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[摘要] 目的 探讨影响颅内动脉瘤术后症状性脑血管痉挛的相关因素。 方法 回顾性分析在我院救治的蛛网膜下腔出血患者514例的临床资料，分析术后症状性脑血管痉挛的影响因素。 结果 多因素分析结果显示年龄≥55岁、既往有颅内动脉瘤破裂史、采用夹闭手术治疗、Hunt-Hess Ⅳ级、大脑前动脉瘤、Fisher分级3级是独立预测因子（P<0.01）。 结论 高龄、既往有颅内动脉瘤破裂史、Hunt-Hess分级、Fisher分级、动脉瘤位置、手术方式是颅内动脉瘤术后发生症状性脑血管痉挛的影响因素。
[关键词] 颅内动脉瘤性蛛网膜下腔出血；症状性脑血管痉挛；影响因素
Analysis of influencing factors of symptomatic cerebral vasospasm postoperation of intracranial aneurysmal subarachnoid hemorrhage
GUO Wencai WU Yong LI Rui
Department of Neurosurgery， Bazhong Central Hospital in Sichuan Province， Bazhong 636600， China
[Abstract] Objective To analyze risk factors symptomatic cerebral vasospasm postoperation of intracranial aneurysmal subarachnoid hemorrhage. Methods Clinical data of 514 cases with intracranial aneurysmal subarachnoid hemorrhage were respectively analyzed. Risk factors of symptomatic cerebral vasospasm postoperation analyzed. Results Multiple factors analysis results showed age of ≥ 55 years old， history of intracranial aneurysms， clipping treatment， Hunt-Hess Ⅳ degree， anterior cerebral artery aneurysm， Fisher 3 were independent predictors. Conclusion Advanced age， history of intracranial aneurysms， clipping treatment， Hunt-Hess degree， Fisher score， aneurysm location， surgical method are influencing factors of symptomatic cerebral vasospasm postoperation of intracranial aneurysmal subarachnoid hemorrhage.
[Key words] Intracranial aneurysmal subarachnoid hemorrhage； Symptomatic cerebral vasospasm； Influencing factors
蛛网膜下腔出血是神经外科的常见疾病，颅内动脉瘤是主要的病因之一，手术治疗是有效的治疗方法。但是术后容易并发脑血管痉挛，蛛网膜下腔出血患者一旦并发脑血管痉挛，可使病情恶化，症状轻者可致残，重者可危及生命[1，2]。既往研究显示出血量、高血压、脑室出血、患者年龄、动脉瘤位置等是影响脑血管痉挛的预测因子[3]。本研究回顾性分析514例患者的临床资料，分析影响蛛网膜下腔出血患者术后发生症状性脑血管痉挛的影响因素。现报道如下。
1 对象与方法
1.1 研究对象
回顾性分析2010年1月～2013年12月在我院手术治疗的蛛网膜下腔出血患者514例的临床资料。纳入标准：①蛛网膜下腔出血诊断明确；②DSA确诊为颅内动脉瘤；③手术治疗，并证实诊断。排除标准：①非动脉瘤性蛛网膜下腔出血；②未行手术治疗；③同时接受开颅手术夹闭以及血管内栓塞方法治疗；④入院时Hunt-Hess分级达Ⅴ级，濒死状态，无法手术治疗。
1.2研究方法
回顾性分析患者的临床资料，包括一般资料、合并症、位置、CT结果中蛛网膜下腔出血的Fisher分级、入院时Hunt-Hess分级、治疗方式、动脉瘤破裂次数、动脉瘤手术时间等。症状性脑血管痉挛诊断标准：DSA等影像学结果显示动脉狭窄>50%，新出现意识改变或者神经功能障碍，不能用其他并发症来解释，CT上有新出现与临床症状一致的脑梗死。根据患者是否发生症状性脑血管痉挛，将患者分为痉挛组和无痉挛组，分析发生脑血管痉挛的影响因素。
1.3统计学方法
采用SPSS15.0统计学进行分析，计数资料采用χ2检验，计量资料采用成组t检验或者方差分析。多因素分析采用Logistic回归分析。P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 影响因素单因素分析
514例患者共有127例发生术后症状性脑血管痉挛，占24.7%。单因素分析结果显示，年龄≥55岁、高血压、动脉瘤位于大脑前动脉、既往破裂次数≥1次、Fisher分级3级，Hunt-Hess分级Ⅳ级、手术夹闭及使用脱水剂的患者术后发生症状性脑血管痉挛的几率更高（P<0.05或P<0.01）。见表1。
2.2 患者精神障碍影响因素多因素分析 多因素分析结果显示，年龄≥55岁、既往有脑血管破裂史、采用夹闭手术治疗、Hunt-Hess Ⅳ级、大脑前动脉瘤、Fisher评分3分是独立预测因子（P<0.01）。见表2。
3讨论
颅内动脉瘤破裂是导致蛛网膜下腔出血的主要原因，血管破裂后血液直接流入蛛网膜下腔，又称为原发性蛛网膜下腔出血。导致蛛网膜下腔出血的其他原因还有血管畸形、高血压、脑动脉粥样硬化、颅内肿瘤、血液病、各种感染引起的动脉炎、肿瘤破坏血管、颅底异常血管网症（moyamoya病），还有部分患者原因不明。症状性脑血管痉挛是蛛网膜下腔出血的常见并发症，发生率大为20%～40%，具有脑缺血或者脑梗死症状[4，5]。患者一旦发生症状性脑血管痉挛，致残率高，日常独立行为能力差、生活质量差，认知功能受损较重。Ecker等于29世纪50年代通过连续血管造影，第一次对脑血管痉挛进行描述，并得到学者的公认。严重的症状性脑血管痉挛是严重的脑血管痉挛，通常难以逆转，预后较差，是蛛网膜下腔出血致残、死亡的主要并发症。症状性脑血管痉挛分为急性期和慢性痉挛期，在蛛网膜下腔出血后1～3 d内为急性期，随后进入慢性痉挛期，持续时间可达10～14 d。急性痉挛期的死亡率较高，表现为颅内压增高、脑血流量降低以及脑灌注压下降，提示微循环已经受到影响。慢性脑血管痉挛是造成神经功能损害及致死的主要原因，药物治疗效果较差。慢性痉挛的脑血管内皮细胞肿胀，部分脱落，血管内膜增生，中层平滑肌细胞发生变性、坏死，大量粒细胞和巨噬细胞浸润外膜。本研究514例患者中，127例发生蛛网膜下腔出血，占24.7%。低于李照凯等[6]研究结果的38.4%，以及俞学斌等[7]研究结果的29.6%，可能与纳入研究的例数、研究对象的群体不同有关。
在本研究中，年龄与症状性脑血管痉挛的发生具有相关性，年龄≥55岁是独立预测因素。老年患者血管弹性较差，各个器官功能发生减退，血管反应性下降，发生缺血缺氧后，代偿能力较差，因此一旦发生脑血管痉挛，程度较严重，很容易发生症状性脑血管痉挛。Hunt-Hess分级是临床上应用广泛的动脉瘤分级系统，目前学者普遍认为，蛛网膜下腔出血发病时的情况与预后密切相关[8，9]。Hunt-Hess分级越高，患者的病情越重，在本研究中，Ⅳ级患者的发生率最高，其次为Ⅲ级和Ⅱ级患者，0～Ⅰ级发生率最低。多因素分析结果也显示，Hunt-HessⅣ级是症状性脑血管发生的独立预测因素。高血压本身容易导致血管痉挛，而高血压患者对脑缺血的耐受能力下降。本研究中，单因素分析结果显示，高血压患者的脑血管痉挛发生率较高，但是多因素分析结果显示，高血压并不是症状性脑血管痉挛发生的独立预测因素。Fisher分级是根据蛛网膜下腔出血在CT上积血程度进行的分级，其与血管痉挛的发生具有相关性[10]。在单因素分析中，Fisher 3级的患者发生症状性脑血管痉挛的比例更高，多因素分析结果也显示，Fisher 3级是独立预测因素。动脉瘤位置与脑血管痉挛发生的关系目前报道不尽一致，有报道认为动脉瘤的位置与脑血管痉挛没有明显的相关性。本研究中，位于大脑前动脉的动脉瘤患者发生症状性脑血管痉挛的比例明显较高，多因素分析结果也显示，大脑前动脉瘤是症状性脑血管痉挛的独立预测因素。治疗方式也是影响症状性脑血管痉挛发生的因素之一，在本研究中，夹闭治疗的患者发生症状性脑血管痉挛的比例显著升高，可能是因为手术对载瘤动脉的操作容易诱发血管痉挛，而手术暴露、对脑组织的牵拉等也可造成局部脑灌注减少，诱发缺血损害。另外，动脉瘤夹闭手术后不易充分清除蛛网膜下腔的积血，这也是导致患者容易发生脑血管痉挛的原因之一[11，12]。另外，在本研究中，既往有脑血管破裂史的患者更容易发生术后症状性脑血管痉挛。
综上所述，影响颅内动脉瘤性蛛网膜下腔出血术后发生症状性脑血管痉挛的危险因素包括高龄、既往有脑血管破裂史、采用夹闭手术治疗、Hunt-Hess Ⅳ级、大脑前动脉瘤及Fisher分级3级。
[参考文献]
[1] 王灵芝，柯绍发，扬丽华. 颅内动脉瘤介入治疗后脑血管痉挛2例报告[J]. 中国乡村医药，2012，19（10）：49.
[2] 刘艳，朱明秋，林丽晴，等. 尼莫地平防治蛛网膜下腔出血后脑血管痉挛的疗效分析[J]. 神经损伤与功能重建，2014，9（3）： 249-250.
[3] 张峰，刘建峰，李鹏，等. 动脉瘤性蛛网膜下腔出血后症状性脑血管痉挛的相关因素研究进展[J]. 中国全科医学，2012，15（21）：2378-2380.
[4] 朱剑勇. 蛛网膜下腔出血后脑血管痉挛的诊断和治疗[J].中国全科医学，2009，12（8）：1510.
[5] 王子珍，杨坌，黄秋虎，等. 破裂动脉瘤术后症状性脑血管痉挛46例临床分析[J]. 中国热带医学，2012，12（12）： 1553-1554.
[6] 李照凯，姜长斌，尹琳. 改良Fisher分级在症状性脑血管痉挛中的预警作用[J]. 中西医结合心脑血管病杂志，2009，7（4）：489-490.
[7] 俞学斌，金国良，吴承龙，等. 动脉瘤性蛛网膜下腔出血后症状性脑血管痉挛预测指数的临床研究[J]. 浙江医学，2014，36（5）：374-377.
[8] 马荣耀，朱帅，李柯. 颅内动脉瘤破裂栓塞治疗后症状性脑血管痉挛的发生及影响因素分析[J]. 中华神经医学杂志，2011，10（9）：945-947.
[9] 张峰，侯凯，张品元，等. 动脉瘤性蛛网膜下腔出血后症状性脑血管痉挛的相关因素研究[J]. 临床荟萃，2011， 26（1）：58-62.
[10] 常谦，刘俊，岑键昌. 改良Fisher分级与破裂动脉瘤患者症状性脑血管痉挛的关系[J]. 实用心脑肺血管病杂志，2012，20（7）：1209-1210.
[11] 高剑峰. 显微镜直视下瘤颈夹闭术治疗颅内动脉瘤36例临床分析[J]. 中国实用神经疾病杂志，2013，16（13）：67-68.
[12] 张苏立. 显微镜下颅内动脉瘤夹闭手术护理30例临床分析[J]. 岭南急诊医学杂志，2013，18（5）：388-389.
[关键词] 颅内动脉瘤性蛛网膜下腔出血；症状性脑血管痉挛；影响因素
Analysis of influencing factors of symptomatic cerebral vasospasm postoperation of intracranial aneurysmal subarachnoid hemorrhage
GUO Wencai WU Yong LI Rui
Department of Neurosurgery， Bazhong Central Hospital in Sichuan Province， Bazhong 636600， China
[Abstract] Objective To analyze risk factors symptomatic cerebral vasospasm postoperation of intracranial aneurysmal subarachnoid hemorrhage. Methods Clinical data of 514 cases with intracranial aneurysmal subarachnoid hemorrhage were respectively analyzed. Risk factors of symptomatic cerebral vasospasm postoperation analyzed. Results Multiple factors analysis results showed age of ≥ 55 years old， history of intracranial aneurysms， clipping treatment， Hunt-Hess Ⅳ degree， anterior cerebral artery aneurysm， Fisher 3 were independent predictors. Conclusion Advanced age， history of intracranial aneurysms， clipping treatment， Hunt-Hess degree， Fisher score， aneurysm location， surgical method are influencing factors of symptomatic cerebral vasospasm postoperation of intracranial aneurysmal subarachnoid hemorrhage.
[Key words] Intracranial aneurysmal subarachnoid hemorrhage； Symptomatic cerebral vasospasm； Influencing factors
蛛网膜下腔出血是神经外科的常见疾病，颅内动脉瘤是主要的病因之一，手术治疗是有效的治疗方法。但是术后容易并发脑血管痉挛，蛛网膜下腔出血患者一旦并发脑血管痉挛，可使病情恶化，症状轻者可致残，重者可危及生命[1，2]。既往研究显示出血量、高血压、脑室出血、患者年龄、动脉瘤位置等是影响脑血管痉挛的预测因子[3]。本研究回顾性分析514例患者的临床资料，分析影响蛛网膜下腔出血患者术后发生症状性脑血管痉挛的影响因素。现报道如下。
1 对象与方法
1.1 研究对象
回顾性分析2010年1月～2013年12月在我院手术治疗的蛛网膜下腔出血患者514例的临床资料。纳入标准：①蛛网膜下腔出血诊断明确；②DSA确诊为颅内动脉瘤；③手术治疗，并证实诊断。排除标准：①非动脉瘤性蛛网膜下腔出血；②未行手术治疗；③同时接受开颅手术夹闭以及血管内栓塞方法治疗；④入院时Hunt-Hess分级达Ⅴ级，濒死状态，无法手术治疗。
1.2研究方法
回顾性分析患者的临床资料，包括一般资料、合并症、位置、CT结果中蛛网膜下腔出血的Fisher分级、入院时Hunt-Hess分级、治疗方式、动脉瘤破裂次数、动脉瘤手术时间等。症状性脑血管痉挛诊断标准：DSA等影像学结果显示动脉狭窄>50%，新出现意识改变或者神经功能障碍，不能用其他并发症来解释，CT上有新出现与临床症状一致的脑梗死。根据患者是否发生症状性脑血管痉挛，将患者分为痉挛组和无痉挛组，分析发生脑血管痉挛的影响因素。
1.3统计学方法
采用SPSS15.0统计学进行分析，计数资料采用χ2检验，计量资料采用成组t检验或者方差分析。多因素分析采用Logistic回归分析。P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 影响因素单因素分析
514例患者共有127例发生术后症状性脑血管痉挛，占24.7%。单因素分析结果显示，年龄≥55岁、高血压、动脉瘤位于大脑前动脉、既往破裂次数≥1次、Fisher分级3级，Hunt-Hess分级Ⅳ级、手术夹闭及使用脱水剂的患者术后发生症状性脑血管痉挛的几率更高（P<0.05或P<0.01）。见表1。
2.2 患者精神障碍影响因素多因素分析 多因素分析结果显示，年龄≥55岁、既往有脑血管破裂史、采用夹闭手术治疗、Hunt-Hess Ⅳ级、大脑前动脉瘤、Fisher评分3分是独立预测因子（P<0.01）。见表2。
3讨论
颅内动脉瘤破裂是导致蛛网膜下腔出血的主要原因，血管破裂后血液直接流入蛛网膜下腔，又称为原发性蛛网膜下腔出血。导致蛛网膜下腔出血的其他原因还有血管畸形、高血压、脑动脉粥样硬化、颅内肿瘤、血液病、各种感染引起的动脉炎、肿瘤破坏血管、颅底异常血管网症（moyamoya病），还有部分患者原因不明。症状性脑血管痉挛是蛛网膜下腔出血的常见并发症，发生率大为20%～40%，具有脑缺血或者脑梗死症状[4，5]。患者一旦发生症状性脑血管痉挛，致残率高，日常独立行为能力差、生活质量差，认知功能受损较重。Ecker等于29世纪50年代通过连续血管造影，第一次对脑血管痉挛进行描述，并得到学者的公认。严重的症状性脑血管痉挛是严重的脑血管痉挛，通常难以逆转，预后较差，是蛛网膜下腔出血致残、死亡的主要并发症。症状性脑血管痉挛分为急性期和慢性痉挛期，在蛛网膜下腔出血后1～3 d内为急性期，随后进入慢性痉挛期，持续时间可达10～14 d。急性痉挛期的死亡率较高，表现为颅内压增高、脑血流量降低以及脑灌注压下降，提示微循环已经受到影响。慢性脑血管痉挛是造成神经功能损害及致死的主要原因，药物治疗效果较差。慢性痉挛的脑血管内皮细胞肿胀，部分脱落，血管内膜增生，中层平滑肌细胞发生变性、坏死，大量粒细胞和巨噬细胞浸润外膜。本研究514例患者中，127例发生蛛网膜下腔出血，占24.7%。低于李照凯等[6]研究结果的38.4%，以及俞学斌等[7]研究结果的29.6%，可能与纳入研究的例数、研究对象的群体不同有关。
在本研究中，年龄与症状性脑血管痉挛的发生具有相关性，年龄≥55岁是独立预测因素。老年患者血管弹性较差，各个器官功能发生减退，血管反应性下降，发生缺血缺氧后，代偿能力较差，因此一旦发生脑血管痉挛，程度较严重，很容易发生症状性脑血管痉挛。Hunt-Hess分级是临床上应用广泛的动脉瘤分级系统，目前学者普遍认为，蛛网膜下腔出血发病时的情况与预后密切相关[8，9]。Hunt-Hess分级越高，患者的病情越重，在本研究中，Ⅳ级患者的发生率最高，其次为Ⅲ级和Ⅱ级患者，0～Ⅰ级发生率最低。多因素分析结果也显示，Hunt-HessⅣ级是症状性脑血管发生的独立预测因素。高血压本身容易导致血管痉挛，而高血压患者对脑缺血的耐受能力下降。本研究中，单因素分析结果显示，高血压患者的脑血管痉挛发生率较高，但是多因素分析结果显示，高血压并不是症状性脑血管痉挛发生的独立预测因素。Fisher分级是根据蛛网膜下腔出血在CT上积血程度进行的分级，其与血管痉挛的发生具有相关性[10]。在单因素分析中，Fisher 3级的患者发生症状性脑血管痉挛的比例更高，多因素分析结果也显示，Fisher 3级是独立预测因素。动脉瘤位置与脑血管痉挛发生的关系目前报道不尽一致，有报道认为动脉瘤的位置与脑血管痉挛没有明显的相关性。本研究中，位于大脑前动脉的动脉瘤患者发生症状性脑血管痉挛的比例明显较高，多因素分析结果也显示，大脑前动脉瘤是症状性脑血管痉挛的独立预测因素。治疗方式也是影响症状性脑血管痉挛发生的因素之一，在本研究中，夹闭治疗的患者发生症状性脑血管痉挛的比例显著升高，可能是因为手术对载瘤动脉的操作容易诱发血管痉挛，而手术暴露、对脑组织的牵拉等也可造成局部脑灌注减少，诱发缺血损害。另外，动脉瘤夹闭手术后不易充分清除蛛网膜下腔的积血，这也是导致患者容易发生脑血管痉挛的原因之一[11，12]。另外，在本研究中，既往有脑血管破裂史的患者更容易发生术后症状性脑血管痉挛。
综上所述，影响颅内动脉瘤性蛛网膜下腔出血术后发生症状性脑血管痉挛的危险因素包括高龄、既往有脑血管破裂史、采用夹闭手术治疗、Hunt-Hess Ⅳ级、大脑前动脉瘤及Fisher分级3级。
[参考文献]
[1] 王灵芝，柯绍发，扬丽华. 颅内动脉瘤介入治疗后脑血管痉挛2例报告[J]. 中国乡村医药，2012，19（10）：49.
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[3] 张峰，刘建峰，李鹏，等. 动脉瘤性蛛网膜下腔出血后症状性脑血管痉挛的相关因素研究进展[J]. 中国全科医学，2012，15（21）：2378-2380.
[4] 朱剑勇. 蛛网膜下腔出血后脑血管痉挛的诊断和治疗[J].中国全科医学，2009，12（8）：1510.
[5] 王子珍，杨坌，黄秋虎，等. 破裂动脉瘤术后症状性脑血管痉挛46例临床分析[J]. 中国热带医学，2012，12（12）： 1553-1554.
[6] 李照凯，姜长斌，尹琳. 改良Fisher分级在症状性脑血管痉挛中的预警作用[J]. 中西医结合心脑血管病杂志，2009，7（4）：489-490.
[7] 俞学斌，金国良，吴承龙，等. 动脉瘤性蛛网膜下腔出血后症状性脑血管痉挛预测指数的临床研究[J]. 浙江医学，2014，36（5）：374-377.
[8] 马荣耀，朱帅，李柯. 颅内动脉瘤破裂栓塞治疗后症状性脑血管痉挛的发生及影响因素分析[J]. 中华神经医学杂志，2011，10（9）：945-947.
[9] 张峰，侯凯，张品元，等. 动脉瘤性蛛网膜下腔出血后症状性脑血管痉挛的相关因素研究[J]. 临床荟萃，2011， 26（1）：58-62.
[10] 常谦，刘俊，岑键昌. 改良Fisher分级与破裂动脉瘤患者症状性脑血管痉挛的关系[J]. 实用心脑肺血管病杂志，2012，20（7）：1209-1210.
[11] 高剑峰. 显微镜直视下瘤颈夹闭术治疗颅内动脉瘤36例临床分析[J]. 中国实用神经疾病杂志，2013，16（13）：67-68.
[12] 张苏立. 显微镜下颅内动脉瘤夹闭手术护理30例临床分析[J]. 岭南急诊医学杂志，2013，18（5）：388-389.