形式多样，可分为弯形(最常用)和直形二种。②气管导管：一般用塑胶制成，应具备：制料坚实富有弹性，不易压缩，表面光滑，管壁薄，可弯曲而不折叠，附带低压套囊防漏装置好。现多用一次性导管，常用导管依其内径大小都有编号。③喷雾器：插管时为减少喉部反射，利用局麻药(1％地卡因3-5m1)喷到喉部，可削弱喉反射及心血管反应(紧急情况不强调此措施)。④牙垫：气管内插管后必须将导管和牙垫一起固定，避免导管被咬或意外脱管。⑤衔接管：由导管接到呼吸机的过程，需有衔接管来彼此连接。衔接管型号多种。⑥防漏装置：导管上有气囊及缓冲气囊装置防漏气，防止口腔内分泌物流入气管内导致窒息危险。⑦管芯：用它有可塑性调节弯度，作插管困难病例辅助插管用。⑧插管钳：经鼻腔明视插管时，用它夹住导管送入声门，应用柄部弯曲，头部为小卵园形的插管钳为佳。⑨吸引设备：急救场合吸引设备属于必备，以保全患者，其种类很多，有中心吸引、电动吸引、脚踏吸引等，都应保持有效状态。
1.4“八要点”——①插管方法分类：A、根据途径分(经口、经鼻)。B、根据是否显露声门分(明视、盲探)。C、根据麻醉方法分(快、慢诱导、清醒、麻醉)。②气管导管选择：过细增加呼吸阻力，过粗除增加插管难度外气囊充气力也易过大。一般经口腔导管时，成年男性用F36--40号，女性用F32--36号；经鼻腔插管相应小2－3号，且不带套囊。1岁以上小儿，按导管口径F=年龄(岁)+8选用。目前导管大小通常有三种标号：A、以导管内径(ID)标号、每号相差0.5mm印在导管外壁上(成人常用7.5号)。B、以导管法制(F)标号，F=导管外径mmX3.14即导管外周径值。C、以00-40Magill专利编号标记。③纤维光导支气管镜引导插管法：适用于插管困难病例，它无需将病人的头颈摆成特殊位置，这对常规插管禁忌患者合适安全。拟经口腔插管者，先把导管套在纤维光导支气管(喉)镜镜杆上，然后镜杆沿舌背正中线插入咽喉腔，窥见声门裂后将镜杆前端插至气管中段，然后再引导导管进入气管内，退出镜杆，固定气管导管。④凡急救气管插管者，原则上不用也不能用麻醉药；但遇到呼吸困难，心跳尚存，口肌紧张，喉反射强烈者，常需麻醉配合插管，用药须谨慎，可考虑在面罩给氧，控制呼吸下，体重50kg以上，清醒插管又不能时，可选用：A、东莨菪硷0.3mg；B、芬太尼0.1—0.2mg先从静脉注射，待患者入睡，再静注肌松剂（琥珀酰胆硷100mg，或万可松4mg），待患者下颌松弛，过度换气后，即可快速插管。⑤急救插管操作：经口腔明视插管程序：患者仰卧，头后仰，颈上抬，使口、咽、气管成三点一轴线;用右手拇指推开下唇下颌，食指抵住上门齿，左手拿喉镜，使镜片沿右侧口嘴进入口腔，压住舌背、将舌体推向左侧，镜片得以移至口腔中部、显露悬雍垂、再循咽部自然弧度慢推镜片，使其顶端抵达舌根部与会厌之间，向上提起镜片即显露声门；右手拿气管导管沿喉镜压舌板凹槽送入至声门时轻旋导管进入气管内(用管芯的此时拔出)，并将导管轻送至距声门(成人)6cm(儿童)3cm左右，安置牙垫，退出喉镜、固定导管与牙垫在一起，随即往缓冲气囊充气(气囊内压20mmHg±为宜)。同时观察导管有否气体随呼吸进出或用呼吸器压入气体观察胸廓有无起伏或听双肺有无对称呼吸音(如用监测仪可观察呼气末CO2有无数据)，以确定导管正确位置。⑥需接上人工呼吸器者，其应用参数定为“8个2字头”：A、环境温度20℃(15--25℃)；B、动力来源2kg／cm2(气压1.5-3kg／cm2，电压220V)；C、气道压力20cmH2O (15-25cmH2O)；D、气道负压-2cmH20(-1.5-3cmH2O)；E、呼吸频率20次／分(15—25次／分)；F、呼吸之比2:1(1.5:1—3:1)；G、肺泡通气2.99升／分(3-4升／分)；H、雾化颗粒2微米(直径1.5-20微米)。⑦停用呼吸器后何时拔管？当自动呼吸恢复正常后多时，应先开放套囊、用小导管(头皮针导管)置入气管导管内10cm固定管外，给氧气3-5升／分，观察3-4小时无呼吸困难，且血气分析示PaO270-80mmHg。PaCO2无明显升高，病人各种生命体征稳定，即可拔管(拔管应在患者开始呼气期)，拔管后暂不进食3小时。⑧全部技术操作要热练，动作轻巧，切忌粗暴，减少插管不当引起的并发症。
2 锁骨下静脉穿刺插管术的应用
锁骨下静脉穿刺的主要目的：一是对长期不能进食或丢失大量液体者，用以补充大量高热量、高营养液体及电解质。二是各种原因所致大出血，需迅速输入大量液体，弥补血容量不足，以提高血压。三是进行较长时间化疗时，需注入刺激性较强的抗癌药物。四是测定中心静脉压。五是紧急置入心内起搏导管。六是便于静脉路给药。
急救中深静脉插管起“一步到位”效应，它既能为复苏开始及时正确建立静脉通路创造有利条件；同时还为复苏后综合治疗过程起了十分重要作用。可以说，现代急诊医学领域高科技发展中，某种情况下，必须进行这项技术操作，而且只掌握一种操作技术是不够的。因静脉分布很不一致，现有几种技术是可行的，但不能说某种方法明显优于另一种。重要的是要以操作者实践经验为依据。希望以最小损伤，取得最大的成功。我认为锁骨下静脉穿刺插管的优点有：①位置方便、操作顺手、显露容易、相对干净。②静脉较粗(成人约1-2cm)较长(成人约2-5cm)。③周围组织使其持续开放，严重休克者，外周血管及颈静脉都强烈地收缩，在这种情况下，该静脉可能是唯一的穿刺插管途径，并能满足快速输液输血的要求。④经此达中心静脉的成功率高，便于CVP准确测定。⑤该静脉也是适用高渗，高营养滴注的好途径。⑥便于手术麻醉操作(如心内手术或阻断下腔静脉或血液净化等)。⑦导管固定好，不太影响体位变动。⑧可藉以诊断治疗多用。
对锁骨下静脉穿刺插管术，可以概括为：
(1)“三对象”：①呼吸心跳骤停者；②大出血者；③大面积烧伤严重脱水者。
(2)“三注意”：①防止气胸；②避免血肿；③预防感染，其它并发症也要警惕。
(3)“三方法”：①以右锁骨上缘与胸锁乳突肌(锁骨头)外侧缘形成夹角底边中点，称三角穿刺点。②以穿刺针与局部皮肤形成三十度。③以穿刺进针三厘米左右。在正常成人身上按这“三方法”穿刺，往往能一步成功，当然随着病情变化复杂，不能硬循。这“三方法”在反复实践中，一再证明可以遵循的经验。
(4)“六说明”：①中心静脉穿刺插管常备用品，1.中心静脉穿刺插管包一套(包装有穿刺针、注射器、引导钢丝、扩张套管或刀片、静脉留置导管(单腔、双腔、三腔、四腔，型号价格不同))。2.普通消毒包(包内有手套、杯子、局麻药、注射器、消毒钳、纱布、布巾)。3.输液系列设备。4.固定材料。②穿刺环境要净化、无菌操作台及终端过滤设施应具备。③静脉穿刺极为困难者，有条件可用血流探测仪静脉定位(以多普勒超声诊断仪来寻找静脉位置)。④宜在麻醉针探查到血管后再用穿刺针进行穿刺，不要直接用粗针反复探试锁骨下静脉。操作技术中，注意穿刺针斜面要向内、成人穿刺针深度3-4cm；穿刺针导向胸锁关节，若偏内上易误穿锁骨下动脉，若偏外下易致气胸。并注意引导钢丝不离手，以免意外。⑤操作诀窍是：消毒巾只铺近侧，便于观察针向与座标；同时以局麻为楔机，既是局麻过程，也是“火力侦察”过程，当回抽静脉血时，即定点定向定深度，以供穿刺进针时参照。⑥以锁骨下静脉穿刺，应坚持先右后左原则，因左侧锁骨下静脉上有胸导管，易误穿发生不必要并发症。另外，经右侧锁骨上锁骨下静脉穿刺成功，留置导管后要固定牢；维持使用中，必须加强护理，杜绝脱管，避免感染，定期抗凝，及时调节，以利保持应用。
参考文献
[1] 何忠杰,林洪远,翁志华. 125例Swan-Ganz导管临床应用[J]. 中国危重病急救医学杂志, 1996, (8)
[2] 何忠杰, 陈东, 赵宇等. 锁骨下静脉下入路穿刺法——三中点法[J]. 中华内科杂志, 1999, (38)
[3] 郑晓明, 王新磊. 深静脉置管行全胃肠外营养护理体会[J]. 哈尔滨医药, 2001, (21)
[4] 王丽, 张晓华. 深静脉置管术在肺癌胸腔积液引流中应用[J]. 实用肿瘤学杂志, 2001, (15)
[5] 何忠杰. 危重患者斜卧位、坐位锁骨下静脉的上、下入路穿刺法[J]. 中国危重病急救医学杂志, 2002, 13（7）
[6] 杨晓艳, 武礼琴, 杜丽. 深静脉置管相关护理[J]. 农垦医学, 2003, 25（5）