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【摘 要】目的：观察现代康复疗法为主治疗中风后肩关节半脱位的临床疗效。方法：选择中风病史后患肩关节半脱位的患者50例，随机分为治疗组及对照组各25例。治疗组采用现代康复疗法加常规电针治疗，对照组采用常规电针治疗，分别对两组患者临床疗效及上肢功能进行评定。结果：治疗组总有效率96%，显效率72%；对照组总有效率80%，显效率36%。治疗组总有效率及显效率均明显高于对照组。
【关键词】中风病；肩关节半脱位；康复疗法；电针
【中图分类号】R246.6 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2014）06-3597-02
肩关节半脱位（GSH）俗称“不整齐肩”，是中风偏瘫患者恢复期较常见的并发症之一，其发生多处于中风后4周内，调查发现，上肢全瘫卒中患者发病4周内垂直坐位X线检查可见肩关节均有不同程度半脱位。如不采取相应治疗措施，将会极大程度阻碍患者肩关节功能的恢复，且有可能加重原发病情，从而导致相关一系列并发症，如肩手综合征、废用综合征等；这样不但损害了患者的恢复信心，而且会严重阻碍患者上肢功能障碍恢复进程。目前国内外尚无治疗此病的特效方法。2011年6月至2013年9月，笔者采用现代康复疗法配合电针疗法治疗中风后肩关节半脱位，取得了较为满意的临床疗效，现报道如下。
1临床资料
1.1一般资料
纳入观察的50例中风后肩关节半脱位患者，均为到本院就诊的住院患者。随机分为治疗组与对照组各25例，两组性别、年龄、病程、诊断等临床资料比较，经统计学分析，无显著性差异，具有可比性（P>0.05）。具体资料见表1。
1.2纳入标准
1.2.1中医中风病诊断标准
依据国家中医药管理局发布的《中医病证诊断疗效标准》中“中风病的诊断依据”[1]。
1.2.2西医诊断依据
依据中华医学会第二次全国脑血管病学术会议修订发布的“各类脑血管病诊断要点”[2]。
1.2.3肩关节半脱位诊断标准
参考中国康复研究中心“肩关节半脱位评定标准”[3]。
（1）临床体征：肩胛带下降，肩关节腔向下倾斜，肩胛骨下角的位置比健侧低，病侧呈翼状肩。
（2）坐立位患侧肩峰下可触及凹陷。
（3）垂直坐立位下投照X线平片：肩关节正位片显示患肩肩峰于肱骨头之间的间隙>14mm为阳性（肱骨头仍居关节盂内）
1.2.4排除标准
（1）合并意识障碍或意识不清的患者；
（2）有严重的感染、心脏病或哮喘病等并发症的患者。
2治疗方法
2.1对照组
采用常规电针疗法。取穴以肩部穴位为主，如肩贞、肩髎、肩前、臑会、臑俞及阿是穴等；分别施以提插捻转、平补平泻等刺激手法，留针20min。
2.2治疗组
在对照组基础上，给予康复疗法。康复疗法具体操作如下：
2.2.1 纠正肩胛骨的位置，从而进一步纠正关节盂的位置，以恢复肩部自然绞索机制，具体方法如下：手法纠正肩胛骨的位置，使肩胛骨充分前屈、上抬、外展并向上旋转；患侧上肢伸展持重；卧位上肢伸展持重；卧位向患侧滚动等。在做上述活动时，应持续尽可能长的时间（一般约10min），因为只有持续性的牵拉方能降低肌张力。在相应肌肉肌张力得到抑制后，交给病人双手交叉向上充分伸展患肢。
2.2.2 刺激肩关节周围起稳定作用的肌肉活动并增加其张力。患侧上肢持重，并通过压迫关节反射性地刺激肌肉的活动，此时须保证患者患侧肩胛骨位置正常，并使患侧肘关节处于伸展位。给予不同程度的分级刺激，如于患侧腋下快速有力的向上拍打肱骨头等。治疗约10min。
2.2.3 在不损伤肩关节及其周围组织的情况下，进行无痛性全关节活动度的被动活动。要维持全关节活动度的无痛性的运动范围，活动不但涉及肩胛骨和患侧上肢的被动活动，也包含帮助患者做床上运动以及卧位或坐位姿势的变换。在活动中应以不引起肩关节及其周围组织疼痛为原则，避免引起周围组织损伤。治疗约10min。
两组均1次/d，治疗10天d为1疗程。3个疗程后进行疗效评定。
3 治疗结果
3.1疗效标准
依据中国康复研究中制定的心肩关节半脱位评定标准[3]。
显效：症状及体征消失，肩峰下未触及凹陷，患侧肩关节正位片显示肩峰与肱骨头间距离<14mm；
有效：症状、体征减轻，肩峰下凹陷减小，患側肩关节正位片显示肩峰与肱骨头间隙减小，但仍>14mm；
无效：症状、体征及肩峰下凹陷无改善，患侧肩关节正位片显示肩峰与肱骨头间隙未减小。
3.2统计学处理
运用SPSS19.0统计软件，计量资料采用t检验，计数资料采用卡方检验。
3.3结果
两组临床疗效比较，见表2。
注：与对照组比较，﹡P﹤0.05。
4讨论
中风后偏瘫患者处于软瘫期时，肩关节半脱位的发生率较高。而国内发生率远高于国外，这与国内康复医学发展较晚，患者未进行早期康复干预治疗密切相关。肩关节是人体关节中最灵活、活动范围最大，但稳定性较差的关节。由于肩关节是球窝关节，关节盂小而浅，肱骨头的面积约为关节盂面积的3-4倍，因此肱骨头面积的2/3位于关节盂外。这种结构虽然增加了肩关节的活动度与灵活性，但同时也增加了不稳定性，而这种丧失的稳定性在极大程度上由肩关节周围的肌肉、韧带给予补偿。当肩胛骨处于正常位置时，关节盂关节面是朝向上、向前并向侧方，关节盂面朝向上是预防肩关节半脱位的重要因素，因为肱骨头需要向侧方移位后才能再向下方移动，当肩关节处于内收位时，关节囊上部及喙肱韧带处于紧张状态，被动地阻止了肱骨头向侧方及下方的移位，这就是肩关节的绞索机制。 中风后的偏瘫患者患侧上肢处于软瘫状态，当其垂于患侧时，肩关节丧失了被动绞索机制，同时肩关节周围的肌肉也丧失了自主活动及相关反射，表现为肩胛骨上提肌的力量减弱或丧失、肩胛骨下降肌痉挛或张力较高，导致了肩胛骨的下垂。因此，患侧肩胛下角内收而低于健侧肩胛下角，由于患者肩关节周围肌力及肌张力的变化，导致了肩关节盂位置的变化。当患侧上肢垂直于患侧时，肱骨处于相对的外展位，肩关节囊变得松弛，由于自身重力的原因，肱骨头极易从关节盂下滑，再加之患侧躯干肌痉挛的出现，患者身体侧向患侧，更加重了肱骨的相对外展，因此极易造成肩关节的半脱位。
当医者纠正患者肩胛骨位置，使之拉离脊柱，向上旋转，则肩关节绞索机制得以重建，肩关节半脱位即得以纠正。纠正肩胛骨位置的关键，在于抑制使肩胛骨内收、后伸和向下旋转的肌张力。而通过康复手法使肩胛骨充分前屈、上抬、外展并向上旋转，患侧上肢伸展持重，卧位上肢伸展持重，卧位向患侧滚动等，均可降低上述肌肉的張力。另外，所有促进患侧上肢功能恢复的刺激均可活化、稳定患侧肩关节的肌肉。通过不同程度的分级刺激，可以更直接地促进相关肌肉的活动，在患侧腋下向上拍打肱骨头，或通过牵张反射等，均可增加患侧上肢的张力和活动。
本临床观察结果表明，治疗组总有效率96%，显效率72%；对照组总有效率80%，显效率36%，治疗组总有效率及显效率均明显高于对照组。这是因为，通过采用多种康复技术与相应的手法治疗，可以纠正肩胛骨的位置，并从而纠正关节盂的位置，恢复肩部自然绞索机制。同时，反刺激肩关节周围起稳定作用的肌肉活动，增加了肌肉张力，增强了肩关节的稳定性，从而使肩关节半脱位得以纠正。笔者通过采用上述康复治疗手法，有效地改善了患者肩关节半脱位，消除了针灸治疗时患者的消极情绪等不利因素，极大地提高了患者对治疗的依从性和主动参与性。而将康复手法与传统电针治疗相结合，加速了肢体功能的恢复，极大地提高了患者日常生活能力。
参考文献
[1] 国家中医药管理局.中医病证诊断疗效标准[S].1994.
[2] 中华医学会.各类脑血管病诊断要点[J].中华神经精神科杂志，1988，21（1）：59.
[3] 廖鸿石，朱镛连.脑卒中的康复评定与治疗[M]，北京：华夏出版社，1996：149，10.
【关键词】中风病；肩关节半脱位；康复疗法；电针
【中图分类号】R246.6 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2014）06-3597-02
肩关节半脱位（GSH）俗称“不整齐肩”，是中风偏瘫患者恢复期较常见的并发症之一，其发生多处于中风后4周内，调查发现，上肢全瘫卒中患者发病4周内垂直坐位X线检查可见肩关节均有不同程度半脱位。如不采取相应治疗措施，将会极大程度阻碍患者肩关节功能的恢复，且有可能加重原发病情，从而导致相关一系列并发症，如肩手综合征、废用综合征等；这样不但损害了患者的恢复信心，而且会严重阻碍患者上肢功能障碍恢复进程。目前国内外尚无治疗此病的特效方法。2011年6月至2013年9月，笔者采用现代康复疗法配合电针疗法治疗中风后肩关节半脱位，取得了较为满意的临床疗效，现报道如下。
1临床资料
1.1一般资料
纳入观察的50例中风后肩关节半脱位患者，均为到本院就诊的住院患者。随机分为治疗组与对照组各25例，两组性别、年龄、病程、诊断等临床资料比较，经统计学分析，无显著性差异，具有可比性（P>0.05）。具体资料见表1。
1.2纳入标准
1.2.1中医中风病诊断标准
依据国家中医药管理局发布的《中医病证诊断疗效标准》中“中风病的诊断依据”[1]。
1.2.2西医诊断依据
依据中华医学会第二次全国脑血管病学术会议修订发布的“各类脑血管病诊断要点”[2]。
1.2.3肩关节半脱位诊断标准
参考中国康复研究中心“肩关节半脱位评定标准”[3]。
（1）临床体征：肩胛带下降，肩关节腔向下倾斜，肩胛骨下角的位置比健侧低，病侧呈翼状肩。
（2）坐立位患侧肩峰下可触及凹陷。
（3）垂直坐立位下投照X线平片：肩关节正位片显示患肩肩峰于肱骨头之间的间隙>14mm为阳性（肱骨头仍居关节盂内）
1.2.4排除标准
（1）合并意识障碍或意识不清的患者；
（2）有严重的感染、心脏病或哮喘病等并发症的患者。
2治疗方法
2.1对照组
采用常规电针疗法。取穴以肩部穴位为主，如肩贞、肩髎、肩前、臑会、臑俞及阿是穴等；分别施以提插捻转、平补平泻等刺激手法，留针20min。
2.2治疗组
在对照组基础上，给予康复疗法。康复疗法具体操作如下：
2.2.1 纠正肩胛骨的位置，从而进一步纠正关节盂的位置，以恢复肩部自然绞索机制，具体方法如下：手法纠正肩胛骨的位置，使肩胛骨充分前屈、上抬、外展并向上旋转；患侧上肢伸展持重；卧位上肢伸展持重；卧位向患侧滚动等。在做上述活动时，应持续尽可能长的时间（一般约10min），因为只有持续性的牵拉方能降低肌张力。在相应肌肉肌张力得到抑制后，交给病人双手交叉向上充分伸展患肢。
2.2.2 刺激肩关节周围起稳定作用的肌肉活动并增加其张力。患侧上肢持重，并通过压迫关节反射性地刺激肌肉的活动，此时须保证患者患侧肩胛骨位置正常，并使患侧肘关节处于伸展位。给予不同程度的分级刺激，如于患侧腋下快速有力的向上拍打肱骨头等。治疗约10min。
2.2.3 在不损伤肩关节及其周围组织的情况下，进行无痛性全关节活动度的被动活动。要维持全关节活动度的无痛性的运动范围，活动不但涉及肩胛骨和患侧上肢的被动活动，也包含帮助患者做床上运动以及卧位或坐位姿势的变换。在活动中应以不引起肩关节及其周围组织疼痛为原则，避免引起周围组织损伤。治疗约10min。
两组均1次/d，治疗10天d为1疗程。3个疗程后进行疗效评定。
3 治疗结果
3.1疗效标准
依据中国康复研究中制定的心肩关节半脱位评定标准[3]。
显效：症状及体征消失，肩峰下未触及凹陷，患侧肩关节正位片显示肩峰与肱骨头间距离<14mm；
有效：症状、体征减轻，肩峰下凹陷减小，患側肩关节正位片显示肩峰与肱骨头间隙减小，但仍>14mm；
无效：症状、体征及肩峰下凹陷无改善，患侧肩关节正位片显示肩峰与肱骨头间隙未减小。
3.2统计学处理
运用SPSS19.0统计软件，计量资料采用t检验，计数资料采用卡方检验。
3.3结果
两组临床疗效比较，见表2。
注：与对照组比较，﹡P﹤0.05。
4讨论
中风后偏瘫患者处于软瘫期时，肩关节半脱位的发生率较高。而国内发生率远高于国外，这与国内康复医学发展较晚，患者未进行早期康复干预治疗密切相关。肩关节是人体关节中最灵活、活动范围最大，但稳定性较差的关节。由于肩关节是球窝关节，关节盂小而浅，肱骨头的面积约为关节盂面积的3-4倍，因此肱骨头面积的2/3位于关节盂外。这种结构虽然增加了肩关节的活动度与灵活性，但同时也增加了不稳定性，而这种丧失的稳定性在极大程度上由肩关节周围的肌肉、韧带给予补偿。当肩胛骨处于正常位置时，关节盂关节面是朝向上、向前并向侧方，关节盂面朝向上是预防肩关节半脱位的重要因素，因为肱骨头需要向侧方移位后才能再向下方移动，当肩关节处于内收位时，关节囊上部及喙肱韧带处于紧张状态，被动地阻止了肱骨头向侧方及下方的移位，这就是肩关节的绞索机制。 中风后的偏瘫患者患侧上肢处于软瘫状态，当其垂于患侧时，肩关节丧失了被动绞索机制，同时肩关节周围的肌肉也丧失了自主活动及相关反射，表现为肩胛骨上提肌的力量减弱或丧失、肩胛骨下降肌痉挛或张力较高，导致了肩胛骨的下垂。因此，患侧肩胛下角内收而低于健侧肩胛下角，由于患者肩关节周围肌力及肌张力的变化，导致了肩关节盂位置的变化。当患侧上肢垂直于患侧时，肱骨处于相对的外展位，肩关节囊变得松弛，由于自身重力的原因，肱骨头极易从关节盂下滑，再加之患侧躯干肌痉挛的出现，患者身体侧向患侧，更加重了肱骨的相对外展，因此极易造成肩关节的半脱位。
当医者纠正患者肩胛骨位置，使之拉离脊柱，向上旋转，则肩关节绞索机制得以重建，肩关节半脱位即得以纠正。纠正肩胛骨位置的关键，在于抑制使肩胛骨内收、后伸和向下旋转的肌张力。而通过康复手法使肩胛骨充分前屈、上抬、外展并向上旋转，患侧上肢伸展持重，卧位上肢伸展持重，卧位向患侧滚动等，均可降低上述肌肉的張力。另外，所有促进患侧上肢功能恢复的刺激均可活化、稳定患侧肩关节的肌肉。通过不同程度的分级刺激，可以更直接地促进相关肌肉的活动，在患侧腋下向上拍打肱骨头，或通过牵张反射等，均可增加患侧上肢的张力和活动。
本临床观察结果表明，治疗组总有效率96%，显效率72%；对照组总有效率80%，显效率36%，治疗组总有效率及显效率均明显高于对照组。这是因为，通过采用多种康复技术与相应的手法治疗，可以纠正肩胛骨的位置，并从而纠正关节盂的位置，恢复肩部自然绞索机制。同时，反刺激肩关节周围起稳定作用的肌肉活动，增加了肌肉张力，增强了肩关节的稳定性，从而使肩关节半脱位得以纠正。笔者通过采用上述康复治疗手法，有效地改善了患者肩关节半脱位，消除了针灸治疗时患者的消极情绪等不利因素，极大地提高了患者对治疗的依从性和主动参与性。而将康复手法与传统电针治疗相结合，加速了肢体功能的恢复，极大地提高了患者日常生活能力。
参考文献
[1] 国家中医药管理局.中医病证诊断疗效标准[S].1994.
[2] 中华医学会.各类脑血管病诊断要点[J].中华神经精神科杂志，1988，21（1）：59.
[3] 廖鸿石，朱镛连.脑卒中的康复评定与治疗[M]，北京：华夏出版社，1996：149，10.