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[摘要] 目的 观察分析醒脑静注射液辅助治疗脑出血后继发性脑损伤的治疗效果。 方法 选取2014年1月～2016年1月由我院收治的160例重症脑出血患者，根据随机数字表分为两组，各80例，对照组予吸氧、心电监护、脱水降颅压、抗感染、降压降糖降脂等对症药物治疗，同时施行颅内血肿穿刺抽吸引流术。治疗组在常规治疗基础上予醒脑静注射液30 mL，1次/d，7 d 为1个疗程，连续使用3个疗程；两组患者治疗后进行美国国立卫生研究所脑卒中评分（national institute of health stroke scale，NIHSS）、格拉斯哥预后评分（GCS）及日常生活能力量表评分，比较两组患者近期（21 d）和远期（出院后3个月）疗效。 结果 治疗组近期NIHSS评分低于对照组（t=4.61，P<0.05），而GCS评分高于对照组（t=3.59，P<0.05）；远期ADL良好率（62.82%）远高于对照组（42.67%），治疗组近期及远期疗效较对照组均有显著差异。 结论 醒脑静注射液对脑出血后继发性脑损伤治疗有效且安全。
[关键词] 醒脑静注射液；脑出血；继发性脑损伤；近期疗效
[中图分类号] R453.9 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2016）31-0081-03
脑出血（intracerebral hemorrhage，ICH）是发病率、病残率及死亡率较高的常见急性脑血管疾病，血肿压迫经临床清除术后，受损的神经功能不能达到完全恢复，患者预后效果差。脑出血后神经细胞损伤机制非常复杂，导致临床治疗手段比较单一，且目前尚无有效的治疗方法，因此，对脑出血后继发性脑损伤治疗尤为重要。
我院神经内科自2014年1月～2016年1月使用醒脑静注射液辅助治疗患者脑出血血肿穿刺抽吸后继发性脑损伤，获得满意的临床治疗效果，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取2014年1月～2016年1月在我院就诊的160例脑出血患者，诊断均符合第四届全国脑血管病学术会议修订标准[1]，入选标准：①经头部CT检查证实为基底节区脑出血，脑室明显受压；②出血量30～110 mL；③发病时间为12～72 h；④年龄42～80岁；⑤伴有意识障碍；⑥入院时GCS评分3～8分。所有患者均签署微创清除治疗知情同意书。随机分为两组，其中80例为治疗组：男47例，女33例；年龄44～80岁，平均（58±6）岁。平均出血量（56±6）mL，入院时GCS评分7～8分（轻型）29例；5～6分（较重型）34例；3～4分（严重型）17例。其中伴高血压46例，高脂血症29例，糖尿病5例；另80例为对照组：男48例，女32例；年龄45～80岁，平均（54±8）岁。平均出血量（55±8）mL；入院时GCS评分7～8分（轻型）28例；5～6分（较重型）35例；3～4分（严重型）17例。其中伴高血压48例，高脂血症28例，糖尿病4例。两组患者年龄、性别、伴发疾病、出血量以及入院时GCS评分等临床资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。两组患者的临床资料比较见表1。
1.2 治疗方法
两组患者均根据CT影像所显示的血肿部位、大小及形态等确定穿刺靶点。微创清除术后，（1）对照组给予常规治疗：安排吸氧，72 h 心电监护患者生命体征，给予20% 甘露醇（国药准字：H45020272，广西南宁化学制药有限责任公司，250 mL/瓶）125 mL静脉滴注，每6小时1次，连续10 d，脱水降低颅内压，维持水电解质酸碱平衡，营养支持，防止继续出血。根据病情给予抗感染、降压降糖降脂治疗，以减少并发症发生。在药物治疗的同时施行颅内血肿穿刺抽吸引流术；（2）治疗组：在对照组常规治疗基础上予醒脑静注射液（国药准字Z41020664，河南天地药业股份有限公司，10 mL/支）30 mL 0.9%氯化钠注射液250 mL，1次/d，7 d 为1个疗程，连续使用3个疗程。
1.3 观察指标
严密观察患者的病情、不良反应及发热、肌无力、肺部感染等并发症。治疗21 d后，比较两组患者的NIHSS及GCS评分；出院3个月后采用家访、信访或电话联系等方法随访，对出院后患者进行日常生活能力量表评分（activities of daily living，ADL）。
1.4 疗效判断标准[2-3]
治疗21 d 后进行近期临床疗效评价，NIHSS分值越高表示病情越严重：（1）0～1分为正常或趋于正常；（2）2～4分轻度；（3）5～15分为中度；（4）>15分为重度。GCS：总分15分，分数越低，表示病情越严重：（1）3～8分为重度；（2）9～12分为中度；（3）13～15分为轻度。出院后3个月依据日常生活活动能力（ADL）分级标准（1～5级）进行预后评价：1级：生活可自理、有工作能力；2级：大部分生活可以自理、有部分工作能力部分；3级：生活不能自理，但可下床进行简单运动；4级：卧床不起，但意识清楚；5级：不可逆昏迷，丧失意识活动。其中1～2级为预后良好，3～5级视为伤残。良好率=（ADL1 ADL2）/生存例数×100%。
1.5统计学方法
本文所有资料均使用统计学软件SPSS 15.0 进行数据分析。计数资料采用[n（%）]表示，比较行χ2检验；符合正态分布的计量资料以均数±标准差（x±s）表示，组间两两比较采用独立样本的t检验；以P<0.05表示差异有统计学意义。
2结果
2.1 两组患者近期疗效比较
治療组患者NIHSS评分低于对照组，但GCS评分远高于对照组，治疗组患者出现并发症例数少于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。两组药物不良反应比较，差异无统计学意义（P>0.05）。见表2。 2.2 两组患者远期疗效比较
治疗组患者出院3个月后随访记录ADL分级良好率为62.82%，远高于对照组的42.67%，两组差异有统计学意义（P<0.05）。见表3。
3讨论
脑出血后病理损伤机制复杂且严重，血肿会在48 h 之内由于增大加剧病情恶化，邻近的脑组织开始受到血肿压迫，周围神经受损，胶质细胞出现机械性破裂，局部组织压力持续升高，出现机械性变形从而导致血流量减少，血管自身调节功能出现障碍，受损脑组织不断释放出大量血管活性物质，导致血脑屏障破坏，引起血肿周围脑组织细胞毒性水肿加重，促进细胞损害，甚至坏死。血细胞破裂引起的氧化应激反应、炎症反应造成的蛋白质、DNA、脂质等氧化损伤使血肿周围甚至远隔部位广泛出现局部脑血流下降，从而导致持续性的脑缺血损害。因此除血肿压迫引起的急性神经功能缺损外，血肿灶周围尚存在继发性损伤，此为患者血肿穿刺抽吸引流后神经功能障碍持续加重的主要因素。此类患者意识障碍恢复缓慢、多伴有高热、肺部感染等一系列的伤后症状，均与脑出血后继发性脑损伤有关[4-6]。
醒脑静注射液来源于传统中医古方张仲景·《湿病条辨》的“安宫牛黄丸”，经现代技术提取精制为新型水溶性注射液，主要成分包括：人工麝香、冰片、郁金、栀子。麝香具有极强的开窍通闭醒神作用，最宜兴奋神经中枢，常配伍冰片，组成凉开之剂；冰片对中枢神经兴奋有双向调节作用，既能“镇静安神”，又有醒脑作用，且对中枢神经系统和大脑还有保护作用。另外还能促进神经胶质细胞分裂。冰片能明显松弛血脑屏障的胞间闭锁小带，极易透过血脑屏障；郁金可活血止痛，行氣解郁，清心凉血；栀子清热，泻火，凉血，具有脱水的作用[7-12]。因此醒脑静注射液可透过血-脑屏障直接作用于中枢神经系统，具有清热泻火，凉血解毒，开窍醒脑的功效，明显改善脑水肿，减轻神经细胞损伤，保护中枢神经和大脑，促进脑功能恢复[13-15]。本研究显示，治疗组患者于血肿抽吸引流术时辅助应用醒脑静注射液以防治继发性脑损伤，于治疗后21 d 的NIHSS评分明显低于对照组，GCS评分高于对照组，同时治疗组患者出现并发症例数少于对照组，提示治疗组近期治疗效果明显。出院后3个月随访日常生活活动能力分级预后良好率为62.82%，明显高于对照组的42.67%。由此可见，醒脑静注射液可减轻脑水肿，改善血肿及周围血液循环，减轻脑出血后继发性细胞损坏，对神经细胞有一定的保护作用。
综上所述，继发性脑损伤机制是脑出血后细胞死亡和神经功能预后的关键影响因素。醒脑静注射液通过血-脑屏障直接作用于中枢神经系统，具有兴奋神经中枢、提高脑细胞缺氧耐受能力及保护受损脑组织的作用，是一种无副作用、安全性高且治疗效果好的神经治疗药物，值得在临床治疗脑出血后继发性损伤中大力推广使用。
[参考文献]
[1] 中华医学会神经科学会. 各类脑血管疾病诊断要点[J]. 中华神经科杂志，1996，29（6）：379-380.
[2] 中华医学会第四次全国脑血管病学术会议. 脑卒中患者临床神经功能缺损评分标准[J]. 中华神经科杂志，1998，31（9）：381.
[3] 贾建平，陈生弟，崔丽英，等. 神经病学（第七版）[M]. 北京：人民卫生出版社，2013：188-200.
[4] 李萍，赵树明，胡亚男，等. 脑出血发病机制研究进展[J]. 中华老年心脑血管病杂志，2015，17（2）：214-215.
[5] 程娟，柯开富. 脑出血后继发性脑损伤机制[J]. 国际脑血管病杂志，2010，18（10）：787-791.
[6] 李晓峰. 脑出血后继发性脑损伤机制研究进展[J]. 内科，2015，10（3）：383-385.
[7] 魏文玺，水佩博. 醒脑静治疗脑出血后意识障碍的临床观察[J]. 内蒙古中医药，2015，33（4）：28-29.
[8] 杨嘉君，金春峰. 醒脑静治疗急性脑梗死致全身炎症反应综合征30例[J]. 中国药业，2011，20（24）：76-77.
[9] 叶国强. 醒脑静治疗脑出血70例疗效观察[J]. 实用神经疾病杂志，2005，8（1）：60-61.
[10] 夏琳，廖小平，李志新. 醒脑静治疗椎-基底动脉供血不足40例[J]. 中西医结合心脑血管病杂志，2005，5（3）：453-455.
[11] 郭孟祥. 醒脑静治疗脑出血70例临床观察[J]. 中国美容医学，2012，21（12）：263.
[12] 贾维刚，张燕. 醒脑静注射液治疗急性脑出血疗效观察[J]. 中国中医急症，2006，15（2）：154-156.
[13] 黄艳娇. 醒脑静注射液联合微创穿刺引流术治疗对中等量高血压性基底节区脑出血患者脑水肿、血清AQP4的影响[J]. 中国中药杂志，2014，39（13）：2564-2568.
[14] 王引明，胡玲玲，孙钧铭. 醒脑静对脑出血患者S100B、神经肽Y和脑水肿的影响[J]. 实用医学杂志，2011，27（8）：1473-1475.
[15] 朱春然，徐重白. 醒脑静注射液对急性脑出血患者血清hs-CRP、IL-6的影响[J]. 南京中医药大学学报，2013， 29（3）：280-282.
（收稿日期：2016-08-12）
[关键词] 醒脑静注射液；脑出血；继发性脑损伤；近期疗效
[中图分类号] R453.9 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2016）31-0081-03
脑出血（intracerebral hemorrhage，ICH）是发病率、病残率及死亡率较高的常见急性脑血管疾病，血肿压迫经临床清除术后，受损的神经功能不能达到完全恢复，患者预后效果差。脑出血后神经细胞损伤机制非常复杂，导致临床治疗手段比较单一，且目前尚无有效的治疗方法，因此，对脑出血后继发性脑损伤治疗尤为重要。
我院神经内科自2014年1月～2016年1月使用醒脑静注射液辅助治疗患者脑出血血肿穿刺抽吸后继发性脑损伤，获得满意的临床治疗效果，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取2014年1月～2016年1月在我院就诊的160例脑出血患者，诊断均符合第四届全国脑血管病学术会议修订标准[1]，入选标准：①经头部CT检查证实为基底节区脑出血，脑室明显受压；②出血量30～110 mL；③发病时间为12～72 h；④年龄42～80岁；⑤伴有意识障碍；⑥入院时GCS评分3～8分。所有患者均签署微创清除治疗知情同意书。随机分为两组，其中80例为治疗组：男47例，女33例；年龄44～80岁，平均（58±6）岁。平均出血量（56±6）mL，入院时GCS评分7～8分（轻型）29例；5～6分（较重型）34例；3～4分（严重型）17例。其中伴高血压46例，高脂血症29例，糖尿病5例；另80例为对照组：男48例，女32例；年龄45～80岁，平均（54±8）岁。平均出血量（55±8）mL；入院时GCS评分7～8分（轻型）28例；5～6分（较重型）35例；3～4分（严重型）17例。其中伴高血压48例，高脂血症28例，糖尿病4例。两组患者年龄、性别、伴发疾病、出血量以及入院时GCS评分等临床资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。两组患者的临床资料比较见表1。
1.2 治疗方法
两组患者均根据CT影像所显示的血肿部位、大小及形态等确定穿刺靶点。微创清除术后，（1）对照组给予常规治疗：安排吸氧，72 h 心电监护患者生命体征，给予20% 甘露醇（国药准字：H45020272，广西南宁化学制药有限责任公司，250 mL/瓶）125 mL静脉滴注，每6小时1次，连续10 d，脱水降低颅内压，维持水电解质酸碱平衡，营养支持，防止继续出血。根据病情给予抗感染、降压降糖降脂治疗，以减少并发症发生。在药物治疗的同时施行颅内血肿穿刺抽吸引流术；（2）治疗组：在对照组常规治疗基础上予醒脑静注射液（国药准字Z41020664，河南天地药业股份有限公司，10 mL/支）30 mL 0.9%氯化钠注射液250 mL，1次/d，7 d 为1个疗程，连续使用3个疗程。
1.3 观察指标
严密观察患者的病情、不良反应及发热、肌无力、肺部感染等并发症。治疗21 d后，比较两组患者的NIHSS及GCS评分；出院3个月后采用家访、信访或电话联系等方法随访，对出院后患者进行日常生活能力量表评分（activities of daily living，ADL）。
1.4 疗效判断标准[2-3]
治疗21 d 后进行近期临床疗效评价，NIHSS分值越高表示病情越严重：（1）0～1分为正常或趋于正常；（2）2～4分轻度；（3）5～15分为中度；（4）>15分为重度。GCS：总分15分，分数越低，表示病情越严重：（1）3～8分为重度；（2）9～12分为中度；（3）13～15分为轻度。出院后3个月依据日常生活活动能力（ADL）分级标准（1～5级）进行预后评价：1级：生活可自理、有工作能力；2级：大部分生活可以自理、有部分工作能力部分；3级：生活不能自理，但可下床进行简单运动；4级：卧床不起，但意识清楚；5级：不可逆昏迷，丧失意识活动。其中1～2级为预后良好，3～5级视为伤残。良好率=（ADL1 ADL2）/生存例数×100%。
1.5统计学方法
本文所有资料均使用统计学软件SPSS 15.0 进行数据分析。计数资料采用[n（%）]表示，比较行χ2检验；符合正态分布的计量资料以均数±标准差（x±s）表示，组间两两比较采用独立样本的t检验；以P<0.05表示差异有统计学意义。
2结果
2.1 两组患者近期疗效比较
治療组患者NIHSS评分低于对照组，但GCS评分远高于对照组，治疗组患者出现并发症例数少于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。两组药物不良反应比较，差异无统计学意义（P>0.05）。见表2。 2.2 两组患者远期疗效比较
治疗组患者出院3个月后随访记录ADL分级良好率为62.82%，远高于对照组的42.67%，两组差异有统计学意义（P<0.05）。见表3。
3讨论
脑出血后病理损伤机制复杂且严重，血肿会在48 h 之内由于增大加剧病情恶化，邻近的脑组织开始受到血肿压迫，周围神经受损，胶质细胞出现机械性破裂，局部组织压力持续升高，出现机械性变形从而导致血流量减少，血管自身调节功能出现障碍，受损脑组织不断释放出大量血管活性物质，导致血脑屏障破坏，引起血肿周围脑组织细胞毒性水肿加重，促进细胞损害，甚至坏死。血细胞破裂引起的氧化应激反应、炎症反应造成的蛋白质、DNA、脂质等氧化损伤使血肿周围甚至远隔部位广泛出现局部脑血流下降，从而导致持续性的脑缺血损害。因此除血肿压迫引起的急性神经功能缺损外，血肿灶周围尚存在继发性损伤，此为患者血肿穿刺抽吸引流后神经功能障碍持续加重的主要因素。此类患者意识障碍恢复缓慢、多伴有高热、肺部感染等一系列的伤后症状，均与脑出血后继发性脑损伤有关[4-6]。
醒脑静注射液来源于传统中医古方张仲景·《湿病条辨》的“安宫牛黄丸”，经现代技术提取精制为新型水溶性注射液，主要成分包括：人工麝香、冰片、郁金、栀子。麝香具有极强的开窍通闭醒神作用，最宜兴奋神经中枢，常配伍冰片，组成凉开之剂；冰片对中枢神经兴奋有双向调节作用，既能“镇静安神”，又有醒脑作用，且对中枢神经系统和大脑还有保护作用。另外还能促进神经胶质细胞分裂。冰片能明显松弛血脑屏障的胞间闭锁小带，极易透过血脑屏障；郁金可活血止痛，行氣解郁，清心凉血；栀子清热，泻火，凉血，具有脱水的作用[7-12]。因此醒脑静注射液可透过血-脑屏障直接作用于中枢神经系统，具有清热泻火，凉血解毒，开窍醒脑的功效，明显改善脑水肿，减轻神经细胞损伤，保护中枢神经和大脑，促进脑功能恢复[13-15]。本研究显示，治疗组患者于血肿抽吸引流术时辅助应用醒脑静注射液以防治继发性脑损伤，于治疗后21 d 的NIHSS评分明显低于对照组，GCS评分高于对照组，同时治疗组患者出现并发症例数少于对照组，提示治疗组近期治疗效果明显。出院后3个月随访日常生活活动能力分级预后良好率为62.82%，明显高于对照组的42.67%。由此可见，醒脑静注射液可减轻脑水肿，改善血肿及周围血液循环，减轻脑出血后继发性细胞损坏，对神经细胞有一定的保护作用。
综上所述，继发性脑损伤机制是脑出血后细胞死亡和神经功能预后的关键影响因素。醒脑静注射液通过血-脑屏障直接作用于中枢神经系统，具有兴奋神经中枢、提高脑细胞缺氧耐受能力及保护受损脑组织的作用，是一种无副作用、安全性高且治疗效果好的神经治疗药物，值得在临床治疗脑出血后继发性损伤中大力推广使用。
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[12] 贾维刚，张燕. 醒脑静注射液治疗急性脑出血疗效观察[J]. 中国中医急症，2006，15（2）：154-156.
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[15] 朱春然，徐重白. 醒脑静注射液对急性脑出血患者血清hs-CRP、IL-6的影响[J]. 南京中医药大学学报，2013， 29（3）：280-282.
（收稿日期：2016-08-12）