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【中图分类号】R56 【文献标识码】A 【文章编号】1632-5281（2014）07
【摘要】总结1例慢阻肺患者因用力咳嗽、排痰所致气胸的护理体会。该患者本身即有肺气肿、肺大疱，因过度用力咳嗽而引起自发性气胸，后经胸腔闭式引流等对症处理后气胸消失。护理过程中密切观察病情变化，采取个性化护理，做好气道护理、引流管护理、心理护理等，促进患者康复。
【关键词】慢阻肺、气胸、护理
慢性阻塞性肺疾病简称慢阻肺（COPD），是一种破坏性的肺部疾病。它的主要特点是气道的慢性炎症以及进行性气道阻塞。主要症状是：慢性咳嗽、咳痰、气短或呼吸困难、喘息和胸闷。故急性期的治疗以平喘、止咳化痰、抗炎等对症支持治疗，护理上指导有效咳嗽，协助叩背排痰，保持呼吸道通畅尤为重要。但对于用力咳嗽致使胸腔压力骤增导致气胸的发生关注不够，我科于2013年12月收治1例老年男性慢阻肺急性发作患者，入院后因用力咳嗽、排痰所致气胸，经胸腔闭式引流等对症处理后康复，现将护理体会报告如下：
1临床资料
患者，男性，83岁，因"反复咳嗽咳痰气喘20余年，再发伴加重1周"入院。诊断：慢性阻塞性肺病急性加重期、肺源性心脏病、高血压、2型糖尿病。入院后完善检查，血化验示：白细胞计数11.2，中性粒细胞百分比87%，CRP67.5。胸部增强CT示：右下肺片状阴影，炎症考虑，两肺肺气肿，左上肺尖肺大疱。医嘱予若奇针静脉抗炎，普米克令舒液、爱全乐液雾化吸入平喘、安赛玛针静脉平喘，沐舒坦针静脉化痰。护士定时予肺部叩打，指导有效咳嗽。患者入院第三天下午，主诉有胸闷感，并告知责任护士10分钟前有一口痰咳不出，按照护士所教方法咳嗽，一阵用力咳嗽后咳出白色粘痰2ml，之后出现胸闷感。护士查看患者呼吸24-26次/分，血压146/88mmHg，脉搏105次/分，遂予吸氧3L/min，通知医生，医嘱予观察。半小时后患者症状无好转，再次通知医生，医嘱予静脉使用平喘药物后仍无明显改善，医生可虑可能剧烈咳嗽引起肺大疱破裂导致自发性气胸，予行急诊床边胸片。胸片示：左侧气胸，左肺压缩60%。主管医生请胸外科会诊，予置入左侧胸腔闭式引流管一根，持续负压吸引，当时水柱波动明显，有气泡溢出。两小时后患者胸闷明显好转。两天后患者无胸闷，胸腔闭式引流管已无气泡溢出，水柱波动不明显，胸闷复查胸片示：左肺复张。予夹管24小时后拔除胸腔闭式引流管。
2护理
2.1一般护理 嘱患者卧床休息，减少活动及搬动，以防止增加患者的耗氧，护理人员应当协助患者取合适体位，以半卧位为宜。[1]提供良好的生活环境，保持病室整洁、安静。
2.2气道护理
2.2.1氧疗护理 慢性阻塞性肺病由于呼吸衰竭，慢性缺氧，长期氧疗可以改善缺氧症状，增加运动耐受能力，减轻呼吸困难，缓解肺动脉高压，延缓中老年慢性阻塞性肺病的发展过程，故长期氧疗对中老年慢性阻塞性肺病患者甚为重要，故本患者予吸氧1-2L/min24小时持续吸氧，用氧过程要加强巡视，避免家属和患者自行调节吸氧量而造成危险。吸氧过程中保持鼻腔清洁、湿润，每2小时予棉签蘸温开水湿润鼻腔。
2.2.2促进有效排痰的护理 向患者说明可谈的重要性，指导患者有效咳痰，但用力叩背易致患者肺大疱破裂，雾化吸入也易使患者出现由于对气雾高度敏感而导致呛咳[2]。因为该患者已经发生自发性气胸，所以我们采取的是定时被动翻身，促进患者痰液排出，防止肺泡萎缩和肺不张，有益于肺部炎症吸收好转[3]。嘱其定时深呼吸，轻咳嗽，有利于胸腔内气体的排除，使肺早日复张。
2.2.3氧气雾化吸入护理 氧气驱动雾化是应用中等流量的氧气气流把药液吹成雾状，使药液较易吸入患者呼吸道。氧气流量低于4L/min，雾量不够，过高有致呼吸暂停的报道[4]，适宜流量为4-7 L/min。有资料表明[5]，短期加大氧流量给氧较传统的持续低流量给氧能迅速提高慢阻肺患者SpO2，改善脏器功能而不增加二氧化碳分压，用氧驱动雾化后SpO2明显升高，二氧化碳分压影响不大[6]，因此该患者采取5L/min氧气雾化吸入，在治疗过程中密切观察患者神志、呼吸、心率、SpO2变化。患者SpO2维持在95-100%，无明显不适反应。
2.2.4呼吸功能锻炼 有报道称，呼吸训练可以改善患者的临床症状，呼吸训练期间给予有效地护理干预，能够提高临床疗效，改善肺功能[7]。而腹式呼吸训练是常用的呼吸训练模式，在腹式呼吸训练过程中，协调膈肌和腹肌的活动，是呼吸训练的关键[8]。故在护理该患者时教会患者腹式呼吸与缩唇呼吸，每天锻炼2-3次，每次5分钟，患者配和良好。
2.3胸腔闭式引流管护理 患者取半卧位，保持胸腔引流管通畅，勿使管道受压。注意观察水封瓶中水柱波动及气泡溢出情况，一般气胸明显，气泡溢出多，该患者刚置管时有成串气泡溢出，随着气胸情况好转，气泡溢出减少。水柱波动也一样，肺压缩多，肺不张明显时水柱波动大，当肺完全扩张后水柱波动变小。患者下床活动时，要注意防止引流管移位脱出或打翻水封瓶，防止气体进入胸腔。更换水封瓶时要严格无菌操作，防止胸腔逆行感染。患者置管后3天顺利拔管，未发生感染情况。
2.4饮食护理 加强营养，指导患者掌握饮食营养知识，嘱患者多食高蛋白，高维生素，粗纤维，易消化，不易残留黏膜的食物，适当增加含游离脂肪酸丰富的食物，如植物油、海产品和鱼类食品。减少钠盐的摄入，以免引起水钠潴留。避免进食含糖高德食物，以免引起痰液粘稠。避免进食刺激性食物，在进食过程中避免说话，以免发生呛咳，进食后要漱口，保持口腔清洁。该患者饭菜为医院所配营养餐，患者配合良好。
2.5心理护理 慢性阻塞性肺病的显著特点是病程长，患者体质虚弱，生活自理能力普遍较差，患者心理负担重，在生活上依赖性较强。本案例患者为老年患者，老伴已去世，子女均不在身边，患者有一种孤独寂寞感。患者多次住院，觉得自己对家庭已无贡献，成了子女的累赘，情绪时而低落，但出现自发性气胸后气促加重，患者心理又非常紧张。因此在护理时要经常与患者沟通交流，用诚挚的语言、和蔼的态度对待患者，告知疾病相关的一些症状，嘱其放松，并用熟练的技术进行医疗操作，在操作过程中尽量减少噪音。从精神上给予鼓励，最后取得患者的信赖，使其树立战胜疾病的信心，主动配合治疗及护理，取得良好的效果。 3体会
COPD现已成为一个重要的全球性的健康问题，它患病率高、致残率高、病死率高、经济和社会负担重。COPD主要累计肺脏，老年人自发性气胸以COPD为主，临床症状不典型，易被误诊，并发症发生率高，死亡率高[9]。COPD主要发病人群为老年人，随着近几年来人口老龄化的发展，有文献称慢阻肺将成为呼吸系统疾病死亡的最主要原因[10]。由于慢阻肺疾病尚无特别有效的治疗方法，因此改善患者的肺功能状态，尽量减少发作和住院次数已成为临床治疗慢阻肺的主要目标[11]。作为一名老年病房的护士，COPD病人很常见，对于COPD的护理也不陌生。在护理过程中，对于临床症状的观察，药物作用及不良反应的观察，保持呼吸道通畅的重要性，基础护理，加强营养等都非常关注。在病人宣教方面，注重告知患者排痰、保持呼吸道通畅的重要性，教会其有效咳嗽、有效排痰[12]，但对于过度咳嗽及不正确咳嗽或骤然使胸腔压力升高的一些动作可能引发气胸，特别是有肺大疱的病人，却缺乏关注，也宣教不到位。本病人入院时CT显示就有肺大疱，责任护士未予重视，在入院后第三天咳痰不易也未告知患者勿过度用力咳嗽的重要性。所幸是气胸发生后诊断明确，治疗及时。故在慢性阻塞性肺病的护理时，除了临床常规护理外，自发性气胸的发生也要密切关注，做好相关宣教。
参考文献
[1]郑小红，陈勇前.慢性阻塞性肺气肿患者的护理体会〔J〕.中外医学研究，2013（35）：86
[2]郭晓明，李和平.严重肺气肿并发气胸23例分析〔J〕.中国实用内科杂志，1994，14：596-597
[3]高丽云.慢性阻塞性肺疾病的排痰护理.实用护理杂志，1998，14（11）：574.
[4]龙学文，胡尚琼.氧气雾化吸入致呼吸暂停1例〔J〕.现代医药卫生，2004，20（20）：148
[5]徐青丽，陈爱初.短期加大氧流量对肺心病Ⅱ型呼衰患者氧疗效果的研究〔J〕.实用护理杂志，2001，17（4）：9-10
[6]何清，宋毅，李剑萍.三种雾化吸入辅助治疗COPD患者的对比性研究〔J〕.护士进修杂志，2007，14（22）：1255
[7]魏竞忠.呼吸功能训练配合能量支持对慢性阻塞性肺疾病患者肺功能改善作用，医学信息，2009，1（6）：228
[8]陈艳，方继荣，李风雷.肺康复治疗对稳定期慢性阻塞性肺疾病病人的疗效分析.临床肺科杂志，2010，15（4）：453-454
[9]刘志群，60岁以上老年人自发性气胸临床特点分析﹝J﹞.中外医学研究，2012年第10卷第20期
[10]陶秀健，高庆军，张萍.慢性阻塞性肺病的心理护理〔J〕.临床心身疾病杂志，2008，14（3）：284
[11]季晓鹏，王志红.日本养老经验对我国老年服务方式及评估模式的启示〔J〕.护理研究，2006，20（11）：2908-2909
[12]杨金莲，王志红，王雪梅等，慢性阻塞性肺病的护理研究〔J〕.中国健康月刊 ，2011年第30卷 第7期
【摘要】总结1例慢阻肺患者因用力咳嗽、排痰所致气胸的护理体会。该患者本身即有肺气肿、肺大疱，因过度用力咳嗽而引起自发性气胸，后经胸腔闭式引流等对症处理后气胸消失。护理过程中密切观察病情变化，采取个性化护理，做好气道护理、引流管护理、心理护理等，促进患者康复。
【关键词】慢阻肺、气胸、护理
慢性阻塞性肺疾病简称慢阻肺（COPD），是一种破坏性的肺部疾病。它的主要特点是气道的慢性炎症以及进行性气道阻塞。主要症状是：慢性咳嗽、咳痰、气短或呼吸困难、喘息和胸闷。故急性期的治疗以平喘、止咳化痰、抗炎等对症支持治疗，护理上指导有效咳嗽，协助叩背排痰，保持呼吸道通畅尤为重要。但对于用力咳嗽致使胸腔压力骤增导致气胸的发生关注不够，我科于2013年12月收治1例老年男性慢阻肺急性发作患者，入院后因用力咳嗽、排痰所致气胸，经胸腔闭式引流等对症处理后康复，现将护理体会报告如下：
1临床资料
患者，男性，83岁，因"反复咳嗽咳痰气喘20余年，再发伴加重1周"入院。诊断：慢性阻塞性肺病急性加重期、肺源性心脏病、高血压、2型糖尿病。入院后完善检查，血化验示：白细胞计数11.2，中性粒细胞百分比87%，CRP67.5。胸部增强CT示：右下肺片状阴影，炎症考虑，两肺肺气肿，左上肺尖肺大疱。医嘱予若奇针静脉抗炎，普米克令舒液、爱全乐液雾化吸入平喘、安赛玛针静脉平喘，沐舒坦针静脉化痰。护士定时予肺部叩打，指导有效咳嗽。患者入院第三天下午，主诉有胸闷感，并告知责任护士10分钟前有一口痰咳不出，按照护士所教方法咳嗽，一阵用力咳嗽后咳出白色粘痰2ml，之后出现胸闷感。护士查看患者呼吸24-26次/分，血压146/88mmHg，脉搏105次/分，遂予吸氧3L/min，通知医生，医嘱予观察。半小时后患者症状无好转，再次通知医生，医嘱予静脉使用平喘药物后仍无明显改善，医生可虑可能剧烈咳嗽引起肺大疱破裂导致自发性气胸，予行急诊床边胸片。胸片示：左侧气胸，左肺压缩60%。主管医生请胸外科会诊，予置入左侧胸腔闭式引流管一根，持续负压吸引，当时水柱波动明显，有气泡溢出。两小时后患者胸闷明显好转。两天后患者无胸闷，胸腔闭式引流管已无气泡溢出，水柱波动不明显，胸闷复查胸片示：左肺复张。予夹管24小时后拔除胸腔闭式引流管。
2护理
2.1一般护理 嘱患者卧床休息，减少活动及搬动，以防止增加患者的耗氧，护理人员应当协助患者取合适体位，以半卧位为宜。[1]提供良好的生活环境，保持病室整洁、安静。
2.2气道护理
2.2.1氧疗护理 慢性阻塞性肺病由于呼吸衰竭，慢性缺氧，长期氧疗可以改善缺氧症状，增加运动耐受能力，减轻呼吸困难，缓解肺动脉高压，延缓中老年慢性阻塞性肺病的发展过程，故长期氧疗对中老年慢性阻塞性肺病患者甚为重要，故本患者予吸氧1-2L/min24小时持续吸氧，用氧过程要加强巡视，避免家属和患者自行调节吸氧量而造成危险。吸氧过程中保持鼻腔清洁、湿润，每2小时予棉签蘸温开水湿润鼻腔。
2.2.2促进有效排痰的护理 向患者说明可谈的重要性，指导患者有效咳痰，但用力叩背易致患者肺大疱破裂，雾化吸入也易使患者出现由于对气雾高度敏感而导致呛咳[2]。因为该患者已经发生自发性气胸，所以我们采取的是定时被动翻身，促进患者痰液排出，防止肺泡萎缩和肺不张，有益于肺部炎症吸收好转[3]。嘱其定时深呼吸，轻咳嗽，有利于胸腔内气体的排除，使肺早日复张。
2.2.3氧气雾化吸入护理 氧气驱动雾化是应用中等流量的氧气气流把药液吹成雾状，使药液较易吸入患者呼吸道。氧气流量低于4L/min，雾量不够，过高有致呼吸暂停的报道[4]，适宜流量为4-7 L/min。有资料表明[5]，短期加大氧流量给氧较传统的持续低流量给氧能迅速提高慢阻肺患者SpO2，改善脏器功能而不增加二氧化碳分压，用氧驱动雾化后SpO2明显升高，二氧化碳分压影响不大[6]，因此该患者采取5L/min氧气雾化吸入，在治疗过程中密切观察患者神志、呼吸、心率、SpO2变化。患者SpO2维持在95-100%，无明显不适反应。
2.2.4呼吸功能锻炼 有报道称，呼吸训练可以改善患者的临床症状，呼吸训练期间给予有效地护理干预，能够提高临床疗效，改善肺功能[7]。而腹式呼吸训练是常用的呼吸训练模式，在腹式呼吸训练过程中，协调膈肌和腹肌的活动，是呼吸训练的关键[8]。故在护理该患者时教会患者腹式呼吸与缩唇呼吸，每天锻炼2-3次，每次5分钟，患者配和良好。
2.3胸腔闭式引流管护理 患者取半卧位，保持胸腔引流管通畅，勿使管道受压。注意观察水封瓶中水柱波动及气泡溢出情况，一般气胸明显，气泡溢出多，该患者刚置管时有成串气泡溢出，随着气胸情况好转，气泡溢出减少。水柱波动也一样，肺压缩多，肺不张明显时水柱波动大，当肺完全扩张后水柱波动变小。患者下床活动时，要注意防止引流管移位脱出或打翻水封瓶，防止气体进入胸腔。更换水封瓶时要严格无菌操作，防止胸腔逆行感染。患者置管后3天顺利拔管，未发生感染情况。
2.4饮食护理 加强营养，指导患者掌握饮食营养知识，嘱患者多食高蛋白，高维生素，粗纤维，易消化，不易残留黏膜的食物，适当增加含游离脂肪酸丰富的食物，如植物油、海产品和鱼类食品。减少钠盐的摄入，以免引起水钠潴留。避免进食含糖高德食物，以免引起痰液粘稠。避免进食刺激性食物，在进食过程中避免说话，以免发生呛咳，进食后要漱口，保持口腔清洁。该患者饭菜为医院所配营养餐，患者配合良好。
2.5心理护理 慢性阻塞性肺病的显著特点是病程长，患者体质虚弱，生活自理能力普遍较差，患者心理负担重，在生活上依赖性较强。本案例患者为老年患者，老伴已去世，子女均不在身边，患者有一种孤独寂寞感。患者多次住院，觉得自己对家庭已无贡献，成了子女的累赘，情绪时而低落，但出现自发性气胸后气促加重，患者心理又非常紧张。因此在护理时要经常与患者沟通交流，用诚挚的语言、和蔼的态度对待患者，告知疾病相关的一些症状，嘱其放松，并用熟练的技术进行医疗操作，在操作过程中尽量减少噪音。从精神上给予鼓励，最后取得患者的信赖，使其树立战胜疾病的信心，主动配合治疗及护理，取得良好的效果。 3体会
COPD现已成为一个重要的全球性的健康问题，它患病率高、致残率高、病死率高、经济和社会负担重。COPD主要累计肺脏，老年人自发性气胸以COPD为主，临床症状不典型，易被误诊，并发症发生率高，死亡率高[9]。COPD主要发病人群为老年人，随着近几年来人口老龄化的发展，有文献称慢阻肺将成为呼吸系统疾病死亡的最主要原因[10]。由于慢阻肺疾病尚无特别有效的治疗方法，因此改善患者的肺功能状态，尽量减少发作和住院次数已成为临床治疗慢阻肺的主要目标[11]。作为一名老年病房的护士，COPD病人很常见，对于COPD的护理也不陌生。在护理过程中，对于临床症状的观察，药物作用及不良反应的观察，保持呼吸道通畅的重要性，基础护理，加强营养等都非常关注。在病人宣教方面，注重告知患者排痰、保持呼吸道通畅的重要性，教会其有效咳嗽、有效排痰[12]，但对于过度咳嗽及不正确咳嗽或骤然使胸腔压力升高的一些动作可能引发气胸，特别是有肺大疱的病人，却缺乏关注，也宣教不到位。本病人入院时CT显示就有肺大疱，责任护士未予重视，在入院后第三天咳痰不易也未告知患者勿过度用力咳嗽的重要性。所幸是气胸发生后诊断明确，治疗及时。故在慢性阻塞性肺病的护理时，除了临床常规护理外，自发性气胸的发生也要密切关注，做好相关宣教。
参考文献
[1]郑小红，陈勇前.慢性阻塞性肺气肿患者的护理体会〔J〕.中外医学研究，2013（35）：86
[2]郭晓明，李和平.严重肺气肿并发气胸23例分析〔J〕.中国实用内科杂志，1994，14：596-597
[3]高丽云.慢性阻塞性肺疾病的排痰护理.实用护理杂志，1998，14（11）：574.
[4]龙学文，胡尚琼.氧气雾化吸入致呼吸暂停1例〔J〕.现代医药卫生，2004，20（20）：148
[5]徐青丽，陈爱初.短期加大氧流量对肺心病Ⅱ型呼衰患者氧疗效果的研究〔J〕.实用护理杂志，2001，17（4）：9-10
[6]何清，宋毅，李剑萍.三种雾化吸入辅助治疗COPD患者的对比性研究〔J〕.护士进修杂志，2007，14（22）：1255
[7]魏竞忠.呼吸功能训练配合能量支持对慢性阻塞性肺疾病患者肺功能改善作用，医学信息，2009，1（6）：228
[8]陈艳，方继荣，李风雷.肺康复治疗对稳定期慢性阻塞性肺疾病病人的疗效分析.临床肺科杂志，2010，15（4）：453-454
[9]刘志群，60岁以上老年人自发性气胸临床特点分析﹝J﹞.中外医学研究，2012年第10卷第20期
[10]陶秀健，高庆军，张萍.慢性阻塞性肺病的心理护理〔J〕.临床心身疾病杂志，2008，14（3）：284
[11]季晓鹏，王志红.日本养老经验对我国老年服务方式及评估模式的启示〔J〕.护理研究，2006，20（11）：2908-2909
[12]杨金莲，王志红，王雪梅等，慢性阻塞性肺病的护理研究〔J〕.中国健康月刊 ，2011年第30卷 第7期