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【中图分类号】R730.2 【文献标识码】A 【文章编号】1550-1868（2014）09
【摘要】 对2007年4月～2012年6月收治的15例扁桃体术后继发性出血病例进行回顾性分析。扁桃体术后继发性出血是常见的术后并发症之一。本组33.3%（5/15）有术腔感染。提示术后伤口感染是造成继发性大出血的主要原因，同时提出术中小动脉出血必须结扎，以防止术后发生继发性大出血。
【关键词】扁桃体 继发性 出血
扁桃体摘除术是耳鼻咽喉科的常见手术之一，多为慢性扁桃体炎患者的扁桃体摘除或者阻塞性睡眠呼吸暂停患者的实施的咽腭成型术。因扁桃体摘除后为裸露于咽腔伤口，且口腔本身有细菌存在，易发生术后的伤口感染和出血。本文就我院在2005年1月～2010年6月期间15例发生继发性出血的病例进行回顾性分析，以便从中吸取教训，减少该并发症的发生，现将出血原因分析及预防处理总结如下。
一、临床资料
1一般资料 本组15例，男性11例，女性4例，为2.8：1，年龄最小12岁，最大48岁，平均35.6岁。15例患者术前检查均无血小板减低及凝血障碍者，血糖正常水平。 15例扁桃体手术切除均在全麻下进行的，术中均未使用肾上腺素，术中使用双极电凝止血，术后24小时均未发生原发性出血。其中因慢性扁桃体炎手术的14例，因阻塞性睡眠呼吸暂停行咽腭成型术的1例。
二、按继发性出血量分类 采用windfuhr等的分度法，将扁桃体请称呼后出血分为5度：1度术后出血可自止；2度在局麻下用1：2500肾上腺素或者凝血酶原和利多卡因等浸润止血；3度在全麻下结扎缝合，输血或用放射介入治疗；4度出现失血性休克或需结扎颈外动脉止血；5度无论何种治疗，最终死亡[1]。本组里10例为1度，术后7天开始出血，小量出血10～20毫升左右，占66.6%，5例为3度术后继发性出血超过200毫升，占33.3%。
三、讨论
1，扁桃体术后出血率高达12%，一般为2%-4% [2]。继发性出血多发生在术后的5-6天，本组的10例术后7天发生少量出血者，术后的扁桃体伪膜均生长良好，无发热，咽痛也逐渐减轻，术后7天出血应和伪膜脱落有关，都自行止血，未发生其它不适。
本组主要讨论发生术后大量出血的5例，均为一侧出血。其中一例为男性，35岁，扁桃体反复感染，发作频繁，在炎症控制后1周左右，给予手术，术前血常规白细胞9.8*109mol/L，术中双极电凝止血，未缝扎。术后常规使用抗生素，第三日开始有少量出血，出血数次，咽痛明显，体温在38°左右。出血时给予棉球压迫扁桃体窝，第5日发生大出血，出血量在1小时达到800毫升，给予全麻下止血。第二例为男性患者，38岁，术后5日发生出血，约100毫升，患者非常紧张，给予全麻下止血，更换抗生素，止血后第5日再次发生大出血，出血量达200毫升，再次全麻下止血。其余3例患者多为术后5日开始出血，起初量少，仅为血丝，后突发大量出血。本组5例患者，男性4例，女性1例，术前检查均无手术禁忌。都为扁桃体炎反复发作者。
本组患者术后无明显发热体征，扁桃体未膜的色泽正常，未发现污秽情况，仅疼痛在3日后无明显减轻，并略有加重，血常规白细胞亦无升高。感染症状不明显，止血后给予咽试子细菌培养，4例有细菌感染。由此可见感染是引起术后大出血的原因。因此对于有咽痛不缓解的患者要及早考虑感染，并给予咽试子细菌培养，应用敏感抗生素。扁桃体切除术禁忌急性扁桃体感染发作后不满2周者禁忌手术，但若发作频繁不能久等可考虑在急性扁桃体感染发作数日后进行手术，术前和术后必须应用抗生素 [3]。笔者认为术前炎症控制不够，是引起术后出血的一个重要因素，此类患者往往对多种抗生素有耐药性，术后抗生素的选择也很重要。
2，术后一旦发生大出血，患者都非常紧张，首先必须安慰患者，取得患者及家属的配合，然后视出血量多少，选择采取的止血措施，扁桃体术后出血多发生于 一般出血部位多在腭舌弓、腭咽弓上方的三角窝口（腭小动脉扁桃体支）、腭舌弓内侧面中央部 （腭升动脉扁桃体支 ）、腭咽弓前面的中下部（腭降动脉扁桃体支 ）以及下极部（舌背动脉扁桃体支及面动脉扁桃体支）。若出血量较小，在取得患者配合的情况下，先清除扁桃体窝内的凝血块，查找出血部位，对于局部渗血和小出血点者，可采用压迫或局部封闭法，压迫时间要充分，必要时达10 min以上[4]，對于出血量较多者，很难在局麻下彻底止血，且易造成患者误吸。应果断采取止血措施，我科均采用在全麻下止血，此类出血术中发现多为下级部位小动脉（舌背动脉扁桃体支或面动脉扁桃体支）出血，在给予电凝后缝扎。术中取咽试子，做细菌培养及药敏实验以便术后选择有效抗生素，术后给予及时补液或输血等对证治疗。
3.此外对于扁桃体手术过程中，我们应一边电凝一边剥离，动作尽量轻柔，在扁桃体还没有切下的时候，利用扁桃体的牵拉将其周围的组织牵拉出来，电凝缝扎后再将扁桃体套除。如果将扁桃体先切下血管回缩，再处理出血相对不容易。对于动脉性出血术中最好缝扎或结扎，单单电凝是不够的，术后伤口未愈合，结痂脱落易引起大出血。
参考文献
[1]Windfuhr J，Seehafer M. Classification of hemorrhage following tonsillectomy[J].J Laryngolotol，2001，115（6）； 457-461.
[2]刘涛，梁传余 赵菊梅 .扁桃体术后出血22例分析 中国耳鼻咽喉颅底外科杂志 2004 月10卷（1）：57
[3]耳鼻咽喉头颈外科手术技巧 主编 孙彦 李娜 杨松凯 科学技术文献出版社
[4]陈琴，何永，林华. 1000例扁桃体手术临床分析[J].福建医药杂志。2005，27（1）：24-25.
【摘要】 对2007年4月～2012年6月收治的15例扁桃体术后继发性出血病例进行回顾性分析。扁桃体术后继发性出血是常见的术后并发症之一。本组33.3%（5/15）有术腔感染。提示术后伤口感染是造成继发性大出血的主要原因，同时提出术中小动脉出血必须结扎，以防止术后发生继发性大出血。
【关键词】扁桃体 继发性 出血
扁桃体摘除术是耳鼻咽喉科的常见手术之一，多为慢性扁桃体炎患者的扁桃体摘除或者阻塞性睡眠呼吸暂停患者的实施的咽腭成型术。因扁桃体摘除后为裸露于咽腔伤口，且口腔本身有细菌存在，易发生术后的伤口感染和出血。本文就我院在2005年1月～2010年6月期间15例发生继发性出血的病例进行回顾性分析，以便从中吸取教训，减少该并发症的发生，现将出血原因分析及预防处理总结如下。
一、临床资料
1一般资料 本组15例，男性11例，女性4例，为2.8：1，年龄最小12岁，最大48岁，平均35.6岁。15例患者术前检查均无血小板减低及凝血障碍者，血糖正常水平。 15例扁桃体手术切除均在全麻下进行的，术中均未使用肾上腺素，术中使用双极电凝止血，术后24小时均未发生原发性出血。其中因慢性扁桃体炎手术的14例，因阻塞性睡眠呼吸暂停行咽腭成型术的1例。
二、按继发性出血量分类 采用windfuhr等的分度法，将扁桃体请称呼后出血分为5度：1度术后出血可自止；2度在局麻下用1：2500肾上腺素或者凝血酶原和利多卡因等浸润止血；3度在全麻下结扎缝合，输血或用放射介入治疗；4度出现失血性休克或需结扎颈外动脉止血；5度无论何种治疗，最终死亡[1]。本组里10例为1度，术后7天开始出血，小量出血10～20毫升左右，占66.6%，5例为3度术后继发性出血超过200毫升，占33.3%。
三、讨论
1，扁桃体术后出血率高达12%，一般为2%-4% [2]。继发性出血多发生在术后的5-6天，本组的10例术后7天发生少量出血者，术后的扁桃体伪膜均生长良好，无发热，咽痛也逐渐减轻，术后7天出血应和伪膜脱落有关，都自行止血，未发生其它不适。
本组主要讨论发生术后大量出血的5例，均为一侧出血。其中一例为男性，35岁，扁桃体反复感染，发作频繁，在炎症控制后1周左右，给予手术，术前血常规白细胞9.8*109mol/L，术中双极电凝止血，未缝扎。术后常规使用抗生素，第三日开始有少量出血，出血数次，咽痛明显，体温在38°左右。出血时给予棉球压迫扁桃体窝，第5日发生大出血，出血量在1小时达到800毫升，给予全麻下止血。第二例为男性患者，38岁，术后5日发生出血，约100毫升，患者非常紧张，给予全麻下止血，更换抗生素，止血后第5日再次发生大出血，出血量达200毫升，再次全麻下止血。其余3例患者多为术后5日开始出血，起初量少，仅为血丝，后突发大量出血。本组5例患者，男性4例，女性1例，术前检查均无手术禁忌。都为扁桃体炎反复发作者。
本组患者术后无明显发热体征，扁桃体未膜的色泽正常，未发现污秽情况，仅疼痛在3日后无明显减轻，并略有加重，血常规白细胞亦无升高。感染症状不明显，止血后给予咽试子细菌培养，4例有细菌感染。由此可见感染是引起术后大出血的原因。因此对于有咽痛不缓解的患者要及早考虑感染，并给予咽试子细菌培养，应用敏感抗生素。扁桃体切除术禁忌急性扁桃体感染发作后不满2周者禁忌手术，但若发作频繁不能久等可考虑在急性扁桃体感染发作数日后进行手术，术前和术后必须应用抗生素 [3]。笔者认为术前炎症控制不够，是引起术后出血的一个重要因素，此类患者往往对多种抗生素有耐药性，术后抗生素的选择也很重要。
2，术后一旦发生大出血，患者都非常紧张，首先必须安慰患者，取得患者及家属的配合，然后视出血量多少，选择采取的止血措施，扁桃体术后出血多发生于 一般出血部位多在腭舌弓、腭咽弓上方的三角窝口（腭小动脉扁桃体支）、腭舌弓内侧面中央部 （腭升动脉扁桃体支 ）、腭咽弓前面的中下部（腭降动脉扁桃体支 ）以及下极部（舌背动脉扁桃体支及面动脉扁桃体支）。若出血量较小，在取得患者配合的情况下，先清除扁桃体窝内的凝血块，查找出血部位，对于局部渗血和小出血点者，可采用压迫或局部封闭法，压迫时间要充分，必要时达10 min以上[4]，對于出血量较多者，很难在局麻下彻底止血，且易造成患者误吸。应果断采取止血措施，我科均采用在全麻下止血，此类出血术中发现多为下级部位小动脉（舌背动脉扁桃体支或面动脉扁桃体支）出血，在给予电凝后缝扎。术中取咽试子，做细菌培养及药敏实验以便术后选择有效抗生素，术后给予及时补液或输血等对证治疗。
3.此外对于扁桃体手术过程中，我们应一边电凝一边剥离，动作尽量轻柔，在扁桃体还没有切下的时候，利用扁桃体的牵拉将其周围的组织牵拉出来，电凝缝扎后再将扁桃体套除。如果将扁桃体先切下血管回缩，再处理出血相对不容易。对于动脉性出血术中最好缝扎或结扎，单单电凝是不够的，术后伤口未愈合，结痂脱落易引起大出血。
参考文献
[1]Windfuhr J，Seehafer M. Classification of hemorrhage following tonsillectomy[J].J Laryngolotol，2001，115（6）； 457-461.
[2]刘涛，梁传余 赵菊梅 .扁桃体术后出血22例分析 中国耳鼻咽喉颅底外科杂志 2004 月10卷（1）：57
[3]耳鼻咽喉头颈外科手术技巧 主编 孙彦 李娜 杨松凯 科学技术文献出版社
[4]陈琴，何永，林华. 1000例扁桃体手术临床分析[J].福建医药杂志。2005，27（1）：24-25.