论文部分内容阅读
【摘要】近些年来，随着LC（腹腔镜胆囊切除手术）技术的日趋成熟，在LC已被医生和病人普遍接受，但手术后并发症的发生仍然不容忽视。文章结合临床医学实践，列举了一些手术后常见的并发症，并总结了LC并发症发生的原因、处理及预防和治疗的方法。
【关键词】腹腔镜胆囊切除手术 并发症 防治
一、引言
随着手术适应证的范围不断扩大，高龄、高危、高难度LC病人手术耐受力差，全身情况极差不能耐受麻醉，或者反复多次急性炎症发作、慢性萎缩性胆囊炎致Calot三角区、肝门瘢痕形成，冰冻样粘连，及胆囊管、胆囊颈部结石嵌顿，甚至发生Mirrizi综合征等，增加了并发症的发生机率。
二、临床资料
1、一般资料：本研究资料对象来自于2010年1月至2013年7月期间本院收治的畸形胆结石胆囊炎患者531例病例资料，其中包括男性123例，女408例，年龄范围在23——79岁，所以531例患者入院时治疗之前均有不同程度的右上腹疼痛（压痛）现象。统计资料入选标准：B超检查结果确诊所以患者为慢性结事性胆囊炎患者。统计资料排除标准：排除同时合并有其他严重的内科疾病患者和其他对手术耐受性极差患者。531例病例资料按照患者入院治疗前病程的长短不同分为三组：病程<3个月的180例患者定位A组，病程3个月—1年的241例患者定位B组，病程>1年的110例患者定位C组，统计学t检验方法对各组患者一般病例资料（平均年龄和性别比例等）检验结果是表面差异无统计学意义（P>0.05）。说明各组病程不同的患者治疗后的疗效具有可比性。
2、治疗方法对所以慢性结石性胆囊炎患者进行腹腔镜胆囊切除手术：患者常规全麻后，手术体位是保持头高脚低和左侧卧位置，手术切口为患者脐部上缘行1.5cm左右的切口，建人工气腹，常规三孔法切口后进行腹腔镜置入，在腹腔镜引导下通过对患者腹腔内情况的探测（包括对炎症情况和粘连度的观察）对患者胆囊炎病况进行评估，而后根据术中评估结果进行针对性处理，所以患者手术治疗后常规抗感染处理。
3、统计指示：在治疗过程中统计患者行履腹腔镜胆囊切除手术的平均手术时间35（min），腹腔平均引流量20（ml）以及患者的平均住院时间3-7（d），最后统计治疗后并发症（例如感染等）情况。
4、统计学方法按照文中观察指标进行统计，数据结果经平均值（平均值资料用平均数±标准差表示），计算过，数据结果录入SPSS17.0统计学软件包中进行统计学分析，对平均值资料的组间比较选择X的平方值检验进行。
5、结果A组平均住院时间（64.8±10.6）min，明显低于BC两组（P<0.05），另外，A组患者在术后并发症和平均住院时间方面也显著优于BC两组（P<0.05）。
三、讨论
一些常见腹腔镜胆囊切除手术并发症产生的原因，及其防治措施：
1、胆管损伤的防治
（1）胆管损伤的常见原因：第一，初学者经验不足，因牵拉不当，容易误将胆总管、肝总管、右肝管当成胆囊管钳夹切断。不易辨认右肝管胆囊管变异以及胆囊管增粗、胆囊壶腹部结石嵌
顿处理不当。第二，手术视野显露不清或因渗血、出血影响手术视野不清、增加胆管损伤的危险。第三，胆囊三角区因急性炎症充血水肿、肥胖或慢性冰冻样粘连，不适时中转开腹，强行分离钳夹切断等均是造成胆管损伤的因素。
（2）胆管损伤的预防：第一，初学者必须具备丰富的开腹胆囊切除经验，并要进行严格、规范的技术培训。成立专门腹腔镜手术小组，助手长期搭档密切配合并不断总结经验。第二，胆囊三角解剖应围绕壶腹部进行分离，使壶腹部周围悬空清晰，并打开三管汇合部肝十二指肠韧带前浆膜层，以壶腹部、三管汇合部为胆囊切除的重要解剖标记。第三，胆囊三角分离尽量先靠后三角分离，并采用顿性薄层分离，遇粘连不清、脂肪堆积可采用纱布块或吸引器推刮，使管带清晰。第四，遇胆囊动脉出血，不易盲目乱夹、电凝，应该吸净出血、压迫、助手配合，看清后在做处理。第五，胆囊三角解剖不清可采用顺逆结合切除胆囊。对胆囊三角冰冻样粘连，不易强行分离，应适时中转开腹手术。
（3）胆管损伤的防治：腹腔镜下胆道损伤的处理与开腹胆管损伤的处理原则相同，对于胆管肝部门损伤，一经发现立即开腹行单纯修补或T管引流或开腹。对于胆道部分损伤，可在腹腔镜下行T管引流或直接修补并鼻胆管引流。胆管撕裂及部分损伤应兴胆道修复、T管引流，术后T管支撑放置半年以上。对于术中发现的胆管横断伤，一些作者采用胆管端端吻合本组2例采用方法，效果良好。而一些作者认为，胆管损伤的一期端端吻合的失效率高，对完全横断的胆管损伤根本不适合。其主要理由是：损伤的胆管两上断端修整后，即使松动十二指，其吻合口还是有较高张力。对单端直径小者，应给行劈开肝总管及左、右肝管，行左、右肝管、肝总管-空肠Roux-en-Y吻合术，以免发生吻合口的狭窄。
2、胆瘘的防治
（1）发生原因：胆瘘多发生于胆囊管残端钛夹夹闭不全或脱落，钳夹近端胆管损伤以及迷走胆管损伤所致。
胆瘘的预防和处理：①胆囊管残端应上两枚钛夹双重夹闭，遇胆囊管增粗或水肿明显，可用丝线双重结扎。手术中如果发现胆床有异常管道走行应该上钛夹然后切断。遇胆囊壶腹结石嵌顿，可将结石推入胆囊腔内或剪开胆囊取出结石使胆囊管显露清晰。④对有胆囊管损伤或胆瘘术中应常规肝下放置引流。⑤对于低流量胆汁漏几十至约500ml，均可保守治疗，两周左右引流量会逐渐减少治愈。⑥对大流量胆漏可经过十二指肠镜行鼻胆管引流，发生腹膜炎时应及时开腹引流或T管引流。
3、腹腔出血的防治
（1）术中出血常见的原因：第一，胆囊动脉及后支撕脱出血。第二，膽囊床渗血。第三，肝硬化、门脉高压曲张小血管出血、渗血。第四。网膜和系膜分离粘连出血。第五，腹壁穿刺损伤腹壁血管出血等。
（2）术中出血的预防及治疗：手术中避免过度牵拉市预防血管撕裂伤的关键。胆囊动脉上钛夹前周围脂肪及纤维组织不易过度分离裸化，以防钛夹脱落。胆囊动脉小分支出血，看清后可电凝或上钛夹止血。胆床渗血电凝止血无效可纱布压迫或胶原生物质可止血，不易过度电凝止血，以上措施止血无效可及时中转开腹止血。
4、术后梗阻性黄疸 ：后期胆管狭窄或完全梗阻病例，可根据ERCP、MRCP、PTC检测明确狭窄、梗阻部位及程度，选择内窥镜乳头切开置扩张支撑导管或经PTC留置扩张支撑导管引流，完全梗阻者需行开腹胆管空腔Roux-en-Y吻合术。
5、肠管损伤的预防和处理：
（1）建立气腹时，使用气腹针应先将腹壁提起再穿刺。对曾有过腹部手术患者应采用开放式入套管建立气腹以防止损伤粘连腹壁下肠管。
（2）分离粘连组织，较厚者应考虑有肠管，应在直视下薄层轻柔顿性分离，不易大块电凝切断，一旦发现肠管损伤应当及时修补或中转开腹手术。
（3）对于有腹部手术史病的人，造气腹时远离原腹部手术切口和手术部位，必要时可选用剑下造气腹。
四、结语
综上所述，虽然腹腔镜胆囊切除术具有创伤小、对机体内外环境影响小、术后疼痛轻、恢复正常活动快、外形美观等特点，但其术后并发症的发生仍然不容忽视。腹腔镜胆囊切除术是一项崭新的、完全不同于传统的腹部外科基本操作的心技术，有一个逐步发展、成熟的过程，具有它的难度及特殊的技术要求，与其他任何手术一样具有一定的风险，决不能掉以轻心。医护人员应该认真学习腹腔镜胆囊切除术的相关理论，熟悉了解手术操作的过程和术后常见并发症及相应临床症状的基本知识。尽量减少腹腔镜胆囊切术后并发症的的发生，减少病人手术的痛苦。
参考文献：
【1】罗云富 何兆平 沈云辉;《腹腔镜胆囊切除术588例体会》，《中国医药导刊》，2008年16期
【2】李延贵 李晓军;《腹腔镜胆囊切除手术并发症的预防》，《河北中医》，2010年32期
【3】张吉祥 陈训如：《腹腔镜胆囊切除胆管合并血管损伤》，《中华肝胆外科杂志》，2011年17期
【关键词】腹腔镜胆囊切除手术 并发症 防治
一、引言
随着手术适应证的范围不断扩大，高龄、高危、高难度LC病人手术耐受力差，全身情况极差不能耐受麻醉，或者反复多次急性炎症发作、慢性萎缩性胆囊炎致Calot三角区、肝门瘢痕形成，冰冻样粘连，及胆囊管、胆囊颈部结石嵌顿，甚至发生Mirrizi综合征等，增加了并发症的发生机率。
二、临床资料
1、一般资料：本研究资料对象来自于2010年1月至2013年7月期间本院收治的畸形胆结石胆囊炎患者531例病例资料，其中包括男性123例，女408例，年龄范围在23——79岁，所以531例患者入院时治疗之前均有不同程度的右上腹疼痛（压痛）现象。统计资料入选标准：B超检查结果确诊所以患者为慢性结事性胆囊炎患者。统计资料排除标准：排除同时合并有其他严重的内科疾病患者和其他对手术耐受性极差患者。531例病例资料按照患者入院治疗前病程的长短不同分为三组：病程<3个月的180例患者定位A组，病程3个月—1年的241例患者定位B组，病程>1年的110例患者定位C组，统计学t检验方法对各组患者一般病例资料（平均年龄和性别比例等）检验结果是表面差异无统计学意义（P>0.05）。说明各组病程不同的患者治疗后的疗效具有可比性。
2、治疗方法对所以慢性结石性胆囊炎患者进行腹腔镜胆囊切除手术：患者常规全麻后，手术体位是保持头高脚低和左侧卧位置，手术切口为患者脐部上缘行1.5cm左右的切口，建人工气腹，常规三孔法切口后进行腹腔镜置入，在腹腔镜引导下通过对患者腹腔内情况的探测（包括对炎症情况和粘连度的观察）对患者胆囊炎病况进行评估，而后根据术中评估结果进行针对性处理，所以患者手术治疗后常规抗感染处理。
3、统计指示：在治疗过程中统计患者行履腹腔镜胆囊切除手术的平均手术时间35（min），腹腔平均引流量20（ml）以及患者的平均住院时间3-7（d），最后统计治疗后并发症（例如感染等）情况。
4、统计学方法按照文中观察指标进行统计，数据结果经平均值（平均值资料用平均数±标准差表示），计算过，数据结果录入SPSS17.0统计学软件包中进行统计学分析，对平均值资料的组间比较选择X的平方值检验进行。
5、结果A组平均住院时间（64.8±10.6）min，明显低于BC两组（P<0.05），另外，A组患者在术后并发症和平均住院时间方面也显著优于BC两组（P<0.05）。
三、讨论
一些常见腹腔镜胆囊切除手术并发症产生的原因，及其防治措施：
1、胆管损伤的防治
（1）胆管损伤的常见原因：第一，初学者经验不足，因牵拉不当，容易误将胆总管、肝总管、右肝管当成胆囊管钳夹切断。不易辨认右肝管胆囊管变异以及胆囊管增粗、胆囊壶腹部结石嵌
顿处理不当。第二，手术视野显露不清或因渗血、出血影响手术视野不清、增加胆管损伤的危险。第三，胆囊三角区因急性炎症充血水肿、肥胖或慢性冰冻样粘连，不适时中转开腹，强行分离钳夹切断等均是造成胆管损伤的因素。
（2）胆管损伤的预防：第一，初学者必须具备丰富的开腹胆囊切除经验，并要进行严格、规范的技术培训。成立专门腹腔镜手术小组，助手长期搭档密切配合并不断总结经验。第二，胆囊三角解剖应围绕壶腹部进行分离，使壶腹部周围悬空清晰，并打开三管汇合部肝十二指肠韧带前浆膜层，以壶腹部、三管汇合部为胆囊切除的重要解剖标记。第三，胆囊三角分离尽量先靠后三角分离，并采用顿性薄层分离，遇粘连不清、脂肪堆积可采用纱布块或吸引器推刮，使管带清晰。第四，遇胆囊动脉出血，不易盲目乱夹、电凝，应该吸净出血、压迫、助手配合，看清后在做处理。第五，胆囊三角解剖不清可采用顺逆结合切除胆囊。对胆囊三角冰冻样粘连，不易强行分离，应适时中转开腹手术。
（3）胆管损伤的防治：腹腔镜下胆道损伤的处理与开腹胆管损伤的处理原则相同，对于胆管肝部门损伤，一经发现立即开腹行单纯修补或T管引流或开腹。对于胆道部分损伤，可在腹腔镜下行T管引流或直接修补并鼻胆管引流。胆管撕裂及部分损伤应兴胆道修复、T管引流，术后T管支撑放置半年以上。对于术中发现的胆管横断伤，一些作者采用胆管端端吻合本组2例采用方法，效果良好。而一些作者认为，胆管损伤的一期端端吻合的失效率高，对完全横断的胆管损伤根本不适合。其主要理由是：损伤的胆管两上断端修整后，即使松动十二指，其吻合口还是有较高张力。对单端直径小者，应给行劈开肝总管及左、右肝管，行左、右肝管、肝总管-空肠Roux-en-Y吻合术，以免发生吻合口的狭窄。
2、胆瘘的防治
（1）发生原因：胆瘘多发生于胆囊管残端钛夹夹闭不全或脱落，钳夹近端胆管损伤以及迷走胆管损伤所致。
胆瘘的预防和处理：①胆囊管残端应上两枚钛夹双重夹闭，遇胆囊管增粗或水肿明显，可用丝线双重结扎。手术中如果发现胆床有异常管道走行应该上钛夹然后切断。遇胆囊壶腹结石嵌顿，可将结石推入胆囊腔内或剪开胆囊取出结石使胆囊管显露清晰。④对有胆囊管损伤或胆瘘术中应常规肝下放置引流。⑤对于低流量胆汁漏几十至约500ml，均可保守治疗，两周左右引流量会逐渐减少治愈。⑥对大流量胆漏可经过十二指肠镜行鼻胆管引流，发生腹膜炎时应及时开腹引流或T管引流。
3、腹腔出血的防治
（1）术中出血常见的原因：第一，胆囊动脉及后支撕脱出血。第二，膽囊床渗血。第三，肝硬化、门脉高压曲张小血管出血、渗血。第四。网膜和系膜分离粘连出血。第五，腹壁穿刺损伤腹壁血管出血等。
（2）术中出血的预防及治疗：手术中避免过度牵拉市预防血管撕裂伤的关键。胆囊动脉上钛夹前周围脂肪及纤维组织不易过度分离裸化，以防钛夹脱落。胆囊动脉小分支出血，看清后可电凝或上钛夹止血。胆床渗血电凝止血无效可纱布压迫或胶原生物质可止血，不易过度电凝止血，以上措施止血无效可及时中转开腹止血。
4、术后梗阻性黄疸 ：后期胆管狭窄或完全梗阻病例，可根据ERCP、MRCP、PTC检测明确狭窄、梗阻部位及程度，选择内窥镜乳头切开置扩张支撑导管或经PTC留置扩张支撑导管引流，完全梗阻者需行开腹胆管空腔Roux-en-Y吻合术。
5、肠管损伤的预防和处理：
（1）建立气腹时，使用气腹针应先将腹壁提起再穿刺。对曾有过腹部手术患者应采用开放式入套管建立气腹以防止损伤粘连腹壁下肠管。
（2）分离粘连组织，较厚者应考虑有肠管，应在直视下薄层轻柔顿性分离，不易大块电凝切断，一旦发现肠管损伤应当及时修补或中转开腹手术。
（3）对于有腹部手术史病的人，造气腹时远离原腹部手术切口和手术部位，必要时可选用剑下造气腹。
四、结语
综上所述，虽然腹腔镜胆囊切除术具有创伤小、对机体内外环境影响小、术后疼痛轻、恢复正常活动快、外形美观等特点，但其术后并发症的发生仍然不容忽视。腹腔镜胆囊切除术是一项崭新的、完全不同于传统的腹部外科基本操作的心技术，有一个逐步发展、成熟的过程，具有它的难度及特殊的技术要求，与其他任何手术一样具有一定的风险，决不能掉以轻心。医护人员应该认真学习腹腔镜胆囊切除术的相关理论，熟悉了解手术操作的过程和术后常见并发症及相应临床症状的基本知识。尽量减少腹腔镜胆囊切术后并发症的的发生，减少病人手术的痛苦。
参考文献：
【1】罗云富 何兆平 沈云辉;《腹腔镜胆囊切除术588例体会》，《中国医药导刊》，2008年16期
【2】李延贵 李晓军;《腹腔镜胆囊切除手术并发症的预防》，《河北中医》，2010年32期
【3】张吉祥 陈训如：《腹腔镜胆囊切除胆管合并血管损伤》，《中华肝胆外科杂志》，2011年17期