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医疗保险制度是我国社会保障体系的重要组成部分，是新医改的重要内容。如何在保证社会公平、基金安全的前提下，提高职工基本医疗保险基金的使用效率，使相对有限的医疗保险基金更广泛地满足更多参保人员的合理医疗服务需求，是医疗保险费用控制的主要目的。本文以广西壮族自治区本级职工基本医疗保险费用控制的实践为依据，揭示医疗保险费用控制中存在的问题，找出原因，研究对策。
一、现状与分析
（一）参保人数、基金收支情况
2003-2009年，广西自治区本级城镇职工基本医疗保险参保人数逐年上升，至2009年底参保率已达95%以上。每年统筹基金的征缴率均高达99%以上。2003-2006年，统筹基金收入明显高于支出水平，但2007-2009年，统筹基金支出水平逐步接近收入水平。
（二）统筹基金增速与国民经济发展速度比较
从2003年以来自治区本级职工基本医疗保险人均统筹基金支出、人均医疗费支出的年增长率与广西的国内生产总值的年增长率的对比来看，国内生产总值保持着较为稳定的态势，而职工基本医疗保险参保人员人均统筹基金支出及人均医疗费支出近年来呈高速增长态势。
（三）职工基本医疗保险医疗费用与社会医疗费用对比
从人均医疗费用支出的绝对数对比来看，职工基本医疗保险的次均住院费用较社会平均水平要高出许多。这有参加职工基本医疗保险的人群具有较高的支付能力和医疗需求的原因，也反映出职工基本医疗保险的费用控制难度更大。
以广西自治区本级为例，职工基本医疗保险的三级定点医疗机构的住院均次医疗费用比历年卫生部公布的卫生统计提要信息中省属医院住院病人人均医疗费要高4.07%到15.28%，至2009年基本持平。
（四）自治区本级医疗保险近年政策调整后医疗费用对比
广西自治区本级医疗保险先后于2007年、2008年、2009年作了政策调整，其中2009年9月调整的幅度较大。主要内容一是较大幅度降低住院和门诊慢性病（大病）的起付线，将原来与社会在岗职工平均工资挂钩（从最高为社平工资的10%调整为7%），调整为按固定值，最高为700元；二是乙类药品和诊疗项目从原来的30%和40%调整为15%和20%；三是缴费比例从8%调整为7.5%。政策的变动，导致基金收支状况也发生了较大变化。
从图表中可看出，统筹基金支出增长的速度在2006年后呈快速增长的态势，增长的速度要远大于统筹基金收入的增长速度，预计2010年将出现当期统筹基金收不抵支。虽然过去几年有一定量的基金结存，可支撑收不抵支的状况一段时间，但仍需对此保持警惕，防止基金最终出险。
二、职工基本医疗保险费用控制面临的挑战
（一）政策变动对医疗费用支出产生较大影响
随着医疗保险制度建设的不断深入，各地越来越重视参保人员待遇的提高。降低起付标准、提高最高支付限额和统筹支付比例等一系列措施，使参保人员待遇有了明显提高，但与此同时，对统筹基金支出也产生了很大影响。从广西自治区本级医疗保险情况看，2008年4月和2009年9月进行了两次重大的政策调整，对基金收支产生了重大影响，统筹基金结余率从2007年的50%左右降到2008年的接近40%，再降到2009年的1.6%，预计2010年将出现当期收不抵支的现象。从广西自治区本级职工医疗保险的实践来看，不能随意放宽职工基本医疗保险政策，否则医疗保险基金的安全性就会受到严重影响。
（二）政策越宽松，道德风险越加大
1、容易导致一些定点医疗机构盲目追求经济利益
由于起付标准降低，一些定点医疗机构为了争取患者，不严格掌握入院标准，甚至诱导不符合入院标准的患者住院治疗。由于一些体内置放医用材料的统筹支付比例的提高，医务人员出于经济利益的考虑，盲目选用价格昂贵的材料。此外，延长住院时间、挂床住院、冒名就诊、过度医疗等现象也不同程度存在。这些都导致医疗费用增长，基金使用效率不高，公平性差。
2、参保人员浪费医疗资源现象日益突出
医疗保险待遇水平的提高，参保人员负担的降低，对定点医疗机构医疗行为的监督制约作用减弱，导致医疗资源的浪费现象日益突出。小病大养、过度医疗、延长住院时间、盲目选用高价药品、超前医疗消费等现象增加。
如何合理地应用起付线、最高支付限额、自付比例等费用分担机制，使其既成为防范道德风险的有效手段，又能切实提高参保人员的保障水平，是我们需要重点研究的课题。
（三）医疗保险经办机构的能力不足导致费用控制效果不佳
1、人员数量与素质无法满足管理需要
目前自治区社保局医疗保险部共有工作人员17名，承担着自治区本级医疗保险、工伤保险、生育保险和离休干部医疗保障的医疗待遇审核、监督、管理和服务工作；此外，还负责全区市县医疗、工伤、生育保险和离休干部医疗保障经办管理业务的指导。由于人员数量严重不足，管理人员往往疲于应付日常的经办和服务事务，无法将更多的精力投入到管理中。此外，医疗保险管理需要具备医学、管理、信息等多方面知识的复合型人才。从目前情况看，由于各种原因，无法按需求充实与加强这支队伍，以致无法适应专业性、权威性较强的医疗保险监管的要求。
2、信息管理系统成发展瓶颈
广西自治区本级医疗保险于2002年4月1日启动时就建立了信息管理系统，但是系统的维护、更新和完善跟不上形势发展的需要，仅能满足基本日常业务需求，在对信息进行更深层次的统计分析等方面，与实际工作需要有很大差距。信息系统建设的相对滞后，导致目前职工基本医疗保险管理处于比较粗放的状态。信息系统建设不完善，已成为进一步提高职工基本医疗保险费用控制水平的瓶颈。
（四）医疗保险费用控制离不开新医改
职工基本医疗保险制度改革作为国家新医改方案的一个重要部分，是一项复杂的系统工程，需要卫生、药监、物价等多个部门的参与和合作。医疗活动具有很强的专业性和特殊性，在目前的医疗保险费用审核监督中，许多医疗行为缺乏规范、标准，如何认定医疗行为的合理性缺少必要的依据。对药品和诊疗项目的物价收费内涵的认定，也是在医疗保险费用控制实践中面临的难题之一。这些问题的解决都需要多部门的协作配合。
三、合理控制职工基本医疗保险费用的对策建议
（一）科学调整政策，合理应用分担机制
要不断完善医疗保险制度，提高参保人员待遇，实现参保人员利益最大化，改变医保基金结余量过大的现状，进行政策调整我们认为非常必要。但是，政策调整要经过精心测算和研究，要考虑医保基金运营的安全性。过分限制医疗费用和服务将导致制度保障力度不够和公平性的欠缺，从而刺激医疗不良行为，形成恶性循环；但也不能一味强调提高参保人员待遇，应正确认识医疗保险基金结余量和费用控制之间的辩证关系，合理应用分担机制。建议重视和努力实现公平与效率的统一，既使参保人员利益最大化，又提高职工基本医疗保险基金的使用效率。要认真研究费用分担机制中各种手段的作用并加以综合应用，而不能单纯地依赖或忽视某种分担手段。
（二）完善医疗保险制度需预防道德风险
一是合理运用分担手段。目前医疗保险基金有一定的累积结存量，存在提高参保人员待遇、减轻参保人员负担的基础，但是不能忽略其中的道德风险，要合理确定分担比例，既切实保障参保人员合理待遇，又要通过经济利益杠杆加强对需方的控制，提高参保人员的费用意识，有效制约浪费。
二是改进与定点医疗机构费用结算和支付方式。支付方式若能改为预付制，将改变第三方的被动局面，主动控制总支出，约束提供者，抑制定点医疗机构、医务人员和参保人员产生道德风险。目前各地采取的结算方式不尽相同，但无论何种结算方式，关键是要因地制宜，要根据本地的经办机构人员配置、医疗机构数量、医疗费用发生情况来进行选择。
三是建立合理补偿机制。合理的医疗补偿制度是平衡医疗机构收支，促进医疗机构发展，减少供方道德风险的有效途径。合理的补偿机制通过对供方的激励，使其可以不需要通过有道德风险的行为来达到自身的目的。医疗机构的运营经费和医务人员的报酬可以通过职工基本医疗保险基金和国家的投入来保障实现，从而减弱了他们与制度博弈的动机，使他们无法也没有必要通过利用技术优势诱导患者进行不合理的检查治疗来获得补偿。
四是加强教育引导。应通过多种形式的宣传和教育手段，使定点医疗机构、医务人员和参保人员树立正确的费用意识，自我管理、自我约束。
（三）以分级管理为抓手，切实加强协议管理
在对定点医疗机构和定点零售药店的管理中，要充分重视医疗服务协议。要进一步增强协议的可操作性和实用性，重点细化、量化协议管理指标，强化指标监控作用，建立与完善对定点医疗机构和定点零售药店的奖惩制度。通过建立定点医疗机构分级制度进一步提倡诚信医疗服务，将分级管理制度作为把握医疗服务监督评价主导权的有力抓手，将诚信体系建设与构建和谐社会、构建“和谐医保”有机结合起来。引导定点医疗机构主动规范医疗服务行为，控制医疗质量和费用，建立自我管理机制。
（四）加强医疗保险经办机构能力建设
一是建议政府更好地解决医疗保险经办机构的人力、物力和财力问题，尤其是进一步落实人员编制问题，使之能适应工作需要。同时通过政府购买服务方式减轻医疗保险经办管理的压力。二是进一步整合资源，内部挖潜，提高工作效率。三是加强培训，提高现有人员的素质与经办管理能力。必须培养大量具备管理知识、医学知识、医学临床经验的医疗保险管理人员，避免信息不对称带来的道德风险。 四是进一步完善计算机信息管理系统，实现医疗保险管理规范化、决策科学化、管理手段现代化，从而提高医疗保险服务质量和效率，保障职工基本医疗保险基金安全运行。包括建立预警监测机制、优化管理功能、加强统计分析功能、加强安全维护工作。
（五）多部门协调配合，积极推进新医改
医疗保险经办机构一方面要积极参与新医改，完成好所承担的新医改的重要任务和目标。作为集团购买医疗服务的付费方，要充分发挥谈判机制作用，更多参与到医疗服务价格、质量、范围的确定和考核中。另一方面，要加强与相关部门的协调和联动，共同推进新医改。应进一步调整卫生资源配置，在人员、资金、设备以及结算和支付、参保人员待遇等相关政策上向基层卫生院和社区医疗机构倾斜，充分发挥社区和基层卫生机构在医疗保险服务中的作用，通过各级医疗机构明确有效的责任分工，合理配置医疗资源，减少医疗资源利用重复浪费现象，提高职工基本医疗保险基金的使用效率。
（作者简介：吴华章，广西壮族自治区社会保险事业局副调研员；罗保林，广西壮族自治区社会保险事业局副局长）
一、现状与分析
（一）参保人数、基金收支情况
2003-2009年，广西自治区本级城镇职工基本医疗保险参保人数逐年上升，至2009年底参保率已达95%以上。每年统筹基金的征缴率均高达99%以上。2003-2006年，统筹基金收入明显高于支出水平，但2007-2009年，统筹基金支出水平逐步接近收入水平。
（二）统筹基金增速与国民经济发展速度比较
从2003年以来自治区本级职工基本医疗保险人均统筹基金支出、人均医疗费支出的年增长率与广西的国内生产总值的年增长率的对比来看，国内生产总值保持着较为稳定的态势，而职工基本医疗保险参保人员人均统筹基金支出及人均医疗费支出近年来呈高速增长态势。
（三）职工基本医疗保险医疗费用与社会医疗费用对比
从人均医疗费用支出的绝对数对比来看，职工基本医疗保险的次均住院费用较社会平均水平要高出许多。这有参加职工基本医疗保险的人群具有较高的支付能力和医疗需求的原因，也反映出职工基本医疗保险的费用控制难度更大。
以广西自治区本级为例，职工基本医疗保险的三级定点医疗机构的住院均次医疗费用比历年卫生部公布的卫生统计提要信息中省属医院住院病人人均医疗费要高4.07%到15.28%，至2009年基本持平。
（四）自治区本级医疗保险近年政策调整后医疗费用对比
广西自治区本级医疗保险先后于2007年、2008年、2009年作了政策调整，其中2009年9月调整的幅度较大。主要内容一是较大幅度降低住院和门诊慢性病（大病）的起付线，将原来与社会在岗职工平均工资挂钩（从最高为社平工资的10%调整为7%），调整为按固定值，最高为700元；二是乙类药品和诊疗项目从原来的30%和40%调整为15%和20%；三是缴费比例从8%调整为7.5%。政策的变动，导致基金收支状况也发生了较大变化。
从图表中可看出，统筹基金支出增长的速度在2006年后呈快速增长的态势，增长的速度要远大于统筹基金收入的增长速度，预计2010年将出现当期统筹基金收不抵支。虽然过去几年有一定量的基金结存，可支撑收不抵支的状况一段时间，但仍需对此保持警惕，防止基金最终出险。
二、职工基本医疗保险费用控制面临的挑战
（一）政策变动对医疗费用支出产生较大影响
随着医疗保险制度建设的不断深入，各地越来越重视参保人员待遇的提高。降低起付标准、提高最高支付限额和统筹支付比例等一系列措施，使参保人员待遇有了明显提高，但与此同时，对统筹基金支出也产生了很大影响。从广西自治区本级医疗保险情况看，2008年4月和2009年9月进行了两次重大的政策调整，对基金收支产生了重大影响，统筹基金结余率从2007年的50%左右降到2008年的接近40%，再降到2009年的1.6%，预计2010年将出现当期收不抵支的现象。从广西自治区本级职工医疗保险的实践来看，不能随意放宽职工基本医疗保险政策，否则医疗保险基金的安全性就会受到严重影响。
（二）政策越宽松，道德风险越加大
1、容易导致一些定点医疗机构盲目追求经济利益
由于起付标准降低，一些定点医疗机构为了争取患者，不严格掌握入院标准，甚至诱导不符合入院标准的患者住院治疗。由于一些体内置放医用材料的统筹支付比例的提高，医务人员出于经济利益的考虑，盲目选用价格昂贵的材料。此外，延长住院时间、挂床住院、冒名就诊、过度医疗等现象也不同程度存在。这些都导致医疗费用增长，基金使用效率不高，公平性差。
2、参保人员浪费医疗资源现象日益突出
医疗保险待遇水平的提高，参保人员负担的降低，对定点医疗机构医疗行为的监督制约作用减弱，导致医疗资源的浪费现象日益突出。小病大养、过度医疗、延长住院时间、盲目选用高价药品、超前医疗消费等现象增加。
如何合理地应用起付线、最高支付限额、自付比例等费用分担机制，使其既成为防范道德风险的有效手段，又能切实提高参保人员的保障水平，是我们需要重点研究的课题。
（三）医疗保险经办机构的能力不足导致费用控制效果不佳
1、人员数量与素质无法满足管理需要
目前自治区社保局医疗保险部共有工作人员17名，承担着自治区本级医疗保险、工伤保险、生育保险和离休干部医疗保障的医疗待遇审核、监督、管理和服务工作；此外，还负责全区市县医疗、工伤、生育保险和离休干部医疗保障经办管理业务的指导。由于人员数量严重不足，管理人员往往疲于应付日常的经办和服务事务，无法将更多的精力投入到管理中。此外，医疗保险管理需要具备医学、管理、信息等多方面知识的复合型人才。从目前情况看，由于各种原因，无法按需求充实与加强这支队伍，以致无法适应专业性、权威性较强的医疗保险监管的要求。
2、信息管理系统成发展瓶颈
广西自治区本级医疗保险于2002年4月1日启动时就建立了信息管理系统，但是系统的维护、更新和完善跟不上形势发展的需要，仅能满足基本日常业务需求，在对信息进行更深层次的统计分析等方面，与实际工作需要有很大差距。信息系统建设的相对滞后，导致目前职工基本医疗保险管理处于比较粗放的状态。信息系统建设不完善，已成为进一步提高职工基本医疗保险费用控制水平的瓶颈。
（四）医疗保险费用控制离不开新医改
职工基本医疗保险制度改革作为国家新医改方案的一个重要部分，是一项复杂的系统工程，需要卫生、药监、物价等多个部门的参与和合作。医疗活动具有很强的专业性和特殊性，在目前的医疗保险费用审核监督中，许多医疗行为缺乏规范、标准，如何认定医疗行为的合理性缺少必要的依据。对药品和诊疗项目的物价收费内涵的认定，也是在医疗保险费用控制实践中面临的难题之一。这些问题的解决都需要多部门的协作配合。
三、合理控制职工基本医疗保险费用的对策建议
（一）科学调整政策，合理应用分担机制
要不断完善医疗保险制度，提高参保人员待遇，实现参保人员利益最大化，改变医保基金结余量过大的现状，进行政策调整我们认为非常必要。但是，政策调整要经过精心测算和研究，要考虑医保基金运营的安全性。过分限制医疗费用和服务将导致制度保障力度不够和公平性的欠缺，从而刺激医疗不良行为，形成恶性循环；但也不能一味强调提高参保人员待遇，应正确认识医疗保险基金结余量和费用控制之间的辩证关系，合理应用分担机制。建议重视和努力实现公平与效率的统一，既使参保人员利益最大化，又提高职工基本医疗保险基金的使用效率。要认真研究费用分担机制中各种手段的作用并加以综合应用，而不能单纯地依赖或忽视某种分担手段。
（二）完善医疗保险制度需预防道德风险
一是合理运用分担手段。目前医疗保险基金有一定的累积结存量，存在提高参保人员待遇、减轻参保人员负担的基础，但是不能忽略其中的道德风险，要合理确定分担比例，既切实保障参保人员合理待遇，又要通过经济利益杠杆加强对需方的控制，提高参保人员的费用意识，有效制约浪费。
二是改进与定点医疗机构费用结算和支付方式。支付方式若能改为预付制，将改变第三方的被动局面，主动控制总支出，约束提供者，抑制定点医疗机构、医务人员和参保人员产生道德风险。目前各地采取的结算方式不尽相同，但无论何种结算方式，关键是要因地制宜，要根据本地的经办机构人员配置、医疗机构数量、医疗费用发生情况来进行选择。
三是建立合理补偿机制。合理的医疗补偿制度是平衡医疗机构收支，促进医疗机构发展，减少供方道德风险的有效途径。合理的补偿机制通过对供方的激励，使其可以不需要通过有道德风险的行为来达到自身的目的。医疗机构的运营经费和医务人员的报酬可以通过职工基本医疗保险基金和国家的投入来保障实现，从而减弱了他们与制度博弈的动机，使他们无法也没有必要通过利用技术优势诱导患者进行不合理的检查治疗来获得补偿。
四是加强教育引导。应通过多种形式的宣传和教育手段，使定点医疗机构、医务人员和参保人员树立正确的费用意识，自我管理、自我约束。
（三）以分级管理为抓手，切实加强协议管理
在对定点医疗机构和定点零售药店的管理中，要充分重视医疗服务协议。要进一步增强协议的可操作性和实用性，重点细化、量化协议管理指标，强化指标监控作用，建立与完善对定点医疗机构和定点零售药店的奖惩制度。通过建立定点医疗机构分级制度进一步提倡诚信医疗服务，将分级管理制度作为把握医疗服务监督评价主导权的有力抓手，将诚信体系建设与构建和谐社会、构建“和谐医保”有机结合起来。引导定点医疗机构主动规范医疗服务行为，控制医疗质量和费用，建立自我管理机制。
（四）加强医疗保险经办机构能力建设
一是建议政府更好地解决医疗保险经办机构的人力、物力和财力问题，尤其是进一步落实人员编制问题，使之能适应工作需要。同时通过政府购买服务方式减轻医疗保险经办管理的压力。二是进一步整合资源，内部挖潜，提高工作效率。三是加强培训，提高现有人员的素质与经办管理能力。必须培养大量具备管理知识、医学知识、医学临床经验的医疗保险管理人员，避免信息不对称带来的道德风险。 四是进一步完善计算机信息管理系统，实现医疗保险管理规范化、决策科学化、管理手段现代化，从而提高医疗保险服务质量和效率，保障职工基本医疗保险基金安全运行。包括建立预警监测机制、优化管理功能、加强统计分析功能、加强安全维护工作。
（五）多部门协调配合，积极推进新医改
医疗保险经办机构一方面要积极参与新医改，完成好所承担的新医改的重要任务和目标。作为集团购买医疗服务的付费方，要充分发挥谈判机制作用，更多参与到医疗服务价格、质量、范围的确定和考核中。另一方面，要加强与相关部门的协调和联动，共同推进新医改。应进一步调整卫生资源配置，在人员、资金、设备以及结算和支付、参保人员待遇等相关政策上向基层卫生院和社区医疗机构倾斜，充分发挥社区和基层卫生机构在医疗保险服务中的作用，通过各级医疗机构明确有效的责任分工，合理配置医疗资源，减少医疗资源利用重复浪费现象，提高职工基本医疗保险基金的使用效率。
（作者简介：吴华章，广西壮族自治区社会保险事业局副调研员；罗保林，广西壮族自治区社会保险事业局副局长）