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摘要：鼻腔鼻窦的恶性肿瘤约占全身恶性肿瘤的1%～3%，多为原发，转移来者极少，转移至鼻中隔者更是罕见，临床工作中易忽视转移性癌病因，2020年8月18日浙江大学金华医院收治一例鼻中隔肿瘤患者，行鼻内镜下鼻腔内肿瘤切除术，术后病理诊断为鼻转移性肺腺癌。
【中图分类号】R246.5 【文献标识码】A 【文章编号】1673-9026（2021）01-171-02
Malignant tumor of nasal cavity and paranasal sinuses accounted for about 1% ～ 3% of systemic malignant tumors，and metastatic tumors to this location are far less common than primary cancer，not to say transfer to the septum. So the diagnosis of metastatic cancer is often delayed in clinical practice.On August 18， 2020， a patient with nasal septum tumor was admitted to JinHua Hospital of Zhejiang University and undergo the endoscopic intranasal tumor resection surgery， while the postoperative Pathological diagnosis was metastatic lung adenocarcinoma.
患者男，49岁，主诉“鼻中隔肿物5年，进行性增大伴鼻塞1月”于2020年8月18日就诊，门诊拟“左鼻中隔新生物”收住入院。患者2013年6月于外院行“右中下肺切除+淋巴结清扫术”，术后病理报结节型低分化癌（腺鳞癌），伴区域淋巴结转移，术后行放疗及DP方案化疗。2015年7月于外院行右甲状腺乳头状癌根治术。2015年8月无明显诱因发现左侧鼻中隔前端肿物，约“绿豆”大小，质韧，无压痛，无鼻塞流涕，无鼻出血，无头晕头痛等症状，未在意。2016年12月于我院复查头颅MR发现左侧颅脑转移，行全脑放疗加司莫司汀化疗后持续缓解。2020年7月发现鼻中隔肿物较前增大，约“蚕豆”大小，伴鼻塞，无其他不适。查胸部CT（2020年7月7日）示：右肺术后，右肺斑片影，未见明显肺部转移结节。甲状腺及颈部淋巴结彩超（2020年7月7日）示：甲状腺右侧叶及峡部切除术后，颈部未见明显肿大淋巴结。头颅MR（2020年7月7日）：颅脑转移瘤放疗后表现，左侧小脑异常信号，较前相仿，建议随访检查。
入院查体：神清，精神可，全身浅表淋巴结未触及肿大。专科检查见左侧鼻中隔前端近鼻阈处一约1*1cm大小粉红色新生物，表面结节状，尚光滑，质韧，活动差，触之不易出血，鼻咽部未见新生物。入院后患者拒绝复查胸部CT及头颅MR，查鼻部CT（2020年8月19日）示：左侧鼻中隔软组织影（图1）。血常规、血生化、凝血、心电图等术前检查未见明显异常及手术禁忌症。
2020年8月22日于全麻下行鼻内镜下鼻腔内肿瘤切除术，术中见左侧鼻中隔前端淡红色新生物，表面结节状，质韧，与鼻中隔软骨黏连，沿周边切除肿物及部分软骨（图2），后病理结果示：转移性肺腺癌（实性型）。免疫组化：TTF-1（+++）、NapsinA（+++）、CK7（+++）、CK19（+++）、P40（-）、CK5/6（±）、CK-P（+）（图3）。基因检测：PD-L1肿瘤细胞阳性比例分数（TPS）55，综合阳性评分（CPS）56;ALK、BRAF、EGFR、HER-2、KRAS、MET、PIK3CA、ROS1、RET、NRAS共10个基因突变区域均未检出。患者拒绝行再次扩大切除术，要求保守治疗，并就诊于我院肿瘤内科，予以卡铂500mg+培美曲塞二钠0.8g化疗联合安维汀靶向治疗方案，目前患者一般情况尚可，定期化疗中。
讨论 鼻腔鼻窦的恶性肿瘤约占全身恶性肿瘤的1%～3%，多为原发[1]，转移性鼻肿瘤极少，且发生部位通常局限于上颌窦[2]。肺腺癌常见脑、骨、肝转移，转移至鼻腔及鼻窦者十分罕见，目前仅见国内几例肺癌鼻前庭及上颌窦转移的报道[3-8]，转移至鼻中隔者尚未见报道。鼻腔鼻窦血管丰富，肺部癌细胞既可通过血行播散至鼻腔，也可通过呼吸道及咳出的痰液播散至鼻腔，考虑到病人已有颅脑转移，且肺腺癌更倾向于血行转移，推断血行播散的可能性较大。
鼻腔鼻窦转移瘤多以鼻出血、鼻塞及面部疼痛等为主要表现[9]，症状缺乏特异性，加上发病率低，临床上很容易延误诊断。本例患者入院时仅主诉鼻塞和鼻腔肿物，唯一值得注意的是既往有肺癌手术史及颅脑转移史。告诫我们，详尽的病史询问非常重要，因此对于有恶性肿瘤史者，出现鼻腔病变时，要想到转移癌可能，并进行充分的术前评估，以期为患者提供更加合适的治疗。
图1 术前鼻窦CT 示左侧鼻中隔处软组织影（白色箭头） 图2 切除鼻中隔肿物，约1*1cm大小，质韧，结节状，表面覆包膜 图3 切除肿物病理学检查 A：肿瘤呈实性团块状生长，核大，深染，异型性明显，核分裂像易见，表面衬覆鳞状上皮，（HE染色，×200）;B：肿瘤细胞CK-7表达阳性（+++），衬覆鳞状上皮细胞阴性（免疫组化，×200）;C：肿瘤细胞质NapsinA表达（+++），衬覆鳞状上皮细胞阴性（免疫组化，×200）;D：肿瘤细胞核TTF-1表达（+++），衬覆鳞状上皮细胞阴性（免疫组化，×200）。
參考文献
[1]刘凤权， 韩扬， 费刚， 等. 结肠腺癌鼻中隔转移一例[J]. 中华耳鼻咽喉头颈外科杂志， 2012，47（12）：1043-1044. [2]Kamiński B， Kobiorska-Nowak J， Bień S. [Distant metastases to nasal cavities and paranasal sinuses， from the organs outside the head and neck][J]. Otolaryngol Pol， 2008，62（4）：422-425.
[3]杨俊杰， 刘明忠， 高超. 肺癌鼻前庭转移一例[J]. 昆明医学院学报， 1989（04）：68.
[4]邹明雷， 陈剑， 冯文娜. 肺癌上颌窦转移一例并文献复习[J]. 河南肿瘤学杂志， 1997（3）：57-58.
[5]张萍， 张永强. 肺癌转移鼻腔及副鼻窦一例[J]. 中华肿瘤杂志， 2002，24（3）：267.
[6]张二朋， 时光刚， 何明强， 等. 小细胞肺癌蝶窦转移1例并文献复习： 2015年全国鼻科年会暨第七届鼻部感染与变态反应疾病专题学术会议， 天津， 2015[C].
[7]皈燕， 杨玲， 李敏， 等. 右肺腺癌伴左侧上颌窦转移1例[J]. 国际肿瘤学杂志， 2016，43（8）：640.
[8]段庚仙， 韩福才， 韩维娥. 原发性肺癌少见部位的转移二例报告[J]. 癌症， 1993（04）：336.
[9]Azarpira N， Ashraf M J， Khademi B， et al. Distant metastases to nasal cavities and paranasal sinuses case series[J]. Indian J Otolaryngol Head Neck Surg， 2011，63（4）：349-352.
作者简介：马昕（1997-），女，在读硕士研究生，研究方向：耳鼻咽喉科学，E-mail：maxin1412@163.com。
通信作者：尤慧华（1964-），女，医学学士，硕士生导师，研究方向：头颈部恶性肿瘤诊治。E-mail：476096151@qq.com。
1.浙江大学医学院 浙江金华 321000;2.浙江大學附属金华医院，耳鼻咽喉头颈外科 浙江金华 321000
【中图分类号】R246.5 【文献标识码】A 【文章编号】1673-9026（2021）01-171-02
Malignant tumor of nasal cavity and paranasal sinuses accounted for about 1% ～ 3% of systemic malignant tumors，and metastatic tumors to this location are far less common than primary cancer，not to say transfer to the septum. So the diagnosis of metastatic cancer is often delayed in clinical practice.On August 18， 2020， a patient with nasal septum tumor was admitted to JinHua Hospital of Zhejiang University and undergo the endoscopic intranasal tumor resection surgery， while the postoperative Pathological diagnosis was metastatic lung adenocarcinoma.
患者男，49岁，主诉“鼻中隔肿物5年，进行性增大伴鼻塞1月”于2020年8月18日就诊，门诊拟“左鼻中隔新生物”收住入院。患者2013年6月于外院行“右中下肺切除+淋巴结清扫术”，术后病理报结节型低分化癌（腺鳞癌），伴区域淋巴结转移，术后行放疗及DP方案化疗。2015年7月于外院行右甲状腺乳头状癌根治术。2015年8月无明显诱因发现左侧鼻中隔前端肿物，约“绿豆”大小，质韧，无压痛，无鼻塞流涕，无鼻出血，无头晕头痛等症状，未在意。2016年12月于我院复查头颅MR发现左侧颅脑转移，行全脑放疗加司莫司汀化疗后持续缓解。2020年7月发现鼻中隔肿物较前增大，约“蚕豆”大小，伴鼻塞，无其他不适。查胸部CT（2020年7月7日）示：右肺术后，右肺斑片影，未见明显肺部转移结节。甲状腺及颈部淋巴结彩超（2020年7月7日）示：甲状腺右侧叶及峡部切除术后，颈部未见明显肿大淋巴结。头颅MR（2020年7月7日）：颅脑转移瘤放疗后表现，左侧小脑异常信号，较前相仿，建议随访检查。
入院查体：神清，精神可，全身浅表淋巴结未触及肿大。专科检查见左侧鼻中隔前端近鼻阈处一约1*1cm大小粉红色新生物，表面结节状，尚光滑，质韧，活动差，触之不易出血，鼻咽部未见新生物。入院后患者拒绝复查胸部CT及头颅MR，查鼻部CT（2020年8月19日）示：左侧鼻中隔软组织影（图1）。血常规、血生化、凝血、心电图等术前检查未见明显异常及手术禁忌症。
2020年8月22日于全麻下行鼻内镜下鼻腔内肿瘤切除术，术中见左侧鼻中隔前端淡红色新生物，表面结节状，质韧，与鼻中隔软骨黏连，沿周边切除肿物及部分软骨（图2），后病理结果示：转移性肺腺癌（实性型）。免疫组化：TTF-1（+++）、NapsinA（+++）、CK7（+++）、CK19（+++）、P40（-）、CK5/6（±）、CK-P（+）（图3）。基因检测：PD-L1肿瘤细胞阳性比例分数（TPS）55，综合阳性评分（CPS）56;ALK、BRAF、EGFR、HER-2、KRAS、MET、PIK3CA、ROS1、RET、NRAS共10个基因突变区域均未检出。患者拒绝行再次扩大切除术，要求保守治疗，并就诊于我院肿瘤内科，予以卡铂500mg+培美曲塞二钠0.8g化疗联合安维汀靶向治疗方案，目前患者一般情况尚可，定期化疗中。
讨论 鼻腔鼻窦的恶性肿瘤约占全身恶性肿瘤的1%～3%，多为原发[1]，转移性鼻肿瘤极少，且发生部位通常局限于上颌窦[2]。肺腺癌常见脑、骨、肝转移，转移至鼻腔及鼻窦者十分罕见，目前仅见国内几例肺癌鼻前庭及上颌窦转移的报道[3-8]，转移至鼻中隔者尚未见报道。鼻腔鼻窦血管丰富，肺部癌细胞既可通过血行播散至鼻腔，也可通过呼吸道及咳出的痰液播散至鼻腔，考虑到病人已有颅脑转移，且肺腺癌更倾向于血行转移，推断血行播散的可能性较大。
鼻腔鼻窦转移瘤多以鼻出血、鼻塞及面部疼痛等为主要表现[9]，症状缺乏特异性，加上发病率低，临床上很容易延误诊断。本例患者入院时仅主诉鼻塞和鼻腔肿物，唯一值得注意的是既往有肺癌手术史及颅脑转移史。告诫我们，详尽的病史询问非常重要，因此对于有恶性肿瘤史者，出现鼻腔病变时，要想到转移癌可能，并进行充分的术前评估，以期为患者提供更加合适的治疗。
图1 术前鼻窦CT 示左侧鼻中隔处软组织影（白色箭头） 图2 切除鼻中隔肿物，约1*1cm大小，质韧，结节状，表面覆包膜 图3 切除肿物病理学检查 A：肿瘤呈实性团块状生长，核大，深染，异型性明显，核分裂像易见，表面衬覆鳞状上皮，（HE染色，×200）;B：肿瘤细胞CK-7表达阳性（+++），衬覆鳞状上皮细胞阴性（免疫组化，×200）;C：肿瘤细胞质NapsinA表达（+++），衬覆鳞状上皮细胞阴性（免疫组化，×200）;D：肿瘤细胞核TTF-1表达（+++），衬覆鳞状上皮细胞阴性（免疫组化，×200）。
參考文献
[1]刘凤权， 韩扬， 费刚， 等. 结肠腺癌鼻中隔转移一例[J]. 中华耳鼻咽喉头颈外科杂志， 2012，47（12）：1043-1044. [2]Kamiński B， Kobiorska-Nowak J， Bień S. [Distant metastases to nasal cavities and paranasal sinuses， from the organs outside the head and neck][J]. Otolaryngol Pol， 2008，62（4）：422-425.
[3]杨俊杰， 刘明忠， 高超. 肺癌鼻前庭转移一例[J]. 昆明医学院学报， 1989（04）：68.
[4]邹明雷， 陈剑， 冯文娜. 肺癌上颌窦转移一例并文献复习[J]. 河南肿瘤学杂志， 1997（3）：57-58.
[5]张萍， 张永强. 肺癌转移鼻腔及副鼻窦一例[J]. 中华肿瘤杂志， 2002，24（3）：267.
[6]张二朋， 时光刚， 何明强， 等. 小细胞肺癌蝶窦转移1例并文献复习： 2015年全国鼻科年会暨第七届鼻部感染与变态反应疾病专题学术会议， 天津， 2015[C].
[7]皈燕， 杨玲， 李敏， 等. 右肺腺癌伴左侧上颌窦转移1例[J]. 国际肿瘤学杂志， 2016，43（8）：640.
[8]段庚仙， 韩福才， 韩维娥. 原发性肺癌少见部位的转移二例报告[J]. 癌症， 1993（04）：336.
[9]Azarpira N， Ashraf M J， Khademi B， et al. Distant metastases to nasal cavities and paranasal sinuses case series[J]. Indian J Otolaryngol Head Neck Surg， 2011，63（4）：349-352.
作者简介：马昕（1997-），女，在读硕士研究生，研究方向：耳鼻咽喉科学，E-mail：maxin1412@163.com。
通信作者：尤慧华（1964-），女，医学学士，硕士生导师，研究方向：头颈部恶性肿瘤诊治。E-mail：476096151@qq.com。
1.浙江大学医学院 浙江金华 321000;2.浙江大學附属金华医院，耳鼻咽喉头颈外科 浙江金华 321000