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目的找出门诊药房发生调剂差错的原因,制定相应的防治对策,杜绝用药事故发生。方法对2015年1月-2015年12月发生的35件调剂差错进行分类汇总。结果导致门诊药房调剂差错的主要原因有材料因素、人员因素、方法因素、工具因素、环境因素等5个方面。结论需针对调剂差错发生的常见原因,采取一系列有效的防范措施,制订一个完善门诊药房调剂工作流程。