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[摘要] 目的 探讨雷公藤多苷联合厄贝沙坦对糖尿病肾病患者足细胞损伤的保护作用。 方法 选择糖尿病肾病患者80例为研究对象，随机分为A组、B组、C组和D组，所有患者均予积极控制血糖等治疗，同时A组给予厄贝沙坦联合雷公藤多苷片治疗，B组给予雷公藤多苷片治疗，C组给予厄贝沙坦治疗。比较各组患者治疗前后足细胞数量及尿中CTGF、TGF-β、OPN、BMP7等浓度。 结果 治疗后4组尿蛋白、足细胞数、CTGF、TGF-β、OPN均显著下降，BMP-7较治疗前显著升高（P均<0.01或0.05）。并且A组、B组和C组治疗后尿蛋白、足细胞数、CTGF、TGF-β、OPN均显著低于D组，BMP-7显著高于D组（P均<0.01）。尿足细胞数量与尿蛋白呈正相关的关系，两者与CTGF 、TGF-β、OPN均具有正相关的关系，与BMP-7呈负相关的关系（P均<0.01）。 结论 雷公藤多苷联合厄贝沙坦治疗糖尿病肾病，具有保护肾脏足细胞的作用。
[关键词] 雷公藤多苷；糖尿病肾病；足细胞
[中图分类号] R587.2 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2015）15-0076-03
[Abstract] Objective To discuss effect of Tripterygium glycosides combined with Irbesartan on podocyte injury in diabetic nephropathy. Methods All 80 cases with diabetic nephropathy were selected as subjects， and were divided into group A， group B， group C and group D. Based on active control of blood sugar and other treatment，group A was treated with Tripterygium glycosides combined with Irbesartan， group B was treated with Tripterygium glycosides， and group C was treated with Irbesartan. Sufficient number of cells， and urinary CTGF， TGF-β， OPN， BMP-7 concentration were compared. Results After treatment， proteinuria， podocyte number， CTGF， TGF-β， OPN of four group were decreased apparently， and BMP-7 was increased（P all<0.01 or 0.05）. Proteinuria， podocyte number， CTGF， TGF-β， OPN of group A， B， C were lower than group D， and BMP-7 was higher than group D（P all <0.01）. Urinary podocyte number and urine protein were positively correlated with each other， and urinary podocyte number and urine protein were positively correlated with CTGF， TGF-β，OPN， negative correlated with BMP-7（P all <0.01）. Conclusion Tripterygium glycosides combined with Irbesartan for diabetic nephropathy has a role in protecting the kidney podocytes.
[Key words] Tripterygium glycosides； Diabetic nephropathy； Podocyte
目前关于糖尿病肾病发病的治疗缺乏针对性。足细胞功能损伤或者丢失会通过多种机制导致大量蛋白尿的发生，最终导致肾小球硬化，终末期肾病[1]。糖尿病肾病患者尿液中可检测到脱落的足细胞，为尿沉渣图片检测足细胞提供了可能性[2]。研究显示，雷公藤多苷能够减少多种肾小球疾病的蛋白尿情况，其主要成分是雷公藤甲素，体外实验显示其具有稳定足细胞骨架、逆转足细胞损伤、修复其骨架结构及相关分子表达的功能[3]。本研究分析雷公藤多苷联合厄贝沙坦对糖尿病肾病患者足细胞损伤的影响。现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择2014年1～12月在我院治疗的糖尿病肾病患者80例为研究对象，其中男44例，女36例，年龄51～74岁，平均（61.1±7.4）岁。纳入标准：所有患者均确诊为糖尿病肾病，血Cr低于126 μmol/L，24 h尿蛋白超过0.15 g，糖化血红蛋白低于10%，空腹血糖低于8 mmol/L，餐后2 h血糖低于12 mmol/L。排除标准：1型糖尿病，其他系统严重疾病的患者。80例患者随机分为A组、B组、C组和D组，每组20例。4组患者的一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2治疗方法
4组患者均采用胰岛素控制血糖治疗，合并高血压的患者控制高血压。在此基础上，A组给予厄贝沙坦（Sanofi Winthrop Industrie，国药准字J20080061， 300 mg/d，每天1次口服）联合雷公藤多苷片治疗（湖南协力药业有限公司，国药准字Z43020138，每天每公斤体重1 mg计算服用量，分3次饭后口服）。B组给予雷公藤多苷片治疗，C组给予厄贝沙坦300 mg/d治疗，用法用量同A组。D组仅给予基础治疗。所有患者疗程12周。 1.3 疗效评价
测定治疗前后患者24 h尿蛋白定量，留取24 h尿，加防腐剂混匀后，取10 mL送检，采用全自动生化分析仪检测。测定治疗前后尿结缔组织生长因子（CTGF）、尿骨形成蛋白-7（BMP-7）、尿骨桥蛋白（OPN）、尿转化生长因子-β（TGF-β），采用双抗体夹心法检测，在酶标仪450nm波长测定吸光度，计算浓度。尿沉渣查足细胞量，采用简洁免疫荧光法检测，在荧光显微镜下，足细胞呈现为圆形或者椭圆形，大小不一，胞体为翠绿色荧光，细胞核淡然，选择全片左上、左下、右上、右下、中不同部位共20个高倍镜视野，记录足细胞数，根据稀释体积计算尿足细胞数，单位个/mL。
1.4 统计学方法
采用SPSS11.0统计学软件对数据进行分析。计量资料用均数±标准差表示，采用t检验或者F检验。相关分析采用Pearson相关分析。P<0.05为差异有统计学意义。
2结果
2.1治疗前后患者24 h尿蛋白、足细胞数、CTGF、TGF-β、OPN、BMP-7水平
见表2。治疗后4组尿蛋白、足细胞数、CTGF、TGF-β、OPN均显著下降，BMP-7较治疗前显著升高（P均<0.01或P<0.05）。并且A组、B组和C组治疗后尿蛋白、足细胞数、CTGF、TGF-β、OPN均显著低于D组，BMP-7显著高于D组（P均<0.01）。并且以A组变化更明显。
2.2尿足细胞数量、尿蛋白与CTGF、TGF-β、OPN、BMP-7水平相关性
见表3。尿足细胞数量与尿蛋白呈正相关关系，两者与CTGF 、TGF-β、OPN均具有正相关关系，与BMP-7呈负相关关系（P均<0.01）。
3讨论
足细胞位于肾小球基底膜外侧，是一种高分化细胞，组成肾小球滤过屏障，足细胞功能障碍、丢失，通过血流动力学、免疫性损失、毒素、活性氧基团、药物、细胞因子、趋化因子、病毒感染、代谢等多种机制而出现大量的蛋白尿，加速肾脏功能的损害[4，5]。实验证实，在正常人以及糖尿病尿蛋白正常患者的尿中未检测到脱落的足细胞，而糖尿病蛋白尿患者则可以普遍检测到尿中脱落的足细胞，并且多出现在肾脏疾病早期，提示糖尿病肾病的进展[6]。患者发生明显肾功能不全时，足细胞反而呈阴性，可能是足细胞大量减少、肾小球大部分硬化所致。足细胞是终末期分化细胞，附着于肾小球基底膜外，高度分化，与毛细血管、肾小球基底膜共同组成滤过屏障。糖尿病肾病早期，足细胞损伤主要是足突融合，随后出现一系列的变化，直到足细胞脱落[7，8]。
在肾脏疾病中，足细胞数量及密度的下降与多种细胞因子具有相关性，包括CTGF（结缔组织生长因子）、TGF-β（转化生长因子-β）、OPN（骨桥蛋白）、BMP-7（骨形态发生蛋白）。CTGF是TGF-β的下游因子，两者密切关联，通过多种机制诱导足细胞损伤，导致肾小球硬化、肾脏细胞肥大、肾小管纤维化等[9，10]。BMPs属于TGF-β超家族，BMP-7可减少足细胞脱落，阻断TGF-β信号通路，抑制其产生，从而发挥延缓肾脏纤维化的作用。OPN是足细胞应激调节适应分子，参与人体炎症免疫反应。
雷公藤多苷对蛋白尿的近期作用比较明显，具有祛风解毒、除湿消肿、舒筋通络的作用，有抗炎及抑制细胞免疫和体液免疫等作用[11，12]。厄贝沙坦治疗糖尿病肾病试验（IDNT）显示其能够减慢慢性肾功能不全和有明显蛋白尿患者的肾功能进展。在本研究中，4组治疗后24 h尿蛋白、尿足细胞数均显著下降，而A组下降更明显，均显著低于D组患者。这说明经过控制血糖、血压后患者24 h尿蛋白、尿足细胞数有所改善，患者肾脏损伤情况有所抑制，但是在基础治疗基础上联合雷公藤及厄贝沙坦治疗，对患者足细胞的保护作用更明显，也能显著降低患者24 h尿蛋白水平。进一步分析与足细胞相关的细胞因子，结果显示，治疗后4组尿CTGF、TGF-β、OPN均显著下降，而BMP-7显著升高，说明治疗后尿中炎症因子CTGF、TGF-β、OPN显著下降，而抗炎因子BMP-7显著升高，提示雷公藤多苷可能具有抑制炎症反应的作用，并且能够阻滞肾组织的纤维化过程，减少足细胞的损伤，保护肾脏功能。
雷公藤多苷联合厄贝沙坦治疗糖尿病肾病，具有保护肾脏足细胞的作用，两者联合使用效果优于单用。其可能是通过抑制炎症反应、抑制肾组织纤维化等机制发挥减少足细胞损伤的作用。
[参考文献]
[1] 郭银凤，宋志霞，周敏，等. 活性维生素D通过调节糖尿病肾病大鼠巨噬细胞M1及M2表型活化防治足细胞损伤[J]. 中华肾脏病杂志，2014，30（6）：429-436.
[2] 晓彤，崔国峰. 雷公藤甲素干预足细胞 snail1、nephrin 表达的研究[J]. 中国中西医结合肾病杂志，2014，15（10）：903-905.
[3] 马瑞霞，赵娜，张伟. 雷公藤多苷联合厄贝沙坦对糖尿病肾病患者尿足细胞排泄影响及机制探讨[J]. 中华内科杂志，2013，52（6）：469-473.
[4] 朱启金，齐向明，吴永贵. Tacrolimus对糖尿病大鼠肾脏足细胞损伤的保护作用及机制[J]. 临床肾脏病杂志，2014， 14（4）：230-234.
[5] 李礼，王彩丽，米焱，等. 足细胞相关蛋白分子在糖尿病肾病发病中的作用及缬沙坦对其的干预作用[J]. 中华肾脏病杂志，2014，30（10）：787-789.
[6] 齐文文，吕莎莎，柳刚，等. 人脐带间充质干细胞共培养改善高糖诱导的足细胞凋亡[J]. 中华肾脏病杂志，2014， 30（12）：933-938.
[7] 王栖栖，朱欣航，刘伟英. 益肾祛淋汤剂对糖尿病肾病大鼠足细胞的保护作用[J]. 江苏医药，2014，40（14）：1627-1630.
[8] 徐永，郑东辉. 替米沙坦对糖尿病肾脏疾病患者尿足细胞排泄的影响[J]. 临床肾脏病杂志，2014，14（9）：530-533.
[9] 徐建伟，刘丽秋，赵小丽. 骨形态发生蛋白-7通过 TGFβ/smad 信号通路抑制高糖诱导下足细胞的转分化[J]. 中国实验诊断学，2014，18（7）：1069-1072.
[10] 杨邱，李亚. 足细胞标记蛋白及上皮钙黏素在糖尿病肾病中的表达及分析[J]. 医学综述，2014，20（19）：3607-3609.
[11] 赵瑛瑛，欧阳军，王建生，等. 雷公藤多苷联合厄贝沙坦对糖尿病肾病大鼠足细胞nephrin和podocin表达的影响[J]. 中华糖尿病杂志，2013，5（7）：414-417.
[12] 郑云，郝丽，潘梦舒，等. 雷公藤多苷对糖尿病肾病大鼠足细胞的保护作用[J]. 安徽医科大学学报，2011，46（9）： 857-861.
（收稿日期：2015-03-19）
[关键词] 雷公藤多苷；糖尿病肾病；足细胞
[中图分类号] R587.2 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2015）15-0076-03
[Abstract] Objective To discuss effect of Tripterygium glycosides combined with Irbesartan on podocyte injury in diabetic nephropathy. Methods All 80 cases with diabetic nephropathy were selected as subjects， and were divided into group A， group B， group C and group D. Based on active control of blood sugar and other treatment，group A was treated with Tripterygium glycosides combined with Irbesartan， group B was treated with Tripterygium glycosides， and group C was treated with Irbesartan. Sufficient number of cells， and urinary CTGF， TGF-β， OPN， BMP-7 concentration were compared. Results After treatment， proteinuria， podocyte number， CTGF， TGF-β， OPN of four group were decreased apparently， and BMP-7 was increased（P all<0.01 or 0.05）. Proteinuria， podocyte number， CTGF， TGF-β， OPN of group A， B， C were lower than group D， and BMP-7 was higher than group D（P all <0.01）. Urinary podocyte number and urine protein were positively correlated with each other， and urinary podocyte number and urine protein were positively correlated with CTGF， TGF-β，OPN， negative correlated with BMP-7（P all <0.01）. Conclusion Tripterygium glycosides combined with Irbesartan for diabetic nephropathy has a role in protecting the kidney podocytes.
[Key words] Tripterygium glycosides； Diabetic nephropathy； Podocyte
目前关于糖尿病肾病发病的治疗缺乏针对性。足细胞功能损伤或者丢失会通过多种机制导致大量蛋白尿的发生，最终导致肾小球硬化，终末期肾病[1]。糖尿病肾病患者尿液中可检测到脱落的足细胞，为尿沉渣图片检测足细胞提供了可能性[2]。研究显示，雷公藤多苷能够减少多种肾小球疾病的蛋白尿情况，其主要成分是雷公藤甲素，体外实验显示其具有稳定足细胞骨架、逆转足细胞损伤、修复其骨架结构及相关分子表达的功能[3]。本研究分析雷公藤多苷联合厄贝沙坦对糖尿病肾病患者足细胞损伤的影响。现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择2014年1～12月在我院治疗的糖尿病肾病患者80例为研究对象，其中男44例，女36例，年龄51～74岁，平均（61.1±7.4）岁。纳入标准：所有患者均确诊为糖尿病肾病，血Cr低于126 μmol/L，24 h尿蛋白超过0.15 g，糖化血红蛋白低于10%，空腹血糖低于8 mmol/L，餐后2 h血糖低于12 mmol/L。排除标准：1型糖尿病，其他系统严重疾病的患者。80例患者随机分为A组、B组、C组和D组，每组20例。4组患者的一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2治疗方法
4组患者均采用胰岛素控制血糖治疗，合并高血压的患者控制高血压。在此基础上，A组给予厄贝沙坦（Sanofi Winthrop Industrie，国药准字J20080061， 300 mg/d，每天1次口服）联合雷公藤多苷片治疗（湖南协力药业有限公司，国药准字Z43020138，每天每公斤体重1 mg计算服用量，分3次饭后口服）。B组给予雷公藤多苷片治疗，C组给予厄贝沙坦300 mg/d治疗，用法用量同A组。D组仅给予基础治疗。所有患者疗程12周。 1.3 疗效评价
测定治疗前后患者24 h尿蛋白定量，留取24 h尿，加防腐剂混匀后，取10 mL送检，采用全自动生化分析仪检测。测定治疗前后尿结缔组织生长因子（CTGF）、尿骨形成蛋白-7（BMP-7）、尿骨桥蛋白（OPN）、尿转化生长因子-β（TGF-β），采用双抗体夹心法检测，在酶标仪450nm波长测定吸光度，计算浓度。尿沉渣查足细胞量，采用简洁免疫荧光法检测，在荧光显微镜下，足细胞呈现为圆形或者椭圆形，大小不一，胞体为翠绿色荧光，细胞核淡然，选择全片左上、左下、右上、右下、中不同部位共20个高倍镜视野，记录足细胞数，根据稀释体积计算尿足细胞数，单位个/mL。
1.4 统计学方法
采用SPSS11.0统计学软件对数据进行分析。计量资料用均数±标准差表示，采用t检验或者F检验。相关分析采用Pearson相关分析。P<0.05为差异有统计学意义。
2结果
2.1治疗前后患者24 h尿蛋白、足细胞数、CTGF、TGF-β、OPN、BMP-7水平
见表2。治疗后4组尿蛋白、足细胞数、CTGF、TGF-β、OPN均显著下降，BMP-7较治疗前显著升高（P均<0.01或P<0.05）。并且A组、B组和C组治疗后尿蛋白、足细胞数、CTGF、TGF-β、OPN均显著低于D组，BMP-7显著高于D组（P均<0.01）。并且以A组变化更明显。
2.2尿足细胞数量、尿蛋白与CTGF、TGF-β、OPN、BMP-7水平相关性
见表3。尿足细胞数量与尿蛋白呈正相关关系，两者与CTGF 、TGF-β、OPN均具有正相关关系，与BMP-7呈负相关关系（P均<0.01）。
3讨论
足细胞位于肾小球基底膜外侧，是一种高分化细胞，组成肾小球滤过屏障，足细胞功能障碍、丢失，通过血流动力学、免疫性损失、毒素、活性氧基团、药物、细胞因子、趋化因子、病毒感染、代谢等多种机制而出现大量的蛋白尿，加速肾脏功能的损害[4，5]。实验证实，在正常人以及糖尿病尿蛋白正常患者的尿中未检测到脱落的足细胞，而糖尿病蛋白尿患者则可以普遍检测到尿中脱落的足细胞，并且多出现在肾脏疾病早期，提示糖尿病肾病的进展[6]。患者发生明显肾功能不全时，足细胞反而呈阴性，可能是足细胞大量减少、肾小球大部分硬化所致。足细胞是终末期分化细胞，附着于肾小球基底膜外，高度分化，与毛细血管、肾小球基底膜共同组成滤过屏障。糖尿病肾病早期，足细胞损伤主要是足突融合，随后出现一系列的变化，直到足细胞脱落[7，8]。
在肾脏疾病中，足细胞数量及密度的下降与多种细胞因子具有相关性，包括CTGF（结缔组织生长因子）、TGF-β（转化生长因子-β）、OPN（骨桥蛋白）、BMP-7（骨形态发生蛋白）。CTGF是TGF-β的下游因子，两者密切关联，通过多种机制诱导足细胞损伤，导致肾小球硬化、肾脏细胞肥大、肾小管纤维化等[9，10]。BMPs属于TGF-β超家族，BMP-7可减少足细胞脱落，阻断TGF-β信号通路，抑制其产生，从而发挥延缓肾脏纤维化的作用。OPN是足细胞应激调节适应分子，参与人体炎症免疫反应。
雷公藤多苷对蛋白尿的近期作用比较明显，具有祛风解毒、除湿消肿、舒筋通络的作用，有抗炎及抑制细胞免疫和体液免疫等作用[11，12]。厄贝沙坦治疗糖尿病肾病试验（IDNT）显示其能够减慢慢性肾功能不全和有明显蛋白尿患者的肾功能进展。在本研究中，4组治疗后24 h尿蛋白、尿足细胞数均显著下降，而A组下降更明显，均显著低于D组患者。这说明经过控制血糖、血压后患者24 h尿蛋白、尿足细胞数有所改善，患者肾脏损伤情况有所抑制，但是在基础治疗基础上联合雷公藤及厄贝沙坦治疗，对患者足细胞的保护作用更明显，也能显著降低患者24 h尿蛋白水平。进一步分析与足细胞相关的细胞因子，结果显示，治疗后4组尿CTGF、TGF-β、OPN均显著下降，而BMP-7显著升高，说明治疗后尿中炎症因子CTGF、TGF-β、OPN显著下降，而抗炎因子BMP-7显著升高，提示雷公藤多苷可能具有抑制炎症反应的作用，并且能够阻滞肾组织的纤维化过程，减少足细胞的损伤，保护肾脏功能。
雷公藤多苷联合厄贝沙坦治疗糖尿病肾病，具有保护肾脏足细胞的作用，两者联合使用效果优于单用。其可能是通过抑制炎症反应、抑制肾组织纤维化等机制发挥减少足细胞损伤的作用。
[参考文献]
[1] 郭银凤，宋志霞，周敏，等. 活性维生素D通过调节糖尿病肾病大鼠巨噬细胞M1及M2表型活化防治足细胞损伤[J]. 中华肾脏病杂志，2014，30（6）：429-436.
[2] 晓彤，崔国峰. 雷公藤甲素干预足细胞 snail1、nephrin 表达的研究[J]. 中国中西医结合肾病杂志，2014，15（10）：903-905.
[3] 马瑞霞，赵娜，张伟. 雷公藤多苷联合厄贝沙坦对糖尿病肾病患者尿足细胞排泄影响及机制探讨[J]. 中华内科杂志，2013，52（6）：469-473.
[4] 朱启金，齐向明，吴永贵. Tacrolimus对糖尿病大鼠肾脏足细胞损伤的保护作用及机制[J]. 临床肾脏病杂志，2014， 14（4）：230-234.
[5] 李礼，王彩丽，米焱，等. 足细胞相关蛋白分子在糖尿病肾病发病中的作用及缬沙坦对其的干预作用[J]. 中华肾脏病杂志，2014，30（10）：787-789.
[6] 齐文文，吕莎莎，柳刚，等. 人脐带间充质干细胞共培养改善高糖诱导的足细胞凋亡[J]. 中华肾脏病杂志，2014， 30（12）：933-938.
[7] 王栖栖，朱欣航，刘伟英. 益肾祛淋汤剂对糖尿病肾病大鼠足细胞的保护作用[J]. 江苏医药，2014，40（14）：1627-1630.
[8] 徐永，郑东辉. 替米沙坦对糖尿病肾脏疾病患者尿足细胞排泄的影响[J]. 临床肾脏病杂志，2014，14（9）：530-533.
[9] 徐建伟，刘丽秋，赵小丽. 骨形态发生蛋白-7通过 TGFβ/smad 信号通路抑制高糖诱导下足细胞的转分化[J]. 中国实验诊断学，2014，18（7）：1069-1072.
[10] 杨邱，李亚. 足细胞标记蛋白及上皮钙黏素在糖尿病肾病中的表达及分析[J]. 医学综述，2014，20（19）：3607-3609.
[11] 赵瑛瑛，欧阳军，王建生，等. 雷公藤多苷联合厄贝沙坦对糖尿病肾病大鼠足细胞nephrin和podocin表达的影响[J]. 中华糖尿病杂志，2013，5（7）：414-417.
[12] 郑云，郝丽，潘梦舒，等. 雷公藤多苷对糖尿病肾病大鼠足细胞的保护作用[J]. 安徽医科大学学报，2011，46（9）： 857-861.
（收稿日期：2015-03-19）