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摘要：目的 探讨硬膜外罗哌卡因复合曲马多或芬太尼用于防治术后病人寒战的效果比较。 方法 选择容易引起术后寒战的需硬外麻醉的妇产科及泌尿科下腹部微创手术40例，随机分为两组，罗哌卡因+曲马多2mg/ml+格拉斯琼5mg组（S组 ）20例和 罗哌卡因+芬太尼2?g/ml+格拉斯琼5mg组（ F租 ）20例。于手术结束前10分钟硬膜外链接使用，首次推注10ml，背景输注2ml/h，单次PCA剂量5ml，锁定时间15min。观察记录各时间点病人疼痛VSA评分，术后寒战情况以及不良反应等。结果 复合曲马多的S组VSA评分与复合芬太尼的F组无明显差异，无统计学意义，但S组的术后寒战的发生率明显低于F组。结论 硬膜外罗哌卡因复合曲马多用于病人术后寒战的防治及镇痛是安全有效的，不良反应还少。
关键词：硬外;术后寒战;曲马多;芬太尼;罗哌卡因
【中图分类号】R318 【文献标识码】A 【文章编号】2107-2306（2020）01-053-02
在临床工作中，病人术后寒战的防治大都是当病人发生寒战时，静脉给与曲马多或地塞米松予以治疗。局麻药复合阿片类药物是硬外术后镇痛常用的药物组合，可以产生协同镇痛作用[1]，，但罗哌卡因复合曲马多用于病人术后镇痛及术后寒战方面的研究较少。本研究讨论的是罗哌卡因复合曲马多用于术后病人硬膜内外镇痛的同时对术后寒战的防治的效果，为临床應用提供参考依据。
1资料与方法
1.1一般资料
本研究已通过我院伦理委员会批准并与所有患者签署知情同意书。选择近期我院妇产科和泌尿科需用腰硬联合麻醉的，容易发生术后寒战的手术病人40例，破宫产病人18例，输尿管结石病人10例，前列腺汽化电切病人12例。ASA分级为Ⅰ级或Ⅱ级。均无糖尿病，高血压和药物过敏史等，随机分为罗哌卡因+曲马多2mg/ml组（S组）和罗哌卡因+芬太尼2?g/ml（F组）。
1.2 方 法
病人入室后，常规监测BP，脉搏，SpO2，ECG.鼻导管吸氧，均于L2-L3间隙行腰硬联合麻醉 ，与蛛网膜下腔注入罗哌卡因10mg+10%GS2mL的混合液2ml，后硬外置管3-5cm，平躺待出现平面后开始手术。术中严密监测病人各项生命体征，保持平稳。手术结束前配置术后镇痛泵，两组均于手术结束前10min从配好的镇痛泵中抽出镇痛液10mL注入硬膜外腔。术毕后调节镇痛泵输注速度为2ml/h，单次PCA剂量为5ml，锁定时间为15min.镇痛液配方：S组 100mg/10ml罗哌卡因针2支+曲马多针2mg/ml +格拉斯琼5mg+0.9%NSmL 共计100ml。F组 100mg/10ml罗哌卡因针2支+2?g/ml芬太尼针+格拉斯琼5mg0.9%NSmL 共计100ml。
1.3 观察指标
记录每位患者的术后6h内和术后24h内的寒战发生情况，镇痛情况以及不良反应情况。镇痛评价采用VAS疼痛评分（0为无痛，10为无法忍受的剧痛，其中VAS<3分为镇痛良好，3—5分为基本满意，>5分为镇痛差）[2];
1.4 统计分析
采用SPSS18.0统计学软件进行分析，计量资料以均数±标准差（x±S）表示，组间比较采用t检验，计数资料采用x2 检验。
2结 果
所有患者均按计划顺利完成手术，麻醉穿刺均无异常，麻醉效果满意。两组患者，年龄，体重，性别等一般资料无统计学意义。
两组患者术后寒战的发生率，S组明显低于F组（P<0.05）（表1）。术后6h和24h内的疼痛VAS评分无明显差异（表2）。两组患者不良反应无统计学意义（表3）。
3讨 论
寒战是机体的自然生理反应，但对于麻醉手术的患者，寒战是一种应激反应会对患者的生理，心理造成不良影响[2].寒战时肌肉痉挛或强直导致代谢率增加，耗氧量明显增加并伴有二氧化碳和每分通气量增加，心率加快[3].加重心脏负荷，影响循环稳定，甚至导致意外情况发生。另外，寒战还可牵拉伤口引起出血，引起疼痛。
引起寒战的相关因素大致分为三类：
一， 麻醉因素 麻醉可导致骨骼肌松弛产热减少，血管扩张散热增加等，
可导致大脑体温调节中枢功能紊乱，从而导致发生寒战。
二， 手术因素 手术时间长，创伤大导致受损部位释放更多的细胞因子，如：肿瘤坏死因子，白介素-6等 可使体温调定点变化，导致体温调定点障碍，引发寒战。
三，环境因素 手术室和复苏室体温偏低，造成机体与周围温差较大，导致体温降低，从而诱发寒战。
四，其他因素病人因惧怕手术，疼痛等造成精神过度紧张，也可诱发寒战。
关于术后寒战的药物防治，近年来多采用酌情给与哌替啶，曲马多，阿托品，疗效较满意。曲马多脊髓与5-羟色胺和去甲肾上腺素的重摄取使脊髓突触小体与5-羟色胺浓度增高，从而阻断寒战的发生[4]，适用于麻醉手术后寒战的防治，具有安全性高，镇静弱又能镇痛的特点，但大多是静脉给药，持续时间只有约1h左右，本研究采用曲马多复合罗哌卡因用于硬膜外镇痛的同时对于术后寒战的发生起到了防治作用，减少了病人术后不良反应的发生，利于术后病人的恢复。
综上所述，100mg/10ml罗哌卡因2支复合2mg/ml曲马多针+0.9%NS76mL 共计100ml用于术后镇痛的同时对于术后病人寒战的防治是安全有效的，对患者没有特别的不良反应，是值得推广的。
参考文献：
[1] 罗宝蓉，贺淑君，吴优等产程潜伏期罗哌卡因复合舒芬太尼硬膜外镇痛对母婴的影响，临床麻醉学杂志，2009，25（7）：617-618.
[2] 林月红 张伟英 手术后病人寒战的相关因素分析，R473.6 1009-6493（2002）09-0530-01
[3] Frank SM，Kluger MJ.，Kunkel SL. Elevated thermostatic setpoint in postoperative patients. Anesthesiology.2000.93：1426-143
[4] 丁朝梁，硬膜外麻醉后寒战的临床治疗观察 浙江临床医学2002，4（1）;48
关键词：硬外;术后寒战;曲马多;芬太尼;罗哌卡因
【中图分类号】R318 【文献标识码】A 【文章编号】2107-2306（2020）01-053-02
在临床工作中，病人术后寒战的防治大都是当病人发生寒战时，静脉给与曲马多或地塞米松予以治疗。局麻药复合阿片类药物是硬外术后镇痛常用的药物组合，可以产生协同镇痛作用[1]，，但罗哌卡因复合曲马多用于病人术后镇痛及术后寒战方面的研究较少。本研究讨论的是罗哌卡因复合曲马多用于术后病人硬膜内外镇痛的同时对术后寒战的防治的效果，为临床應用提供参考依据。
1资料与方法
1.1一般资料
本研究已通过我院伦理委员会批准并与所有患者签署知情同意书。选择近期我院妇产科和泌尿科需用腰硬联合麻醉的，容易发生术后寒战的手术病人40例，破宫产病人18例，输尿管结石病人10例，前列腺汽化电切病人12例。ASA分级为Ⅰ级或Ⅱ级。均无糖尿病，高血压和药物过敏史等，随机分为罗哌卡因+曲马多2mg/ml组（S组）和罗哌卡因+芬太尼2?g/ml（F组）。
1.2 方 法
病人入室后，常规监测BP，脉搏，SpO2，ECG.鼻导管吸氧，均于L2-L3间隙行腰硬联合麻醉 ，与蛛网膜下腔注入罗哌卡因10mg+10%GS2mL的混合液2ml，后硬外置管3-5cm，平躺待出现平面后开始手术。术中严密监测病人各项生命体征，保持平稳。手术结束前配置术后镇痛泵，两组均于手术结束前10min从配好的镇痛泵中抽出镇痛液10mL注入硬膜外腔。术毕后调节镇痛泵输注速度为2ml/h，单次PCA剂量为5ml，锁定时间为15min.镇痛液配方：S组 100mg/10ml罗哌卡因针2支+曲马多针2mg/ml +格拉斯琼5mg+0.9%NSmL 共计100ml。F组 100mg/10ml罗哌卡因针2支+2?g/ml芬太尼针+格拉斯琼5mg0.9%NSmL 共计100ml。
1.3 观察指标
记录每位患者的术后6h内和术后24h内的寒战发生情况，镇痛情况以及不良反应情况。镇痛评价采用VAS疼痛评分（0为无痛，10为无法忍受的剧痛，其中VAS<3分为镇痛良好，3—5分为基本满意，>5分为镇痛差）[2];
1.4 统计分析
采用SPSS18.0统计学软件进行分析，计量资料以均数±标准差（x±S）表示，组间比较采用t检验，计数资料采用x2 检验。
2结 果
所有患者均按计划顺利完成手术，麻醉穿刺均无异常，麻醉效果满意。两组患者，年龄，体重，性别等一般资料无统计学意义。
两组患者术后寒战的发生率，S组明显低于F组（P<0.05）（表1）。术后6h和24h内的疼痛VAS评分无明显差异（表2）。两组患者不良反应无统计学意义（表3）。
3讨 论
寒战是机体的自然生理反应，但对于麻醉手术的患者，寒战是一种应激反应会对患者的生理，心理造成不良影响[2].寒战时肌肉痉挛或强直导致代谢率增加，耗氧量明显增加并伴有二氧化碳和每分通气量增加，心率加快[3].加重心脏负荷，影响循环稳定，甚至导致意外情况发生。另外，寒战还可牵拉伤口引起出血，引起疼痛。
引起寒战的相关因素大致分为三类：
一， 麻醉因素 麻醉可导致骨骼肌松弛产热减少，血管扩张散热增加等，
可导致大脑体温调节中枢功能紊乱，从而导致发生寒战。
二， 手术因素 手术时间长，创伤大导致受损部位释放更多的细胞因子，如：肿瘤坏死因子，白介素-6等 可使体温调定点变化，导致体温调定点障碍，引发寒战。
三，环境因素 手术室和复苏室体温偏低，造成机体与周围温差较大，导致体温降低，从而诱发寒战。
四，其他因素病人因惧怕手术，疼痛等造成精神过度紧张，也可诱发寒战。
关于术后寒战的药物防治，近年来多采用酌情给与哌替啶，曲马多，阿托品，疗效较满意。曲马多脊髓与5-羟色胺和去甲肾上腺素的重摄取使脊髓突触小体与5-羟色胺浓度增高，从而阻断寒战的发生[4]，适用于麻醉手术后寒战的防治，具有安全性高，镇静弱又能镇痛的特点，但大多是静脉给药，持续时间只有约1h左右，本研究采用曲马多复合罗哌卡因用于硬膜外镇痛的同时对于术后寒战的发生起到了防治作用，减少了病人术后不良反应的发生，利于术后病人的恢复。
综上所述，100mg/10ml罗哌卡因2支复合2mg/ml曲马多针+0.9%NS76mL 共计100ml用于术后镇痛的同时对于术后病人寒战的防治是安全有效的，对患者没有特别的不良反应，是值得推广的。
参考文献：
[1] 罗宝蓉，贺淑君，吴优等产程潜伏期罗哌卡因复合舒芬太尼硬膜外镇痛对母婴的影响，临床麻醉学杂志，2009，25（7）：617-618.
[2] 林月红 张伟英 手术后病人寒战的相关因素分析，R473.6 1009-6493（2002）09-0530-01
[3] Frank SM，Kluger MJ.，Kunkel SL. Elevated thermostatic setpoint in postoperative patients. Anesthesiology.2000.93：1426-143
[4] 丁朝梁，硬膜外麻醉后寒战的临床治疗观察 浙江临床医学2002，4（1）;48