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[关键词] 丘脑出血;临床分析;脑室穿刺
中图分类号:R743.34 文献标 识码:B 文章编号:1009_816X(2008)05_0348_01
丘脑为脑出血好发部位。丘脑出血由大脑后动脉的丘脑膝状动脉和丘脑穿动脉破裂所致。现 将我院2002年至2007年被证实的68例丘脑出血住院病例进行分析如下。
1 临床资料
1.1 一般资料:68例患者中,男38例,女30例;年龄34~89岁,平均61岁。68例患者均在住 院前行头颅CT扫描。病期1~49天,平均21.3天。既往有高血压病史57例(83.8%),脑血 管病病史14例(20.6%),糖尿病8例(11.8%)。
1.2 临床表现:本组病例均呈急性发病,活动状态发病62例(91.2%);安静状态发病6例(8 .8%);头痛55例;呕吐48例,其中呕吐咖啡色物质及黑便3例;意识障碍29例(嗜睡9例,昏睡4 例,浅昏迷4例,中昏迷5例,深昏迷7例);偏瘫61例,(肌力0~4级);感觉障碍50例(浅感觉 障碍46例,深感觉障碍4例);失语29例;眼球活动障碍30例(其中垂直性上视不能14例、侧视 麻痹8例、眼球固定8例);Horner征4例;多汗12例;高热28例;入院时血糖升高27例。
1.3 影像学检查:根据头颅CT所见:呈圆形、椭圆形、不规则形、边界较清楚的高密度 影;血肿量按多田氏公式计算,即π/6×长×宽×CT阳性层高。根据CT显示血肿范围,有无 破入脑室,分为Ⅲ型,每型又分为两个亚型[1]:Ⅰa型(血肿局限于丘脑)16例,Ⅰb型 (血肿局限于丘脑并破入脑室)15例,Ⅱa型(血肿扩展至内囊未破入脑室)13例,Ⅱb型(血肿 扩展至内囊并破入脑室)15例,Ⅲa型血肿扩展至下丘脑或中脑5例;Ⅲb型血肿扩展至下丘 脑或中脑,破入脑室4例。其中左侧丘脑出血39例,右侧丘脑出血29例。破入脑室34例。最 小出血量2ml量,最大量40ml,平均15.9ml,以20ml以下为多,共48例,占70.6%。
1.4 治疗方法和结果:本组患者除8例行侧脑室穿刺引流术外,均按脑出血常规 处理,降低颅内压,及对症治疗等。治疗结果:偏瘫61例,56例恢复或有所恢复;眼部活 动障碍30例,25例恢复或部分恢复;有浅感觉障碍46例,40例不同程度恢复;4例深感觉障碍 均无恢复;失语33例,不同程度恢复29例。有4例治疗后复查头颅CT扫描,示出血不全吸收且 形成包裹,中线移位,意识障碍加重,转脑外科手术治疗。其余内科保守治疗存活58例, 痊愈12例,死亡6例,6例死亡均为破入脑室者。
2 讨论
丘脑出血的临床表现:Fisher 1959年首先描述丘脑出血症候群,表现为垂直性注视麻痹, 瞳孔小,对光反应迟钝或正常,对侧肢体感觉或运动异常。由于丘脑所处的部位及其具有的 功能,临床症状表现为多样性、复杂性。1)眼部体征:本组病例有眼部活动障碍(30例), 近一半 垂直性上视不能(落日征)14例。侧视麻痹8例,其中有5例丘脑出血破入脑室,2例扩展至 内囊,1例向下至中脑。眼球固定8例,Horner征4例。2)偏瘫:本组61例出现不同程度 偏瘫。3)失语:主要表现为低音调,构音可有障碍,语流量减少,找词困难,少数可出现错 语及新语;听理解及阅读理解轻度障碍,复述可正常。命名轻度障碍,阅读及书写轻度障碍 [2]。本组左侧丘脑出血39例,其中29例(占全部病例42.6%)有失语。治疗1~4周 后复查头颅CT扫描示出血完全吸收或大部分吸收,复查语言功能明显有所好转。4)感觉障 碍:当丘脑病变时,出现对侧的深浅感觉障碍,自发性肢体痛及感觉过敏等症状,其中以偏 身 浅感觉障碍多见,本组46例出现不同程度的浅感觉障碍,其中下肢浅感觉障碍重于上肢的30 例,16例上下肢相同,治疗后有40例不同程度恢复;深感觉障碍4例,无一恢复。5)意识障 碍:本组意识障碍29例,其中嗜睡9例,昏睡4例,浅昏迷4例,中昏迷5例,深昏迷7例。6)代 谢异常:丘脑下部垂体系统受损,血糖可以增高,本组27例血糖高,其中原有糖尿病史8例 ,入院后新发现糖尿病有4例,余血糖增高与下丘脑垂体受损有关,考虑一部分患者胰岛细 胞功能差,平素血糖水平可正常,当出现应激反应时,胰岛素功能下降加强,血糖增高。这 种患者随病情好转,血糖可恢复正常。
丘脑出血的预后与出血量及CT分型有密切关系。本组12例痊愈患者,出血量在2~11ml,平 均6.3ml,且均属于Ⅰa型。而6例住院后死亡的患者均属Ⅲ型,其中Ⅲa 3例,Ⅲb 3例,在 Ⅲ 型中的死亡率66.7%。近年有文献报道,在出血量相同的情况下,丘脑出血破入脑室者预后 反而优于未破入脑室者,其原因可能与血液破入脑室减轻了对脑实质的压迫有关[1] 。
治疗体会:丘脑出血治疗除按基本治疗原则[1]治疗外,观察要仔细,不漏过任何 新出现的阳性症状和体征;脱水剂要用足量,应用脱水剂时间应根据不同出血量及个体差 异来决定,必要时适当延长,甚至达1月或更长时间,若症状明显,中线结构移位明显,脱水 剂应用后效果欠佳,出现新的阳性症状和体征,应请神经外科医师会诊。本文有9例病人在 发病后8~13天病情加重,复查头颅CT发现出血密度有所减低 ,但周围水肿却明显扩大,且形成包裹,中线移位,意识障碍加重。给予加大脱水剂用量,延 长脱水剂使用时间。这9例中有5例逐渐缓解,另4例加强脱水效果不佳,转神经外科手术治 疗后好转。另外,侧脑室穿刺引流术可减低颅内压,对早期有明显颅高压症状及有破入脑室患 者,可考虑应用。
参考文献
[1]黄如训.原发性脑出血分型分期治疗[J].中国现代神经疾病杂志,2005,5( 2):65-68.
[2]高素荣.丘脑性失语[J].实用内科杂志,1988,8(5):350-352.
中图分类号:R743.34 文献标 识码:B 文章编号:1009_816X(2008)05_0348_01
丘脑为脑出血好发部位。丘脑出血由大脑后动脉的丘脑膝状动脉和丘脑穿动脉破裂所致。现 将我院2002年至2007年被证实的68例丘脑出血住院病例进行分析如下。
1 临床资料
1.1 一般资料:68例患者中,男38例,女30例;年龄34~89岁,平均61岁。68例患者均在住 院前行头颅CT扫描。病期1~49天,平均21.3天。既往有高血压病史57例(83.8%),脑血 管病病史14例(20.6%),糖尿病8例(11.8%)。
1.2 临床表现:本组病例均呈急性发病,活动状态发病62例(91.2%);安静状态发病6例(8 .8%);头痛55例;呕吐48例,其中呕吐咖啡色物质及黑便3例;意识障碍29例(嗜睡9例,昏睡4 例,浅昏迷4例,中昏迷5例,深昏迷7例);偏瘫61例,(肌力0~4级);感觉障碍50例(浅感觉 障碍46例,深感觉障碍4例);失语29例;眼球活动障碍30例(其中垂直性上视不能14例、侧视 麻痹8例、眼球固定8例);Horner征4例;多汗12例;高热28例;入院时血糖升高27例。
1.3 影像学检查:根据头颅CT所见:呈圆形、椭圆形、不规则形、边界较清楚的高密度 影;血肿量按多田氏公式计算,即π/6×长×宽×CT阳性层高。根据CT显示血肿范围,有无 破入脑室,分为Ⅲ型,每型又分为两个亚型[1]:Ⅰa型(血肿局限于丘脑)16例,Ⅰb型 (血肿局限于丘脑并破入脑室)15例,Ⅱa型(血肿扩展至内囊未破入脑室)13例,Ⅱb型(血肿 扩展至内囊并破入脑室)15例,Ⅲa型血肿扩展至下丘脑或中脑5例;Ⅲb型血肿扩展至下丘 脑或中脑,破入脑室4例。其中左侧丘脑出血39例,右侧丘脑出血29例。破入脑室34例。最 小出血量2ml量,最大量40ml,平均15.9ml,以20ml以下为多,共48例,占70.6%。
1.4 治疗方法和结果:本组患者除8例行侧脑室穿刺引流术外,均按脑出血常规 处理,降低颅内压,及对症治疗等。治疗结果:偏瘫61例,56例恢复或有所恢复;眼部活 动障碍30例,25例恢复或部分恢复;有浅感觉障碍46例,40例不同程度恢复;4例深感觉障碍 均无恢复;失语33例,不同程度恢复29例。有4例治疗后复查头颅CT扫描,示出血不全吸收且 形成包裹,中线移位,意识障碍加重,转脑外科手术治疗。其余内科保守治疗存活58例, 痊愈12例,死亡6例,6例死亡均为破入脑室者。
2 讨论
丘脑出血的临床表现:Fisher 1959年首先描述丘脑出血症候群,表现为垂直性注视麻痹, 瞳孔小,对光反应迟钝或正常,对侧肢体感觉或运动异常。由于丘脑所处的部位及其具有的 功能,临床症状表现为多样性、复杂性。1)眼部体征:本组病例有眼部活动障碍(30例), 近一半 垂直性上视不能(落日征)14例。侧视麻痹8例,其中有5例丘脑出血破入脑室,2例扩展至 内囊,1例向下至中脑。眼球固定8例,Horner征4例。2)偏瘫:本组61例出现不同程度 偏瘫。3)失语:主要表现为低音调,构音可有障碍,语流量减少,找词困难,少数可出现错 语及新语;听理解及阅读理解轻度障碍,复述可正常。命名轻度障碍,阅读及书写轻度障碍 [2]。本组左侧丘脑出血39例,其中29例(占全部病例42.6%)有失语。治疗1~4周 后复查头颅CT扫描示出血完全吸收或大部分吸收,复查语言功能明显有所好转。4)感觉障 碍:当丘脑病变时,出现对侧的深浅感觉障碍,自发性肢体痛及感觉过敏等症状,其中以偏 身 浅感觉障碍多见,本组46例出现不同程度的浅感觉障碍,其中下肢浅感觉障碍重于上肢的30 例,16例上下肢相同,治疗后有40例不同程度恢复;深感觉障碍4例,无一恢复。5)意识障 碍:本组意识障碍29例,其中嗜睡9例,昏睡4例,浅昏迷4例,中昏迷5例,深昏迷7例。6)代 谢异常:丘脑下部垂体系统受损,血糖可以增高,本组27例血糖高,其中原有糖尿病史8例 ,入院后新发现糖尿病有4例,余血糖增高与下丘脑垂体受损有关,考虑一部分患者胰岛细 胞功能差,平素血糖水平可正常,当出现应激反应时,胰岛素功能下降加强,血糖增高。这 种患者随病情好转,血糖可恢复正常。
丘脑出血的预后与出血量及CT分型有密切关系。本组12例痊愈患者,出血量在2~11ml,平 均6.3ml,且均属于Ⅰa型。而6例住院后死亡的患者均属Ⅲ型,其中Ⅲa 3例,Ⅲb 3例,在 Ⅲ 型中的死亡率66.7%。近年有文献报道,在出血量相同的情况下,丘脑出血破入脑室者预后 反而优于未破入脑室者,其原因可能与血液破入脑室减轻了对脑实质的压迫有关[1] 。
治疗体会:丘脑出血治疗除按基本治疗原则[1]治疗外,观察要仔细,不漏过任何 新出现的阳性症状和体征;脱水剂要用足量,应用脱水剂时间应根据不同出血量及个体差 异来决定,必要时适当延长,甚至达1月或更长时间,若症状明显,中线结构移位明显,脱水 剂应用后效果欠佳,出现新的阳性症状和体征,应请神经外科医师会诊。本文有9例病人在 发病后8~13天病情加重,复查头颅CT发现出血密度有所减低 ,但周围水肿却明显扩大,且形成包裹,中线移位,意识障碍加重。给予加大脱水剂用量,延 长脱水剂使用时间。这9例中有5例逐渐缓解,另4例加强脱水效果不佳,转神经外科手术治 疗后好转。另外,侧脑室穿刺引流术可减低颅内压,对早期有明显颅高压症状及有破入脑室患 者,可考虑应用。
参考文献
[1]黄如训.原发性脑出血分型分期治疗[J].中国现代神经疾病杂志,2005,5( 2):65-68.
[2]高素荣.丘脑性失语[J].实用内科杂志,1988,8(5):350-352.