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摘 要 目的：探讨宫腹腔镜联合手术在女性不孕症诊治中的应用价值。方法：对138例不孕症患者进行宫腹腔镜联合检查及手术的临床资料进行回顾性分析。结果：盆腔粘连和输卵管阻塞是不孕症主要原因，子宫内膜异位症是次要原因。结论：宫腹腔镜联合诊治不孕症是目前诊治女性不孕症的最佳方法。
关键词 不孕症 宫腹腔镜联合
doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2012.17.141
Abstract Objective:To explore the application value of hysteroscopy combined with laparoscopy in the therapy of female infertility.Methods:The clinical data of 138 cases of infertile famales who were examined by hysteroscopy combined with laparoscopy were analysed retrospectively.Results:Pelvic adhesion and fallopian tube obstruction were the main reason，Endometriosis was the second reason.Conclusions:Hysteroscopy combined with laparoscopy is the best method for the therapy of female infertility presently.This method is worth popularizing.
Key words Lnfertility female;Laparoscopy;Hysteroscopy
不孕癥病因复杂，输卵管阻塞、卵巢病变和子宫因素为其常见病因。各种原因引起的盆腔病变如盆腔粘连也会影响输卵管的功能或排卵。近年来，内镜技术在妇科疾病特别是在不孕症的诊治中应用日益普及，在开展宫腔镜与腹腔镜诊治不孕症的同时，对有手术指征的患者将这两种微创伤手术方法联合应用，取得了较好的临床效果。2008年5月～2010年5月采用宫腹腔镜联合手术治疗不孕症患者138例，现对临床资料进行回顾性分析，报告如下。
资料与方法
2008年5月～2010年5月收治不孕症患者138例，其中原发不孕症32例(23.19%)，年龄24～36岁，平均28岁，不孕时间2～8年，平均4.6年。继发不孕症106例(76.81%)，年龄26～38岁，平均32岁，不孕时间1～6年，平均3.2年。
宫腹腔镜联合镜检纳入标准：符合女性不孕症诊断标准［1］：子宫输卵管碘油造影及妇科B超提示盆腔异常；多囊卵巢者性激素水平测定异常；排除男性不孕因素；心、肺、肝、肾等脏器功能检查正常。
方法：Olympus宫、腹腔镜器械各1套。月经干净3～7天内，患者取膀胱截石位，在全麻下，常规消毒铺巾，10mm Trocar于脐孔处直接穿刺入腹腔，置入腹腔镜，气腹成功后，再于髂前上嵴内侧2～3cm无血管区穿刺5mm Trocar。常规阴道消毒，置入宫腔镜器械，5%葡萄糖液体膨宫，膨宫压力80～100mmHg，通过宫、腹腔镜观察宫腔形态、子宫内膜状态和盆腔各脏器外观，有无子宫肌瘤或卵巢囊肿存在，盆腔粘连情况、多囊卵巢和内异症病灶等。在腹腔镜直视下，宫腔注入稀释美蓝液进行输卵管通液，观察输卵管柔软度和蠕动，伞端形态和美兰溢出情况，判断有无输卵管不孕因素存在。宫、腹腔镜下同时行治疗性操作：子宫内膜息肉切除术、子宫纵隔切除术、宫腔粘连分解术、黏膜下子宫肌瘤切除术、宫腔镜下输卵管插管或导丝疏通术、盆腔粘连松解术、输卵管伞端造口术、内异症病灶清除、卵巢囊肿剥离术、多囊卵巢多点电灼打孔术等。术后生理盐水冲洗盆腔，注射防粘连剂医用几丁糖15ml于子宫输卵管卵巢周围。
结 果
病因统计：138例患者全部经宫腹腔镜联合诊断，盆腔粘连64例(46.38%)；单侧或双侧输卵管阻塞56例(40.58%)；子宫内膜异位症18例(13.04%)；多囊卵巢12例(8.70%)；子宫肌瘤12例(8.70%)；卵巢肿瘤20例(14.49%)；宫腔粘连24例(17.39%)；子宫内膜息肉１4例(10.14%)；纵隔子宫4例(2.90%)；黏膜下子宫肌瘤4例(2.90%)。
宫腹腔镜手术情况：全部行宫、腹腔镜联合操作。根据具体情况进行相应手术，如子宫内膜息肉切除术、子宫纵隔切除术、宫腔粘连分解术、黏膜下子宫肌瘤切除术、宫腔镜下输卵管插管或导丝疏通术、盆腔粘连松解术、输卵管伞端造口术、内异症病灶清除、卵巢囊肿剥离术、多囊卵巢多点电灼打孔术等。后在直视下输卵管通液或宫腔镜下输卵管插管及导丝疏通术，56例患者的94条阻塞输卵管(18例因输卵管异位妊娠切除部分输卵管)经过治疗，83条输卵管再通成功，输卵管再通率88.3%。
并发症及随访：无与宫腹腔镜有关的手术并发症。术后随访12个月，随访率100%，其中共有60例患者受孕，妊娠率43.48%，术后妊娠率、分娩率的最终统计和分类仍在进一步随访中。
讨 论
不孕症的病因复杂，最常见的原因是输卵管阻塞，盆腔炎症粘连，子宫内膜异位症等［2］。目前，临床常用的检查诊断方法为子宫输卵管碘油造影，基础体温测定，B超监测排卵，诊断性刮宫等，但都有其一定的局限性［3］。多次输卵管通液还会引起宫颈管损伤，可能会导致新的感染［4］。随着妇科内镜技术的普及以及宫腹腔镜联合治疗，使女性不孕症诊断率明显提高，通过治疗，可提高妊娠率。
明确病因和诊断：腹腔镜可清晰全面的观察盆腔，对子宫、卵巢、输卵管形态作出全面评价，判断有无盆腔粘连、子宫内膜异位、盆腔结核等疾病，并同时进行治疗，取活检送病理以进一步明确诊断，并了解卵巢功能，获得可靠诊断［5］。不孕症患者盆腔粘连以输卵管炎、子宫内膜异位、多囊卵巢等疾病居多，盆腔炎比子宫内膜异位更易引起输卵管梗阻［6］。文献报道输卵管阻塞、扭曲及伞端粘连包裹仍然是女性不孕的主要原因［7］，术中发现，盆腔炎症造成的盆腔粘连及输卵管阻塞是导致不孕的主要原因，输卵管粘连，扭曲，积水，阻塞是主要表现。直视下输卵管通液可准确判断输卵管的通畅性，盆腔粘连、输卵管远端阻塞只有腹腔镜手术才能使其恢复正常解剖形态和功能，而输卵管近端阻塞通过宫腔镜插管通液可达到疏通的目的。宫腔镜可直接观察宫腔内情况，对子宫内膜息肉、子宫内膜炎、纵膈子宫等子宫内疾患做出准确的判断。有报道［8］，无法解释的不孕妇女中有1/3发现子宫内膜异位症。宫、腹腔镜联合检查在直视下检查宫腔和盆腔内生殖器，可以很快找到病变所在，提高诊断水平，弥补传统诊疗方法的不足。 同时进行联合手术治疗：宫、腹腔镜联合手术通过腹腔镜可直接观察盆腔情况，了解输卵管的形态改变、粘连范围及梗阻部位，根据病变情况进行粘连松解、对于输卵管积水和伞端包裹可以进行输卵管造口术，可使输卵管形态恢复正常；并通过宫腔镜插管加压通液或者导丝疏通使输卵管恢复通畅，直视下通液，效果可靠。腹腔镜探查可见巧克力囊肿、内异症结节，进行巧克力囊肿剥除术、内膜异位症结节电灼术。黏膜下子宮肌瘤、子宫纵隔、宫腔粘连也是不孕症的原因之一，在宫腔镜明确诊断的同时，准确定位，尽量切除病灶，减少了盲目性，使患者更易接受治疗，并取得较好的治疗效果。
宫、腹腔镜联合诊治评价：宫腔镜和腹腔镜都有其局限性，二者联合使用，能够充分发挥两者的优势，临床上经常遇到宫腔内和腹腔内的疾病须同时治疗者，也有较复杂的宫腔内操作需用腹腔镜监护者。与单一内镜治疗相比，联合手术实现了两种微创手术的优势互补，拓宽了内镜手术诊治疾病的范围和种类，患者只需经历一次麻醉，可完成不同部位的手术，降低了手术风险，不增加患者的创伤和痛苦，体现了微创手术的优越性。
综上所述，宫腹腔镜联合在女性不孕症诊治中具有无可比拟的优越性，在直视下明确病因诊断的同时进行相应的手术治疗，手术操作简单，安全有效，痛苦少，恢复快，并发症少，患者乐于接受，值得进一步推广。
参考文献
1 乐杰.妇产科学［M］.北京:人民卫生出版社,2004:381-383.
2 崔超美.宫腹腔镜联合诊治不孕症108例分析.医学临床研究,2005,22:33.
3 郭红玲.宫腔镜、腹腔镜联合诊治女性不孕症48例报告.徐州医学院学报,2008,28(3):184.
4 李群英,钱朝霞.介入治疗输卵管性不孕相关问题探讨.介入放射学杂志,2004,13:457-458.
5 Novy MJ,Thurmond AS,Patton P,et al.Diagnosis of cornual obstruction by transcervical fallopian tube cannulation［J］.Fertil steril,1988,50(3):434-440.
6 徐明娟,惠宁,崔英,等.腹腔镜检查不孕症398例分析［J］.中国内镜杂志,2005,11(2):155-157.
7 杨燕生,郝敏,祝育德,等.输卵管性不育及输卵管病变的腹腔镜诊断［J］.中华妇产科杂志,1996,31(6):327.
8 吴有为,夏似秀,黄敏丽.诊断性腹腔镜在妇科和外科中应用价值-附127例分析［J］.中国内经杂志,1997,3(2):47.
关键词 不孕症 宫腹腔镜联合
doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2012.17.141
Abstract Objective:To explore the application value of hysteroscopy combined with laparoscopy in the therapy of female infertility.Methods:The clinical data of 138 cases of infertile famales who were examined by hysteroscopy combined with laparoscopy were analysed retrospectively.Results:Pelvic adhesion and fallopian tube obstruction were the main reason，Endometriosis was the second reason.Conclusions:Hysteroscopy combined with laparoscopy is the best method for the therapy of female infertility presently.This method is worth popularizing.
Key words Lnfertility female;Laparoscopy;Hysteroscopy
不孕癥病因复杂，输卵管阻塞、卵巢病变和子宫因素为其常见病因。各种原因引起的盆腔病变如盆腔粘连也会影响输卵管的功能或排卵。近年来，内镜技术在妇科疾病特别是在不孕症的诊治中应用日益普及，在开展宫腔镜与腹腔镜诊治不孕症的同时，对有手术指征的患者将这两种微创伤手术方法联合应用，取得了较好的临床效果。2008年5月～2010年5月采用宫腹腔镜联合手术治疗不孕症患者138例，现对临床资料进行回顾性分析，报告如下。
资料与方法
2008年5月～2010年5月收治不孕症患者138例，其中原发不孕症32例(23.19%)，年龄24～36岁，平均28岁，不孕时间2～8年，平均4.6年。继发不孕症106例(76.81%)，年龄26～38岁，平均32岁，不孕时间1～6年，平均3.2年。
宫腹腔镜联合镜检纳入标准：符合女性不孕症诊断标准［1］：子宫输卵管碘油造影及妇科B超提示盆腔异常；多囊卵巢者性激素水平测定异常；排除男性不孕因素；心、肺、肝、肾等脏器功能检查正常。
方法：Olympus宫、腹腔镜器械各1套。月经干净3～7天内，患者取膀胱截石位，在全麻下，常规消毒铺巾，10mm Trocar于脐孔处直接穿刺入腹腔，置入腹腔镜，气腹成功后，再于髂前上嵴内侧2～3cm无血管区穿刺5mm Trocar。常规阴道消毒，置入宫腔镜器械，5%葡萄糖液体膨宫，膨宫压力80～100mmHg，通过宫、腹腔镜观察宫腔形态、子宫内膜状态和盆腔各脏器外观，有无子宫肌瘤或卵巢囊肿存在，盆腔粘连情况、多囊卵巢和内异症病灶等。在腹腔镜直视下，宫腔注入稀释美蓝液进行输卵管通液，观察输卵管柔软度和蠕动，伞端形态和美兰溢出情况，判断有无输卵管不孕因素存在。宫、腹腔镜下同时行治疗性操作：子宫内膜息肉切除术、子宫纵隔切除术、宫腔粘连分解术、黏膜下子宫肌瘤切除术、宫腔镜下输卵管插管或导丝疏通术、盆腔粘连松解术、输卵管伞端造口术、内异症病灶清除、卵巢囊肿剥离术、多囊卵巢多点电灼打孔术等。术后生理盐水冲洗盆腔，注射防粘连剂医用几丁糖15ml于子宫输卵管卵巢周围。
结 果
病因统计：138例患者全部经宫腹腔镜联合诊断，盆腔粘连64例(46.38%)；单侧或双侧输卵管阻塞56例(40.58%)；子宫内膜异位症18例(13.04%)；多囊卵巢12例(8.70%)；子宫肌瘤12例(8.70%)；卵巢肿瘤20例(14.49%)；宫腔粘连24例(17.39%)；子宫内膜息肉１4例(10.14%)；纵隔子宫4例(2.90%)；黏膜下子宫肌瘤4例(2.90%)。
宫腹腔镜手术情况：全部行宫、腹腔镜联合操作。根据具体情况进行相应手术，如子宫内膜息肉切除术、子宫纵隔切除术、宫腔粘连分解术、黏膜下子宫肌瘤切除术、宫腔镜下输卵管插管或导丝疏通术、盆腔粘连松解术、输卵管伞端造口术、内异症病灶清除、卵巢囊肿剥离术、多囊卵巢多点电灼打孔术等。后在直视下输卵管通液或宫腔镜下输卵管插管及导丝疏通术，56例患者的94条阻塞输卵管(18例因输卵管异位妊娠切除部分输卵管)经过治疗，83条输卵管再通成功，输卵管再通率88.3%。
并发症及随访：无与宫腹腔镜有关的手术并发症。术后随访12个月，随访率100%，其中共有60例患者受孕，妊娠率43.48%，术后妊娠率、分娩率的最终统计和分类仍在进一步随访中。
讨 论
不孕症的病因复杂，最常见的原因是输卵管阻塞，盆腔炎症粘连，子宫内膜异位症等［2］。目前，临床常用的检查诊断方法为子宫输卵管碘油造影，基础体温测定，B超监测排卵，诊断性刮宫等，但都有其一定的局限性［3］。多次输卵管通液还会引起宫颈管损伤，可能会导致新的感染［4］。随着妇科内镜技术的普及以及宫腹腔镜联合治疗，使女性不孕症诊断率明显提高，通过治疗，可提高妊娠率。
明确病因和诊断：腹腔镜可清晰全面的观察盆腔，对子宫、卵巢、输卵管形态作出全面评价，判断有无盆腔粘连、子宫内膜异位、盆腔结核等疾病，并同时进行治疗，取活检送病理以进一步明确诊断，并了解卵巢功能，获得可靠诊断［5］。不孕症患者盆腔粘连以输卵管炎、子宫内膜异位、多囊卵巢等疾病居多，盆腔炎比子宫内膜异位更易引起输卵管梗阻［6］。文献报道输卵管阻塞、扭曲及伞端粘连包裹仍然是女性不孕的主要原因［7］，术中发现，盆腔炎症造成的盆腔粘连及输卵管阻塞是导致不孕的主要原因，输卵管粘连，扭曲，积水，阻塞是主要表现。直视下输卵管通液可准确判断输卵管的通畅性，盆腔粘连、输卵管远端阻塞只有腹腔镜手术才能使其恢复正常解剖形态和功能，而输卵管近端阻塞通过宫腔镜插管通液可达到疏通的目的。宫腔镜可直接观察宫腔内情况，对子宫内膜息肉、子宫内膜炎、纵膈子宫等子宫内疾患做出准确的判断。有报道［8］，无法解释的不孕妇女中有1/3发现子宫内膜异位症。宫、腹腔镜联合检查在直视下检查宫腔和盆腔内生殖器，可以很快找到病变所在，提高诊断水平，弥补传统诊疗方法的不足。 同时进行联合手术治疗：宫、腹腔镜联合手术通过腹腔镜可直接观察盆腔情况，了解输卵管的形态改变、粘连范围及梗阻部位，根据病变情况进行粘连松解、对于输卵管积水和伞端包裹可以进行输卵管造口术，可使输卵管形态恢复正常；并通过宫腔镜插管加压通液或者导丝疏通使输卵管恢复通畅，直视下通液，效果可靠。腹腔镜探查可见巧克力囊肿、内异症结节，进行巧克力囊肿剥除术、内膜异位症结节电灼术。黏膜下子宮肌瘤、子宫纵隔、宫腔粘连也是不孕症的原因之一，在宫腔镜明确诊断的同时，准确定位，尽量切除病灶，减少了盲目性，使患者更易接受治疗，并取得较好的治疗效果。
宫、腹腔镜联合诊治评价：宫腔镜和腹腔镜都有其局限性，二者联合使用，能够充分发挥两者的优势，临床上经常遇到宫腔内和腹腔内的疾病须同时治疗者，也有较复杂的宫腔内操作需用腹腔镜监护者。与单一内镜治疗相比，联合手术实现了两种微创手术的优势互补，拓宽了内镜手术诊治疾病的范围和种类，患者只需经历一次麻醉，可完成不同部位的手术，降低了手术风险，不增加患者的创伤和痛苦，体现了微创手术的优越性。
综上所述，宫腹腔镜联合在女性不孕症诊治中具有无可比拟的优越性，在直视下明确病因诊断的同时进行相应的手术治疗，手术操作简单，安全有效，痛苦少，恢复快，并发症少，患者乐于接受，值得进一步推广。
参考文献
1 乐杰.妇产科学［M］.北京:人民卫生出版社,2004:381-383.
2 崔超美.宫腹腔镜联合诊治不孕症108例分析.医学临床研究,2005,22:33.
3 郭红玲.宫腔镜、腹腔镜联合诊治女性不孕症48例报告.徐州医学院学报,2008,28(3):184.
4 李群英,钱朝霞.介入治疗输卵管性不孕相关问题探讨.介入放射学杂志,2004,13:457-458.
5 Novy MJ,Thurmond AS,Patton P,et al.Diagnosis of cornual obstruction by transcervical fallopian tube cannulation［J］.Fertil steril,1988,50(3):434-440.
6 徐明娟,惠宁,崔英,等.腹腔镜检查不孕症398例分析［J］.中国内镜杂志,2005,11(2):155-157.
7 杨燕生,郝敏,祝育德,等.输卵管性不育及输卵管病变的腹腔镜诊断［J］.中华妇产科杂志,1996,31(6):327.
8 吴有为,夏似秀,黄敏丽.诊断性腹腔镜在妇科和外科中应用价值-附127例分析［J］.中国内经杂志,1997,3(2):47.