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［关键词］ 丘脑出血；临床分析；脑室穿刺
中图分类号：R743.34 文献标 识码：B 文章编号：1009_816X(2008)05_0348_01
丘脑为脑出血好发部位。丘脑出血由大脑后动脉的丘脑膝状动脉和丘脑穿动脉破裂所致。现 将我院2002年至2007年被证实的68例丘脑出血住院病例进行分析如下。
1 临床资料
1.1 一般资料：68例患者中,男38例,女30例;年龄34～89岁,平均61岁。68例患者均在住 院前行头颅CT扫描。病期1～49天,平均21.3天。既往有高血压病史57例(83.8%)，脑血 管病病史14例(20.6%),糖尿病8例(11.8%)。
1.2 临床表现:本组病例均呈急性发病,活动状态发病62例(91.2%)；安静状态发病6例(8 .8%)；头痛55例;呕吐48例,其中呕吐咖啡色物质及黑便3例;意识障碍29例(嗜睡9例，昏睡4 例，浅昏迷4例,中昏迷5例,深昏迷7例)；偏瘫61例,(肌力0～4级)；感觉障碍50例(浅感觉 障碍46例,深感觉障碍4例)；失语29例；眼球活动障碍30例(其中垂直性上视不能14例、侧视 麻痹8例、眼球固定8例)；Horner征4例；多汗12例；高热28例；入院时血糖升高27例。
1.3 影像学检查：根据头颅CT所见:呈圆形、椭圆形、不规则形、边界较清楚的高密度 影；血肿量按多田氏公式计算,即π/6×长×宽×CT阳性层高。根据CT显示血肿范围,有无 破入脑室，分为Ⅲ型,每型又分为两个亚型［1］:Ⅰa型(血肿局限于丘脑)16例,Ⅰb型 (血肿局限于丘脑并破入脑室)15例，Ⅱa型(血肿扩展至内囊未破入脑室)13例，Ⅱb型(血肿 扩展至内囊并破入脑室)15例，Ⅲa型血肿扩展至下丘脑或中脑5例；Ⅲb型血肿扩展至下丘 脑或中脑,破入脑室4例。其中左侧丘脑出血39例,右侧丘脑出血29例。破入脑室34例。最 小出血量2ml量,最大量40ml,平均15.9ml,以20ml以下为多,共48例,占70.6%。
1.4 治疗方法和结果：本组患者除8例行侧脑室穿刺引流术外,均按脑出血常规 处理,降低颅内压,及对症治疗等。治疗结果：偏瘫61例,56例恢复或有所恢复；眼部活 动障碍30例,25例恢复或部分恢复；有浅感觉障碍46例,40例不同程度恢复；4例深感觉障碍 均无恢复；失语33例,不同程度恢复29例。有4例治疗后复查头颅CT扫描，示出血不全吸收且 形成包裹,中线移位，意识障碍加重，转脑外科手术治疗。其余内科保守治疗存活58例, 痊愈12例，死亡6例,6例死亡均为破入脑室者。
2 讨论
丘脑出血的临床表现：Fisher 1959年首先描述丘脑出血症候群，表现为垂直性注视麻痹， 瞳孔小，对光反应迟钝或正常，对侧肢体感觉或运动异常。由于丘脑所处的部位及其具有的 功能,临床症状表现为多样性、复杂性。1）眼部体征：本组病例有眼部活动障碍（30例）， 近一半 垂直性上视不能（落日征）14例。侧视麻痹8例，其中有5例丘脑出血破入脑室，2例扩展至 内囊，1例向下至中脑。眼球固定8例，Horner征4例。2）偏瘫：本组61例出现不同程度 偏瘫。3）失语：主要表现为低音调,构音可有障碍，语流量减少，找词困难，少数可出现错 语及新语；听理解及阅读理解轻度障碍，复述可正常。命名轻度障碍，阅读及书写轻度障碍 ［2］。本组左侧丘脑出血39例，其中29例(占全部病例42.6%)有失语。治疗1～4周 后复查头颅CT扫描示出血完全吸收或大部分吸收，复查语言功能明显有所好转。4）感觉障 碍：当丘脑病变时,出现对侧的深浅感觉障碍,自发性肢体痛及感觉过敏等症状,其中以偏 身 浅感觉障碍多见,本组46例出现不同程度的浅感觉障碍，其中下肢浅感觉障碍重于上肢的30 例,16例上下肢相同,治疗后有40例不同程度恢复；深感觉障碍4例,无一恢复。5）意识障 碍：本组意识障碍29例，其中嗜睡9例，昏睡4例，浅昏迷4例,中昏迷5例,深昏迷7例。6）代 谢异常：丘脑下部垂体系统受损，血糖可以增高，本组27例血糖高，其中原有糖尿病史8例 ，入院后新发现糖尿病有4例，余血糖增高与下丘脑垂体受损有关，考虑一部分患者胰岛细 胞功能差，平素血糖水平可正常，当出现应激反应时，胰岛素功能下降加强，血糖增高。这 种患者随病情好转，血糖可恢复正常。
丘脑出血的预后与出血量及CT分型有密切关系。本组12例痊愈患者,出血量在2～11ml，平 均6.3ml,且均属于Ⅰa型。而6例住院后死亡的患者均属Ⅲ型，其中Ⅲa 3例，Ⅲb 3例，在 Ⅲ 型中的死亡率66.7%。近年有文献报道，在出血量相同的情况下，丘脑出血破入脑室者预后 反而优于未破入脑室者，其原因可能与血液破入脑室减轻了对脑实质的压迫有关［1］ 。
治疗体会：丘脑出血治疗除按基本治疗原则［1］治疗外，观察要仔细，不漏过任何 新出现的阳性症状和体征；脱水剂要用足量，应用脱水剂时间应根据不同出血量及个体差 异来决定,必要时适当延长,甚至达1月或更长时间,若症状明显，中线结构移位明显，脱水 剂应用后效果欠佳，出现新的阳性症状和体征，应请神经外科医师会诊。本文有9例病人在 发病后8～13天病情加重,复查头颅CT发现出血密度有所减低 ,但周围水肿却明显扩大,且形成包裹,中线移位，意识障碍加重。给予加大脱水剂用量,延 长脱水剂使用时间。这9例中有5例逐渐缓解，另4例加强脱水效果不佳，转神经外科手术治 疗后好转。另外,侧脑室穿刺引流术可减低颅内压,对早期有明显颅高压症状及有破入脑室患 者,可考虑应用。
参考文献
［1］黄如训.原发性脑出血分型分期治疗［J］.中国现代神经疾病杂志，2005，5( 2):65-68.
［2］高素荣.丘脑性失语［J］.实用内科杂志，1988，8(5)：350-352.
中图分类号：R743.34 文献标 识码：B 文章编号：1009_816X(2008)05_0348_01
丘脑为脑出血好发部位。丘脑出血由大脑后动脉的丘脑膝状动脉和丘脑穿动脉破裂所致。现 将我院2002年至2007年被证实的68例丘脑出血住院病例进行分析如下。
1 临床资料
1.1 一般资料：68例患者中,男38例,女30例;年龄34～89岁,平均61岁。68例患者均在住 院前行头颅CT扫描。病期1～49天,平均21.3天。既往有高血压病史57例(83.8%)，脑血 管病病史14例(20.6%),糖尿病8例(11.8%)。
1.2 临床表现:本组病例均呈急性发病,活动状态发病62例(91.2%)；安静状态发病6例(8 .8%)；头痛55例;呕吐48例,其中呕吐咖啡色物质及黑便3例;意识障碍29例(嗜睡9例，昏睡4 例，浅昏迷4例,中昏迷5例,深昏迷7例)；偏瘫61例,(肌力0～4级)；感觉障碍50例(浅感觉 障碍46例,深感觉障碍4例)；失语29例；眼球活动障碍30例(其中垂直性上视不能14例、侧视 麻痹8例、眼球固定8例)；Horner征4例；多汗12例；高热28例；入院时血糖升高27例。
1.3 影像学检查：根据头颅CT所见:呈圆形、椭圆形、不规则形、边界较清楚的高密度 影；血肿量按多田氏公式计算,即π/6×长×宽×CT阳性层高。根据CT显示血肿范围,有无 破入脑室，分为Ⅲ型,每型又分为两个亚型［1］:Ⅰa型(血肿局限于丘脑)16例,Ⅰb型 (血肿局限于丘脑并破入脑室)15例，Ⅱa型(血肿扩展至内囊未破入脑室)13例，Ⅱb型(血肿 扩展至内囊并破入脑室)15例，Ⅲa型血肿扩展至下丘脑或中脑5例；Ⅲb型血肿扩展至下丘 脑或中脑,破入脑室4例。其中左侧丘脑出血39例,右侧丘脑出血29例。破入脑室34例。最 小出血量2ml量,最大量40ml,平均15.9ml,以20ml以下为多,共48例,占70.6%。
1.4 治疗方法和结果：本组患者除8例行侧脑室穿刺引流术外,均按脑出血常规 处理,降低颅内压,及对症治疗等。治疗结果：偏瘫61例,56例恢复或有所恢复；眼部活 动障碍30例,25例恢复或部分恢复；有浅感觉障碍46例,40例不同程度恢复；4例深感觉障碍 均无恢复；失语33例,不同程度恢复29例。有4例治疗后复查头颅CT扫描，示出血不全吸收且 形成包裹,中线移位，意识障碍加重，转脑外科手术治疗。其余内科保守治疗存活58例, 痊愈12例，死亡6例,6例死亡均为破入脑室者。
2 讨论
丘脑出血的临床表现：Fisher 1959年首先描述丘脑出血症候群，表现为垂直性注视麻痹， 瞳孔小，对光反应迟钝或正常，对侧肢体感觉或运动异常。由于丘脑所处的部位及其具有的 功能,临床症状表现为多样性、复杂性。1）眼部体征：本组病例有眼部活动障碍（30例）， 近一半 垂直性上视不能（落日征）14例。侧视麻痹8例，其中有5例丘脑出血破入脑室，2例扩展至 内囊，1例向下至中脑。眼球固定8例，Horner征4例。2）偏瘫：本组61例出现不同程度 偏瘫。3）失语：主要表现为低音调,构音可有障碍，语流量减少，找词困难，少数可出现错 语及新语；听理解及阅读理解轻度障碍，复述可正常。命名轻度障碍，阅读及书写轻度障碍 ［2］。本组左侧丘脑出血39例，其中29例(占全部病例42.6%)有失语。治疗1～4周 后复查头颅CT扫描示出血完全吸收或大部分吸收，复查语言功能明显有所好转。4）感觉障 碍：当丘脑病变时,出现对侧的深浅感觉障碍,自发性肢体痛及感觉过敏等症状,其中以偏 身 浅感觉障碍多见,本组46例出现不同程度的浅感觉障碍，其中下肢浅感觉障碍重于上肢的30 例,16例上下肢相同,治疗后有40例不同程度恢复；深感觉障碍4例,无一恢复。5）意识障 碍：本组意识障碍29例，其中嗜睡9例，昏睡4例，浅昏迷4例,中昏迷5例,深昏迷7例。6）代 谢异常：丘脑下部垂体系统受损，血糖可以增高，本组27例血糖高，其中原有糖尿病史8例 ，入院后新发现糖尿病有4例，余血糖增高与下丘脑垂体受损有关，考虑一部分患者胰岛细 胞功能差，平素血糖水平可正常，当出现应激反应时，胰岛素功能下降加强，血糖增高。这 种患者随病情好转，血糖可恢复正常。
丘脑出血的预后与出血量及CT分型有密切关系。本组12例痊愈患者,出血量在2～11ml，平 均6.3ml,且均属于Ⅰa型。而6例住院后死亡的患者均属Ⅲ型，其中Ⅲa 3例，Ⅲb 3例，在 Ⅲ 型中的死亡率66.7%。近年有文献报道，在出血量相同的情况下，丘脑出血破入脑室者预后 反而优于未破入脑室者，其原因可能与血液破入脑室减轻了对脑实质的压迫有关［1］ 。
治疗体会：丘脑出血治疗除按基本治疗原则［1］治疗外，观察要仔细，不漏过任何 新出现的阳性症状和体征；脱水剂要用足量，应用脱水剂时间应根据不同出血量及个体差 异来决定,必要时适当延长,甚至达1月或更长时间,若症状明显，中线结构移位明显，脱水 剂应用后效果欠佳，出现新的阳性症状和体征，应请神经外科医师会诊。本文有9例病人在 发病后8～13天病情加重,复查头颅CT发现出血密度有所减低 ,但周围水肿却明显扩大,且形成包裹,中线移位，意识障碍加重。给予加大脱水剂用量,延 长脱水剂使用时间。这9例中有5例逐渐缓解，另4例加强脱水效果不佳，转神经外科手术治 疗后好转。另外,侧脑室穿刺引流术可减低颅内压,对早期有明显颅高压症状及有破入脑室患 者,可考虑应用。
参考文献
［1］黄如训.原发性脑出血分型分期治疗［J］.中国现代神经疾病杂志，2005，5( 2):65-68.
［2］高素荣.丘脑性失语［J］.实用内科杂志，1988，8(5)：350-352.