论文部分内容阅读
摘要：目的：探讨麻醉恢复室（post-anesthesia care unit，PACU）患者深麻醉状态下气管导管拔管的效果。方法 选择带气管插管入PACU病人48例.采用随机数表法分为观察组和对照组各24例。观察组手术结束不停用丙泊酚，自主呼吸恢复，有吞咽动作，拔管后再停用丙泊酚;对照组则完全停用丙泊酚，自主呼吸恢复，有吞咽动作，意识清醒后再拔除气管导管。比较两组患者拔除气管导管管前5min、拔管后5min的呼吸频率、心率、平均动脉压，评估患者镇静评分（Ramsay sedation scale RSS）和拔管后相关并发症的发生率。结果 观察组拔除气管导管前后5min的呼吸频率、心率、平均动脉压较对照组低;观察组拔管前后5 min 镇静评分均较高;观察组患者拔管后相关并发症的发生率较对照组低，差异均有统计学意义（P<0.05）。结论 PACU患者深麻醉状态下气管导管拔管，血流动力学稳定， 拔管后相关并发症的发生率明显降低，保证患者顺利度过麻醉苏醒期。
关键词：深麻醉状态;气管导管拔管;护理
全身麻醉苏醒期是高风险阶段，气管导管拔管风险性不亚于麻醉诱导期[1]。 全身麻醉苏醒拔管期由于麻醉药物浓度降低，患者意识的恢复，手术切口的疼痛、吸痰的刺激以及气管导管对咽喉部的刺激引起交感神经兴奋，儿茶酚胺物资分泌物增多[2]，导致患者血压升高、心率加快、心律失常等心血管事件的發生。为了保持患者拔管期间血流动力学稳定及降低并发症的发生，我们对PACU患者采取深麻醉状态下气管导管拔管，并提出相应的护理措施，现将结果报告如下。
1 资料与方法
1.1一般资料
气管插管全麻下行择期手术送PACU的48例患者，男25例，女23例，年龄18～64岁，体重30～68kg;手术时间1～3h;ASA（美国麻醉医师协会麻醉前病情评级）Ⅰ～Ⅱ级，排除术前有精神疾病、严重心血管疾病或阿片类药物成瘾史者。采用随机数字法将48例患者分为观察组和对照组各24 例，两组年龄、性别、体重、手术时间和手术种类方面无显著性差异（P>0.05），具有可比性。
1.2 方法
两组患者全麻方式相同，手术结束前30min不再追加肌松药，术后观察组不停用丙泊酚，对照组停用丙泊酚带气管插管入PACU。连接呼吸机，监测心率、呼吸、血压、脉搏血氧饱和度（SpO2）等，观察组自主呼吸恢复，有吞咽动作，吸痰拔除气管导管后再停用丙泊酚，面罩吸氧，等待患者自然清醒，Stward评分≥4分护送回病房;对照组自主呼吸恢复，有吞咽动作，意识清醒后吸痰拔除气管导管，面罩吸氧，Stward评分≥4分护送回病房。
1.3 观察指标
观察两组患者拔管前后5min呼吸频率、心率、平均动脉压，评估患者RSS和拔管后相关并发症的发生率。RSS标准[3]：6分：对轻摇或大声呼名无反应;5分：对轻摇或大声呼名反应迟钝;4分：对轻摇或大声呼名反应灵敏;3分：对指令正确反应;2分：安静合作，有定向力;1分：焦虑或躁动不安。
1.4 统计学方法
采用SPSS19.0统计学软件处理，计量资料采用（）表示，组间采用t检验，计数资料，用χ2检验。P<0.05 为差异有统计学意义。
2 结果
2.1两组患者拔管前后5min呼吸频率、心率、平均动脉压的比较
2.2两组患者拔管前后5min RSS镇静评分的比较
2.3 两组患者拔管后相关并发症的比较
3.讨论
3.1深麻醉状态下气管导管拔管的优势 丙泊酚属于一种短效烷基酚类静脉麻醉药，给药后可对γ-氨基丁酸（γ-GABA）受体一氯离子复合物进行激活从而发挥镇静、催眠作用，具有半衰期短、起效迅速药物代谢速度快等特点[4]，丙泊酚泵注在麻醉苏醒期能保持心血管稳定，减少应激反应。深麻醉下拔管可以有效减少呛咳、呼吸暂停等并发症，并减少心血管应激反应。还可以减少患者的拔管知晓以及拔管记忆，从而减少由心理因素所引起的循环波动[5]。本研究结果显示对照组患者拔管前后呼吸频率、心率、平均动脉压均高于观察组，观察组拔管前后5min 镇静评分均较高，拔管后躁动、呛咳、呕吐、喉痉挛的并发症比对照组明显减少，差异有统计学意义。
3.2 深麻醉状态下拔管的护理要点 PACU护士应熟悉各种麻醉药品的药效动力学和药代动力学特点;及时进行各种监护，注意患者安全，拉好护栏，扣好约束带，正确对患者进行呼吸、肌力、循环、意识的评估，正确判断拔管时机，严格按照拔管程序进行拔管，深度镇静下拔管常见的不良反应为呼吸抑制和舌后坠，拔管之前准备好口咽通气道，患者自主呼吸和吞咽反射必须恢复，气管内分泌物应尽量吸引干净，以防止拔管后下呼吸道梗阻的发生。本研究中发生舌后坠的患者，通过放置口咽通气道处理，同时面罩吸氧，无呼吸抑制发生。
综上所述，深麻醉下拔管可以明显降低患者血流动力学的波动，维持循环稳定，降低拔管后相关并发症的发生，而且患者术后均记忆模糊，有效消除了吸痰及拔管所致的痛苦记忆及心理伤害，平稳过渡苏醒期，为患者提供更有效、更人性化、更舒适的护理服务。
参考文献：
[1]张雪贞，余革，温晓晖等Narcotrend监测与丙泊酚血药浓度对耳鼻喉科微创手术静脉全身麻醉气管拔管时机判断的研究[J]. 广东医学，2014，35（2）：236～ 239.
[2]李荣，张中军，毛洪雅，等.罗哌卡因与利多卡因气道表面麻醉对气管插管及拔管反应影响的比较[J].临床麻醉学杂志，2016， 32（5）：504～505.
[3]王钊，朱昭琼，谢冕等丙泊酚深度镇静下气管拔管的安全性评价[J].山东医药，2012，52（37）：23～26.
[4]朱志华，刘杏，李景明，等.右美托咪定、丙泊酚和咪唑达仑辅助硬膜外的镇静效果比较[J].实用临床医药杂志，2017， 21（3）：170～172
[5]Liu SH ，Wei W，Ding GN，et al .Relationship between epth of anesthesia and effect‐site concentration of propofol during induction with the target controlled infusion technique in elderly patients [J].Chin Med J ，2009， 122（8）：935-940.
关键词：深麻醉状态;气管导管拔管;护理
全身麻醉苏醒期是高风险阶段，气管导管拔管风险性不亚于麻醉诱导期[1]。 全身麻醉苏醒拔管期由于麻醉药物浓度降低，患者意识的恢复，手术切口的疼痛、吸痰的刺激以及气管导管对咽喉部的刺激引起交感神经兴奋，儿茶酚胺物资分泌物增多[2]，导致患者血压升高、心率加快、心律失常等心血管事件的發生。为了保持患者拔管期间血流动力学稳定及降低并发症的发生，我们对PACU患者采取深麻醉状态下气管导管拔管，并提出相应的护理措施，现将结果报告如下。
1 资料与方法
1.1一般资料
气管插管全麻下行择期手术送PACU的48例患者，男25例，女23例，年龄18～64岁，体重30～68kg;手术时间1～3h;ASA（美国麻醉医师协会麻醉前病情评级）Ⅰ～Ⅱ级，排除术前有精神疾病、严重心血管疾病或阿片类药物成瘾史者。采用随机数字法将48例患者分为观察组和对照组各24 例，两组年龄、性别、体重、手术时间和手术种类方面无显著性差异（P>0.05），具有可比性。
1.2 方法
两组患者全麻方式相同，手术结束前30min不再追加肌松药，术后观察组不停用丙泊酚，对照组停用丙泊酚带气管插管入PACU。连接呼吸机，监测心率、呼吸、血压、脉搏血氧饱和度（SpO2）等，观察组自主呼吸恢复，有吞咽动作，吸痰拔除气管导管后再停用丙泊酚，面罩吸氧，等待患者自然清醒，Stward评分≥4分护送回病房;对照组自主呼吸恢复，有吞咽动作，意识清醒后吸痰拔除气管导管，面罩吸氧，Stward评分≥4分护送回病房。
1.3 观察指标
观察两组患者拔管前后5min呼吸频率、心率、平均动脉压，评估患者RSS和拔管后相关并发症的发生率。RSS标准[3]：6分：对轻摇或大声呼名无反应;5分：对轻摇或大声呼名反应迟钝;4分：对轻摇或大声呼名反应灵敏;3分：对指令正确反应;2分：安静合作，有定向力;1分：焦虑或躁动不安。
1.4 统计学方法
采用SPSS19.0统计学软件处理，计量资料采用（）表示，组间采用t检验，计数资料，用χ2检验。P<0.05 为差异有统计学意义。
2 结果
2.1两组患者拔管前后5min呼吸频率、心率、平均动脉压的比较
2.2两组患者拔管前后5min RSS镇静评分的比较
2.3 两组患者拔管后相关并发症的比较
3.讨论
3.1深麻醉状态下气管导管拔管的优势 丙泊酚属于一种短效烷基酚类静脉麻醉药，给药后可对γ-氨基丁酸（γ-GABA）受体一氯离子复合物进行激活从而发挥镇静、催眠作用，具有半衰期短、起效迅速药物代谢速度快等特点[4]，丙泊酚泵注在麻醉苏醒期能保持心血管稳定，减少应激反应。深麻醉下拔管可以有效减少呛咳、呼吸暂停等并发症，并减少心血管应激反应。还可以减少患者的拔管知晓以及拔管记忆，从而减少由心理因素所引起的循环波动[5]。本研究结果显示对照组患者拔管前后呼吸频率、心率、平均动脉压均高于观察组，观察组拔管前后5min 镇静评分均较高，拔管后躁动、呛咳、呕吐、喉痉挛的并发症比对照组明显减少，差异有统计学意义。
3.2 深麻醉状态下拔管的护理要点 PACU护士应熟悉各种麻醉药品的药效动力学和药代动力学特点;及时进行各种监护，注意患者安全，拉好护栏，扣好约束带，正确对患者进行呼吸、肌力、循环、意识的评估，正确判断拔管时机，严格按照拔管程序进行拔管，深度镇静下拔管常见的不良反应为呼吸抑制和舌后坠，拔管之前准备好口咽通气道，患者自主呼吸和吞咽反射必须恢复，气管内分泌物应尽量吸引干净，以防止拔管后下呼吸道梗阻的发生。本研究中发生舌后坠的患者，通过放置口咽通气道处理，同时面罩吸氧，无呼吸抑制发生。
综上所述，深麻醉下拔管可以明显降低患者血流动力学的波动，维持循环稳定，降低拔管后相关并发症的发生，而且患者术后均记忆模糊，有效消除了吸痰及拔管所致的痛苦记忆及心理伤害，平稳过渡苏醒期，为患者提供更有效、更人性化、更舒适的护理服务。
参考文献：
[1]张雪贞，余革，温晓晖等Narcotrend监测与丙泊酚血药浓度对耳鼻喉科微创手术静脉全身麻醉气管拔管时机判断的研究[J]. 广东医学，2014，35（2）：236～ 239.
[2]李荣，张中军，毛洪雅，等.罗哌卡因与利多卡因气道表面麻醉对气管插管及拔管反应影响的比较[J].临床麻醉学杂志，2016， 32（5）：504～505.
[3]王钊，朱昭琼，谢冕等丙泊酚深度镇静下气管拔管的安全性评价[J].山东医药，2012，52（37）：23～26.
[4]朱志华，刘杏，李景明，等.右美托咪定、丙泊酚和咪唑达仑辅助硬膜外的镇静效果比较[J].实用临床医药杂志，2017， 21（3）：170～172
[5]Liu SH ，Wei W，Ding GN，et al .Relationship between epth of anesthesia and effect‐site concentration of propofol during induction with the target controlled infusion technique in elderly patients [J].Chin Med J ，2009， 122（8）：935-940.