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目的探讨预防和避免手术室不良事件的措施。方法通过分析手术室不良事件的类型和发生原因，提出防范不良事件的策略。结果手术室是医院对患者实施手术治疗、检查、诊断并担负抢救工作的重要场所，工作紧张繁忙，容易发生各种不良事件，其发生原因主要在于管理不力，护士责任心不强，技术能力不足。结论只要加强管理，规范手术室医疗护理行为，不断提高护理人员的责任心和技术水平，可以减少或避免手术室护理不良事件。