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【中图分类号】R445 【文献标识码】A 【文章编号】1550-1868（2015）03
【摘要】目的：探讨彩色多普勒超声对胎盘植入的诊断价值。方法：回顾性分析我院2012年1月-2015年3月在我院超声室行产前超声检查，分娩，产后经病理检查确诊为胎盘植入的患者的超声检查报告单。结果：56例术后诊断胎盘植入的患者，产前超声诊断43例，诊断准确率为76.79%，漏诊13例，漏诊率为23.21%。结论：彩色多普勒超声对胎盘植入在产前进行诊断有较高的诊断准确率，对保障母儿安全，预防产后出血有重要的临床价值。
【关键词】 胎盘植入 彩色多普勒超声 产前诊断
胎盘植入对孕妇及胎儿危害极大，是产科的重症之一，且近年来随着无痛人流、清宫术、剖宫产率等的上升，胎盘植入的发生率也呈现出日益增高的趋势。[1]
1.资料与方法
1.1一般资料
选则我院2012年1月-2015年3月在我院超声室行产前超声检查，分娩，产后经病理检查确诊为胎盘植入的患者共56例，年龄22-39岁，初产妇为23例，经产妇33例。住院主诉：超声提示前置胎盘42例于36周-38周入院；足月待产12例；2例因孕期反复阴道出血入院。
1.2 方法
产前超声检查采用GE公司Voluson E8彩色多普勒超声仪，探头频率为3.5-5.0MHz。患者经腹检查，需要时湿度充盈膀胱，观察内容：（1）胎盘位于子宫内的位置、胎盘的厚度、回声、胎盘后间隙。（2）胎盘附着处与子宫肌层间的间隙以及子宫肌层的连续性；（3）对于瘢痕子宫者观察胎盘附着部位与前壁下段关系及膀胱壁间的关系。
1.3诊断标准
据Comstock等[2]提出的胎盘植入的超声诊断标准：（1）胎盘后间隙消失；（2）胎盘基底有大量、多个胎盘静脉血池；（3）膀胱壁与子宫浆膜层间隙变薄；（4）膀胱壁与子宫浆膜层间距连续性中断；（5）胎盘与子宫膀胱壁之间可见丰富的血流。
2结果 56例术后诊断胎盘植入的患者，产前超声诊断43例，诊断准确率为76.79%，43例中36例合并有前置胎盘，28例为经产妇瘢痕子宫妊娠。漏诊13例，漏诊率为23.21%。其中，4例仅诊断为前置胎盘，9例产前常规超声未发现明显异常，在入院后剖宫产术中发现胎盘植入。（见下表）
3讨论
3.1 胎盘植入的高危因素
正常情况下，胎盘组织因为有发育完善的蜕膜层，使其不能与子宫肌层直接接触。但若由于各种原因所导致的胎盘蜕膜层发育不完善，绒毛通过薄弱的腿模而直接接触子宫肌层并种植于肌层，从而形成胎盘植入。高危因素主要有：（1）高龄孕妇，尤其是年龄35岁以上者，因随着年龄的增长，血管内皮进行性损害以及蜕膜发育不良，造成胎盘植入发生率增高。本组中高龄孕妇19例。（2）剖宫产史、多次人工流产史及其他宫腔内手术史。这些均可导致子宫内膜基底层发生破坏，修复功能变差。本组中，剖宫产史28例；人工流产史15例，自然流产史6例；清宫术史5例。（3）胎盘附着部位异常：如胎盘附着于子宫附着于子宫下段（前置胎盘）、宫颈、宫角等。因为这些部位的子宫内膜较薄弱，使得绒毛易侵犯子宫肌层发生胎盘植入。
3.2 漏诊原因分析
本组中超声漏诊13例，漏诊率为23.21%（13/56）。分析漏诊患者的资料，漏诊原因主要是因为：（1）对胎盘植入的声像图特征认识不足，检查过程中未对胎盘及胎盘后间隙的回声及血流情况进行认真扫查[3]。有2例患者的超声描述中为可探及胎盘与子宫肌层间血流信号较丰富，但是超声结论并未提示胎盘植入；（2）仅关注了胎盘下缘与宫颈内口的关系，而忽略了是否合并有胎盘植入；（3）后壁胎盘因胎儿肢体等的遮挡、孕妇腹壁较厚、以及水肿等均可影响对于胎盘的观察。
3.3 胎盘植入与前置胎盘
产前诊断前置胎盘并发胎盘植入可以应用黑白超声、彩色多普勒超声和磁共振等几种影响学方法。[4-5]Dare，Oboro[6]的研究指出，前置胎盘是胎盘植入的一个独立的危险因素，胎盘植入中约一半易并发前置胎盘。前置胎盘容易合并有胎盘植入的原因主要是：二者有几乎相同的病因，即原发性蜕膜发育不完善或是创伤性内膜缺陷，使得底蜕膜部分或完全性缺乏，血供减少，为了能够获取足够的营养，胎盘面积增大延伸至子宫峡部甚至宫颈内口，造成前置胎盘，此外，还会增加侵入深度容易合并胎盘植入。本研究中，前置胎盘合并胎盘植入共40例，在胎盘植入中占了很大的比例。所以，在产前超声检查中，在发现前置胎盘时，一定要仔细扫查胎盘与子宫肌层的关系，应排除是否合并胎盘植入。
彩色普勒超声产前对于胎盘植入的诊断具有无创、简便、可重复性、经济实惠等优势，是目前最简单可行的方法，对胎盘植入的临床治疗提供有利的信息，具有重大的意义。总之，产前超声检查时，要熟练掌握胎盘植入的声像图特征，尤其对于有高危因素的患者应提高警惕，以更好地为临床提供有力信息，最大限度地保障母婴安全，彩色多普勒超声对于胎盘植入的诊断具有非常重要的意义。
參考文献
[1]Wu S Kocherginsky M ，Hibbard JU.Abnormal placentation：twenty-year analysis [J].Am J Obster Gynecol，2005，1992（5）：1458-1461.
[2]Comstock CK，Love JJJr，Bronsteen RA，et al，Sonographic detection of placenta accera in the second and third trimester of pregnancy[J].Am J Obester Gynecol 2004，190（4）；1135-1140.
[3] 张黎.产前胎盘植入的超声诊断及漏诊分析[J].安徽医学，2013，34（2）：176-177.
[4]Taipale P，Orden MR ，Berg M ，et al.Prenatal diagnosis of plancenta accrete and percreta with ultrasonography，color Doppler，and magnetic resonance imaging.Obstet Gynecol，2004，104：537-540.
[5]Levine D，Hulka CA，Ludmir J，et al.Plancenra accrete：evaluation with color Doppler US，power Doppler US，and MRinaging.Radiology，1997，205：773-776.
[6]Dare FO，OboroVO.Risk factors of placena increta in lle，nigeria.Niger Postgard Med J，2003，10：42-45.
【摘要】目的：探讨彩色多普勒超声对胎盘植入的诊断价值。方法：回顾性分析我院2012年1月-2015年3月在我院超声室行产前超声检查，分娩，产后经病理检查确诊为胎盘植入的患者的超声检查报告单。结果：56例术后诊断胎盘植入的患者，产前超声诊断43例，诊断准确率为76.79%，漏诊13例，漏诊率为23.21%。结论：彩色多普勒超声对胎盘植入在产前进行诊断有较高的诊断准确率，对保障母儿安全，预防产后出血有重要的临床价值。
【关键词】 胎盘植入 彩色多普勒超声 产前诊断
胎盘植入对孕妇及胎儿危害极大，是产科的重症之一，且近年来随着无痛人流、清宫术、剖宫产率等的上升，胎盘植入的发生率也呈现出日益增高的趋势。[1]
1.资料与方法
1.1一般资料
选则我院2012年1月-2015年3月在我院超声室行产前超声检查，分娩，产后经病理检查确诊为胎盘植入的患者共56例，年龄22-39岁，初产妇为23例，经产妇33例。住院主诉：超声提示前置胎盘42例于36周-38周入院；足月待产12例；2例因孕期反复阴道出血入院。
1.2 方法
产前超声检查采用GE公司Voluson E8彩色多普勒超声仪，探头频率为3.5-5.0MHz。患者经腹检查，需要时湿度充盈膀胱，观察内容：（1）胎盘位于子宫内的位置、胎盘的厚度、回声、胎盘后间隙。（2）胎盘附着处与子宫肌层间的间隙以及子宫肌层的连续性；（3）对于瘢痕子宫者观察胎盘附着部位与前壁下段关系及膀胱壁间的关系。
1.3诊断标准
据Comstock等[2]提出的胎盘植入的超声诊断标准：（1）胎盘后间隙消失；（2）胎盘基底有大量、多个胎盘静脉血池；（3）膀胱壁与子宫浆膜层间隙变薄；（4）膀胱壁与子宫浆膜层间距连续性中断；（5）胎盘与子宫膀胱壁之间可见丰富的血流。
2结果 56例术后诊断胎盘植入的患者，产前超声诊断43例，诊断准确率为76.79%，43例中36例合并有前置胎盘，28例为经产妇瘢痕子宫妊娠。漏诊13例，漏诊率为23.21%。其中，4例仅诊断为前置胎盘，9例产前常规超声未发现明显异常，在入院后剖宫产术中发现胎盘植入。（见下表）
3讨论
3.1 胎盘植入的高危因素
正常情况下，胎盘组织因为有发育完善的蜕膜层，使其不能与子宫肌层直接接触。但若由于各种原因所导致的胎盘蜕膜层发育不完善，绒毛通过薄弱的腿模而直接接触子宫肌层并种植于肌层，从而形成胎盘植入。高危因素主要有：（1）高龄孕妇，尤其是年龄35岁以上者，因随着年龄的增长，血管内皮进行性损害以及蜕膜发育不良，造成胎盘植入发生率增高。本组中高龄孕妇19例。（2）剖宫产史、多次人工流产史及其他宫腔内手术史。这些均可导致子宫内膜基底层发生破坏，修复功能变差。本组中，剖宫产史28例；人工流产史15例，自然流产史6例；清宫术史5例。（3）胎盘附着部位异常：如胎盘附着于子宫附着于子宫下段（前置胎盘）、宫颈、宫角等。因为这些部位的子宫内膜较薄弱，使得绒毛易侵犯子宫肌层发生胎盘植入。
3.2 漏诊原因分析
本组中超声漏诊13例，漏诊率为23.21%（13/56）。分析漏诊患者的资料，漏诊原因主要是因为：（1）对胎盘植入的声像图特征认识不足，检查过程中未对胎盘及胎盘后间隙的回声及血流情况进行认真扫查[3]。有2例患者的超声描述中为可探及胎盘与子宫肌层间血流信号较丰富，但是超声结论并未提示胎盘植入；（2）仅关注了胎盘下缘与宫颈内口的关系，而忽略了是否合并有胎盘植入；（3）后壁胎盘因胎儿肢体等的遮挡、孕妇腹壁较厚、以及水肿等均可影响对于胎盘的观察。
3.3 胎盘植入与前置胎盘
产前诊断前置胎盘并发胎盘植入可以应用黑白超声、彩色多普勒超声和磁共振等几种影响学方法。[4-5]Dare，Oboro[6]的研究指出，前置胎盘是胎盘植入的一个独立的危险因素，胎盘植入中约一半易并发前置胎盘。前置胎盘容易合并有胎盘植入的原因主要是：二者有几乎相同的病因，即原发性蜕膜发育不完善或是创伤性内膜缺陷，使得底蜕膜部分或完全性缺乏，血供减少，为了能够获取足够的营养，胎盘面积增大延伸至子宫峡部甚至宫颈内口，造成前置胎盘，此外，还会增加侵入深度容易合并胎盘植入。本研究中，前置胎盘合并胎盘植入共40例，在胎盘植入中占了很大的比例。所以，在产前超声检查中，在发现前置胎盘时，一定要仔细扫查胎盘与子宫肌层的关系，应排除是否合并胎盘植入。
彩色普勒超声产前对于胎盘植入的诊断具有无创、简便、可重复性、经济实惠等优势，是目前最简单可行的方法，对胎盘植入的临床治疗提供有利的信息，具有重大的意义。总之，产前超声检查时，要熟练掌握胎盘植入的声像图特征，尤其对于有高危因素的患者应提高警惕，以更好地为临床提供有力信息，最大限度地保障母婴安全，彩色多普勒超声对于胎盘植入的诊断具有非常重要的意义。
參考文献
[1]Wu S Kocherginsky M ，Hibbard JU.Abnormal placentation：twenty-year analysis [J].Am J Obster Gynecol，2005，1992（5）：1458-1461.
[2]Comstock CK，Love JJJr，Bronsteen RA，et al，Sonographic detection of placenta accera in the second and third trimester of pregnancy[J].Am J Obester Gynecol 2004，190（4）；1135-1140.
[3] 张黎.产前胎盘植入的超声诊断及漏诊分析[J].安徽医学，2013，34（2）：176-177.
[4]Taipale P，Orden MR ，Berg M ，et al.Prenatal diagnosis of plancenta accrete and percreta with ultrasonography，color Doppler，and magnetic resonance imaging.Obstet Gynecol，2004，104：537-540.
[5]Levine D，Hulka CA，Ludmir J，et al.Plancenra accrete：evaluation with color Doppler US，power Doppler US，and MRinaging.Radiology，1997，205：773-776.
[6]Dare FO，OboroVO.Risk factors of placena increta in lle，nigeria.Niger Postgard Med J，2003，10：42-45.