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【关键词】 脊柱炎，强直性;关节炎，类风湿;中医辨证治疗;医案
doi：10.3969/j.issn.2095-4174.2015.01.018
强直性脊柱炎（ankylosing spondylitis，AS）合并类风湿关节炎（rheumatoid arthritis，RA）临床上较少见，大部分患者常隐匿起病，容易漏诊误诊，笔者近期诊治AS合并RA患者1例，现总结报告如下。
1 病例资料
患者，男，24岁，以反复腰背部、双髋关节酸痛3年，双手十指近端指间关节、双腕关节肿胀疼痛6个月，加重7 d为主诉入院。2011年4月，患者因多次汗出后受风寒而出现腰背部、双髋关节酸痛，夜间疼痛甚，1个月后翻身困难，影响睡眠，晨僵时间70 min，活动后有所缓解，乏力，伴轻度怕风怕凉，未引起重视，未进行系统诊治。1年后患者因腰背酸痛加重，就诊于天津中医药大学第一附属医院门诊，查红细胞沉降率（ESR）
21 mm·h-1，类风湿因子（RF）28.3 IU·mL-1，C-反应蛋白（CRP）37.5 mg·L-1，人类白细胞抗原B27（HLA-B27）阳性;骶髂关节CT示双侧骶髂关节面破坏，呈虫蚀样改变，符合AS改变。诊断为AS。患者拒绝用非甾体类抗炎药、缓解病情类抗风湿药及生物制剂治疗，要求仅服用中药，遂予中药汤剂治疗3个月，症状控制尚可。后患者自行停药，未维持治疗。2年半后，患者腰背酸痛发作，并突然出现双手十指近端指间关节、双腕关节肿胀疼痛，肿胀2级，压痛2级。2014年5月7日，患者病情有所加重，为系统诊治就诊于天津中医药大学第一附属医院风湿科住院治疗。入院完善相关检查，血常规、尿常规、粪常规及生化检查均正常，CRP 24.4 mg·L-1。骨盆CT示两侧骶髂关节面局部欠光滑、小囊状影并关节间隙狭窄、关节边缘局限性骨质密度增高;两侧髋臼及两侧股骨头致密斑，符合AS改变。双手正位片示双手及双腕骨质密度减低;双侧腕关节间隙狭窄，并可见小囊样低密度影，符合RA影像学改变。彩超示双手十指近端指间关节滑膜增厚伴少量积液。结合患者的临床表现、体格检查、实验室及影像检查结果，本例符合1984年修订的纽约AS分类诊断标准[1]和1987年美国风湿病学会制订的RA分类标准[2]，可诊断为AS合并RA。
2 中医辨证治疗
患者入院时神清，精神可，自诉腰背部、双髋关节酸痛、沉重、僵硬不适，双手十指近端指间关节、双腕关节肿胀疼痛，伴有口干、口渴，纳寐可，二便调，舌质暗、苔黄腻，脉弦滑。体格检查示指地距15 cm，耳屏—墙距11 cm，腰椎侧弯14 cm，
椎旁压痛阳性，双侧4字试验阳性，胸廓活动度
2.5 cm，Sch?ber试验4.5 cm，视觉模拟评分法（VAS）评价疾病整体活动情况8分，AS病情活动指数（BASDAI）31分，AS功能指数（BASFI）33分。
患者先天禀赋不足，肝肾亏虚，腠理不固，风寒乘虚而入，痹阻经络关节，日久，湿郁成痰，痰郁化热，热蕴成毒，痰浊、热毒阻滞经络关节，气血运行不畅，不通则痛。邪毒深入筋骨、血脉、脏腑，还可致筋伤骨蚀，血脉闭塞，脏腑受累[3]。因此需尽早实施辨证治疗，宜扶正与祛邪兼顾，防邪深入。辨证当属痹证日久，肝肾亏虚，气血不足证。治宜祛风湿、补肝肾、益气血、通经络，以独活寄生汤加减。处方：独活15 g、桑寄生10 g、杜仲10 g、威灵仙10 g、秦艽15 g、桑枝20 g、防风10 g、全蝎9 g、蜈蚣2条、川芎10 g、鸡血藤
20 g、桂枝10 g、白芍10 g、细辛3 g、生薏苡仁30 g、甘草6 g。14剂，水煎服，每日1剂。独活辛苦微温，
善治伏风，除久痹，且性善下行，以祛下焦与筋骨间的湿邪;桑寄生、杜仲补肝肾而强壮筋骨;秦艽、桑枝、威灵仙祛风湿，疏经络而利关节;全蝎、蜈蚣以毒攻毒，善治浊毒流注;生薏苡仁清利湿热，健脾除痹，防风能祛一身之风而胜湿;川芎、鸡血藤合用活血通络，寓“治风先治血，血行风自灭”之意;桂枝、白芍相配，以调和阴阳;佐使药甘草调和诸药，共奏祛风湿、补肝肾、益气血、通经络之效。
另配合针灸治疗，主要选取肾俞、华佗夹脊、风池等穴位。肾俞为肾虚腰脊痛之要穴，针刺重在补肾壮阳，配合温灸作用较持久，可直接激发经气;针灸华佗夹脊旨在活血通络;泻风池意在祛风清热。诸穴相互配用，使肾气复，督脉通，风湿祛，瘀血散[4]，达到治疗效果。
经中医辨证治疗后，患者腰背部、双髋关节酸痛及双手十指近端指间关节、双腕关节肿胀疼痛症状明显缓解。14 d后再次体格检查示指地距3 cm，
耳屏—墙距7 cm，腰椎侧弯21 cm，Sch?ber试验
8.5 cm，VAS评分3分，BASDAI评分13分，BASFI评分16分。患者拒绝复查实验室指标及影像学检查等。嘱患者避风寒，节饮食，调情志，于当日出院。门诊巩固中医辨证治疗3个月。现门诊随访，未见复发。
3 讨 论
AS合并RA国内外鲜有报道[5-18]。张江林等[9]
曾统计约为1/240 000～1/150 000。RA和AS是两种不同的结缔组织病，它们有着各自不同的遗传背景和发病机制。AS基本病理改变为肌腱端炎，而RA基本病理改变为滑膜炎，AS和RA虽然为两种不同性质的疾病，但此例AS合并RA患者，在中医辨证治疗过程中体现出了异病同治的辨证思路。
患者直到住院前6个月才出现双手十指近指关节和双腕关节的肿胀疼痛。开始起病以腰背部、双髋关节的酸痛及骶髂关节骨质的破坏为主，后逐渐出现双手十指近指关节和双腕关节等外周关节骨质的改变，无法由单纯AS解释。值得注意的是，AS引起的外周关节受累，主要是以下肢大关节，如髋、膝关节为主，为非对称性，而双手近端指间关节、腕关节对称性少见;而RA很少累及骶髂关节，并且其改变与AS的骶髂关节炎有所不同，一般为单侧不对称性，骨强直少，这是基于骶髂关节仅部分存在滑膜，而RA的病理基础为滑膜炎。这启示临床医生，在日常诊疗过程中应拓宽思路，询问患者病史、起病状况、发病经过，并进行详细查体和相关实验室、影像学等检查，以期尽早明确诊断，亦应想到AS合并RA的可能。只有早诊断、早治疗，才可能使患者避免或推迟关节功能的障碍，甚至畸形的出现，从而减少患者的致残率。所以对于已确诊的AS患者，要追问有无其余小关节肿胀疼痛情况，疑似病例应行超声及相应血清学检测;同样反之亦如此，对于发病年龄较轻的RA患者，尤其是男性患者，应追问有无腰背痛或肌腱端炎表现，疑似病例应行骶髂关节影像学检查及HLA-B27检查，以尽早发现是否合并AS。 本案例治疗过程中，中医辨证治疗发挥了其整体调节的作用，内治法与外治法相联合，辨病与辨证相结合，这样既能改善症状，又能取得较稳定的远期疗效。
4 参考文献
[1] 中华医学会风湿病学分会.强直性脊柱炎诊断及治疗指南[J].中华风湿病学杂志，2010，14（8）：557-559.
[2] 中华医学会风湿病学分会.类风湿关节炎诊断及治疗指南[J].中华风湿病学杂志，2010，14（4）：265-270.
[3] 刘维.毒痹论[J].中国中医基础医学杂志，2007，13（1）：15.
[4] 刘维，张磊，刘滨，等.针灸治疗强直性脊柱炎60例疗效观察[J].中国针灸，2002，22（10）：665-666.
[5] Huskisson EC，Hart FD.Ankylosing spondylitis and rheumatoid arthritis[J].Proc R Soc Med，1970，63（6）：620.
[6] Fallet GH，Barnes CG，Berry H，et al.Coexisting rheumatoid arthritis and ankylosing spondylitis[J].J Rheumatol，1987，14（6）：1135-1138.
[7] 施桂英.类风湿性关节炎并发强直性脊柱炎二例[J].中华内科杂志，1989，28（5）：350.
[8] 肖长虹，蒋康太.强直性脊柱炎合并类风湿性关节炎1例报告[J].第一军医大学学报，1994，14（4）：262.
[9] 张江林，黄烽，蔡醒华.强直性脊柱炎合并类风湿关节炎[J].中华风湿病学杂志，1998，2（1）：32-35.
[10] 黄林喜，王伟，普庆馀.类风湿关节炎并强直性脊柱炎及心脏损害一例[J].中华内科杂志，1998，37（11）：771.
[11] 李芹，寿涛，林俊，等.同胞兄弟同患类风湿关节炎并强直性脊柱炎二例[J].中华风湿病学杂志，2001，5（4）：270.
[12] 康晋，黎娜，艾脉兴，等.强直性脊柱炎合并类风湿关节炎1例[J].中日友好医院学报，2007，21（1）：27.
[13] 肖敬，尹智功，蒋耀平，等.类风湿关节炎合并强直性脊柱炎1例[J].第三军医大学学报，2009，31（15）：1494-1497.
[14] 王昊，阎小萍，孔维萍，等.强直性脊柱炎合并类风湿关节炎25例临床分析[J].中国中医骨伤科杂志，2009，17（11）：118-119.
[15] 成娴，王勇，曹彦飞，等.窦性组织细胞增生症伴类风湿关节炎、强直性脊柱炎1例[J].第三军医大学学报，2011，33（3）：269，273.
[16] 王磊，郑桂敏，闫永龙，等.类风湿关节炎合并强直性脊柱炎3例报道及文献复习[J].内蒙古中医药，2013，32（33）：42-45.
[17] 刘婧，贾园，李茹，等.类风湿关节炎合并强直性脊柱炎3例[J].北京大学学报：医学版，2014，46（1）：149-154.
[18] 王莹，曹跃朋，刘正奇，等.类风湿关节炎合并强直性脊柱炎1例[J].风湿病与关节炎，2014，3（4）：60-61.
收稿日期：2014-10-13;修回日期：2014-12-08
doi：10.3969/j.issn.2095-4174.2015.01.018
强直性脊柱炎（ankylosing spondylitis，AS）合并类风湿关节炎（rheumatoid arthritis，RA）临床上较少见，大部分患者常隐匿起病，容易漏诊误诊，笔者近期诊治AS合并RA患者1例，现总结报告如下。
1 病例资料
患者，男，24岁，以反复腰背部、双髋关节酸痛3年，双手十指近端指间关节、双腕关节肿胀疼痛6个月，加重7 d为主诉入院。2011年4月，患者因多次汗出后受风寒而出现腰背部、双髋关节酸痛，夜间疼痛甚，1个月后翻身困难，影响睡眠，晨僵时间70 min，活动后有所缓解，乏力，伴轻度怕风怕凉，未引起重视，未进行系统诊治。1年后患者因腰背酸痛加重，就诊于天津中医药大学第一附属医院门诊，查红细胞沉降率（ESR）
21 mm·h-1，类风湿因子（RF）28.3 IU·mL-1，C-反应蛋白（CRP）37.5 mg·L-1，人类白细胞抗原B27（HLA-B27）阳性;骶髂关节CT示双侧骶髂关节面破坏，呈虫蚀样改变，符合AS改变。诊断为AS。患者拒绝用非甾体类抗炎药、缓解病情类抗风湿药及生物制剂治疗，要求仅服用中药，遂予中药汤剂治疗3个月，症状控制尚可。后患者自行停药，未维持治疗。2年半后，患者腰背酸痛发作，并突然出现双手十指近端指间关节、双腕关节肿胀疼痛，肿胀2级，压痛2级。2014年5月7日，患者病情有所加重，为系统诊治就诊于天津中医药大学第一附属医院风湿科住院治疗。入院完善相关检查，血常规、尿常规、粪常规及生化检查均正常，CRP 24.4 mg·L-1。骨盆CT示两侧骶髂关节面局部欠光滑、小囊状影并关节间隙狭窄、关节边缘局限性骨质密度增高;两侧髋臼及两侧股骨头致密斑，符合AS改变。双手正位片示双手及双腕骨质密度减低;双侧腕关节间隙狭窄，并可见小囊样低密度影，符合RA影像学改变。彩超示双手十指近端指间关节滑膜增厚伴少量积液。结合患者的临床表现、体格检查、实验室及影像检查结果，本例符合1984年修订的纽约AS分类诊断标准[1]和1987年美国风湿病学会制订的RA分类标准[2]，可诊断为AS合并RA。
2 中医辨证治疗
患者入院时神清，精神可，自诉腰背部、双髋关节酸痛、沉重、僵硬不适，双手十指近端指间关节、双腕关节肿胀疼痛，伴有口干、口渴，纳寐可，二便调，舌质暗、苔黄腻，脉弦滑。体格检查示指地距15 cm，耳屏—墙距11 cm，腰椎侧弯14 cm，
椎旁压痛阳性，双侧4字试验阳性，胸廓活动度
2.5 cm，Sch?ber试验4.5 cm，视觉模拟评分法（VAS）评价疾病整体活动情况8分，AS病情活动指数（BASDAI）31分，AS功能指数（BASFI）33分。
患者先天禀赋不足，肝肾亏虚，腠理不固，风寒乘虚而入，痹阻经络关节，日久，湿郁成痰，痰郁化热，热蕴成毒，痰浊、热毒阻滞经络关节，气血运行不畅，不通则痛。邪毒深入筋骨、血脉、脏腑，还可致筋伤骨蚀，血脉闭塞，脏腑受累[3]。因此需尽早实施辨证治疗，宜扶正与祛邪兼顾，防邪深入。辨证当属痹证日久，肝肾亏虚，气血不足证。治宜祛风湿、补肝肾、益气血、通经络，以独活寄生汤加减。处方：独活15 g、桑寄生10 g、杜仲10 g、威灵仙10 g、秦艽15 g、桑枝20 g、防风10 g、全蝎9 g、蜈蚣2条、川芎10 g、鸡血藤
20 g、桂枝10 g、白芍10 g、细辛3 g、生薏苡仁30 g、甘草6 g。14剂，水煎服，每日1剂。独活辛苦微温，
善治伏风，除久痹，且性善下行，以祛下焦与筋骨间的湿邪;桑寄生、杜仲补肝肾而强壮筋骨;秦艽、桑枝、威灵仙祛风湿，疏经络而利关节;全蝎、蜈蚣以毒攻毒，善治浊毒流注;生薏苡仁清利湿热，健脾除痹，防风能祛一身之风而胜湿;川芎、鸡血藤合用活血通络，寓“治风先治血，血行风自灭”之意;桂枝、白芍相配，以调和阴阳;佐使药甘草调和诸药，共奏祛风湿、补肝肾、益气血、通经络之效。
另配合针灸治疗，主要选取肾俞、华佗夹脊、风池等穴位。肾俞为肾虚腰脊痛之要穴，针刺重在补肾壮阳，配合温灸作用较持久，可直接激发经气;针灸华佗夹脊旨在活血通络;泻风池意在祛风清热。诸穴相互配用，使肾气复，督脉通，风湿祛，瘀血散[4]，达到治疗效果。
经中医辨证治疗后，患者腰背部、双髋关节酸痛及双手十指近端指间关节、双腕关节肿胀疼痛症状明显缓解。14 d后再次体格检查示指地距3 cm，
耳屏—墙距7 cm，腰椎侧弯21 cm，Sch?ber试验
8.5 cm，VAS评分3分，BASDAI评分13分，BASFI评分16分。患者拒绝复查实验室指标及影像学检查等。嘱患者避风寒，节饮食，调情志，于当日出院。门诊巩固中医辨证治疗3个月。现门诊随访，未见复发。
3 讨 论
AS合并RA国内外鲜有报道[5-18]。张江林等[9]
曾统计约为1/240 000～1/150 000。RA和AS是两种不同的结缔组织病，它们有着各自不同的遗传背景和发病机制。AS基本病理改变为肌腱端炎，而RA基本病理改变为滑膜炎，AS和RA虽然为两种不同性质的疾病，但此例AS合并RA患者，在中医辨证治疗过程中体现出了异病同治的辨证思路。
患者直到住院前6个月才出现双手十指近指关节和双腕关节的肿胀疼痛。开始起病以腰背部、双髋关节的酸痛及骶髂关节骨质的破坏为主，后逐渐出现双手十指近指关节和双腕关节等外周关节骨质的改变，无法由单纯AS解释。值得注意的是，AS引起的外周关节受累，主要是以下肢大关节，如髋、膝关节为主，为非对称性，而双手近端指间关节、腕关节对称性少见;而RA很少累及骶髂关节，并且其改变与AS的骶髂关节炎有所不同，一般为单侧不对称性，骨强直少，这是基于骶髂关节仅部分存在滑膜，而RA的病理基础为滑膜炎。这启示临床医生，在日常诊疗过程中应拓宽思路，询问患者病史、起病状况、发病经过，并进行详细查体和相关实验室、影像学等检查，以期尽早明确诊断，亦应想到AS合并RA的可能。只有早诊断、早治疗，才可能使患者避免或推迟关节功能的障碍，甚至畸形的出现，从而减少患者的致残率。所以对于已确诊的AS患者，要追问有无其余小关节肿胀疼痛情况，疑似病例应行超声及相应血清学检测;同样反之亦如此，对于发病年龄较轻的RA患者，尤其是男性患者，应追问有无腰背痛或肌腱端炎表现，疑似病例应行骶髂关节影像学检查及HLA-B27检查，以尽早发现是否合并AS。 本案例治疗过程中，中医辨证治疗发挥了其整体调节的作用，内治法与外治法相联合，辨病与辨证相结合，这样既能改善症状，又能取得较稳定的远期疗效。
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[5] Huskisson EC，Hart FD.Ankylosing spondylitis and rheumatoid arthritis[J].Proc R Soc Med，1970，63（6）：620.
[6] Fallet GH，Barnes CG，Berry H，et al.Coexisting rheumatoid arthritis and ankylosing spondylitis[J].J Rheumatol，1987，14（6）：1135-1138.
[7] 施桂英.类风湿性关节炎并发强直性脊柱炎二例[J].中华内科杂志，1989，28（5）：350.
[8] 肖长虹，蒋康太.强直性脊柱炎合并类风湿性关节炎1例报告[J].第一军医大学学报，1994，14（4）：262.
[9] 张江林，黄烽，蔡醒华.强直性脊柱炎合并类风湿关节炎[J].中华风湿病学杂志，1998，2（1）：32-35.
[10] 黄林喜，王伟，普庆馀.类风湿关节炎并强直性脊柱炎及心脏损害一例[J].中华内科杂志，1998，37（11）：771.
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[12] 康晋，黎娜，艾脉兴，等.强直性脊柱炎合并类风湿关节炎1例[J].中日友好医院学报，2007，21（1）：27.
[13] 肖敬，尹智功，蒋耀平，等.类风湿关节炎合并强直性脊柱炎1例[J].第三军医大学学报，2009，31（15）：1494-1497.
[14] 王昊，阎小萍，孔维萍，等.强直性脊柱炎合并类风湿关节炎25例临床分析[J].中国中医骨伤科杂志，2009，17（11）：118-119.
[15] 成娴，王勇，曹彦飞，等.窦性组织细胞增生症伴类风湿关节炎、强直性脊柱炎1例[J].第三军医大学学报，2011，33（3）：269，273.
[16] 王磊，郑桂敏，闫永龙，等.类风湿关节炎合并强直性脊柱炎3例报道及文献复习[J].内蒙古中医药，2013，32（33）：42-45.
[17] 刘婧，贾园，李茹，等.类风湿关节炎合并强直性脊柱炎3例[J].北京大学学报：医学版，2014，46（1）：149-154.
[18] 王莹，曹跃朋，刘正奇，等.类风湿关节炎合并强直性脊柱炎1例[J].风湿病与关节炎，2014，3（4）：60-61.
收稿日期：2014-10-13;修回日期：2014-12-08