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【摘要】 目的 探讨肺结核合并糖尿病的临床特点和治疗方法。 方法 收集 2007年 1月至2009年10月在我院确诊为肺结核合并糖尿病的62例患者的临床资料并做回顾性分析。结果 以2 型糖尿病为主,X线表现常侵犯多个肺野,以干酪渗出病变为主,空洞形成多,具有痰结核菌阳性率高,治愈率低,复发率高的临床特点。结论 治疗上采用全程督导抗结核治疗,主要方案为2HREZ/10HRE,疗程一年,治患者根据痰结核菌培养、药敏试验,配合选用左氧氟沙星、链霉素、丁胺卡那霉素、对氨基水杨酸钠、丙硫异烟胺、利福喷丁等,疗程12~18个月。同时降糖治疗,尽早使用胰岛素将FPG(空腹血糖)控制在7.0 mmol/L以下较为合理有效。
【关键词】 肺结核;糖尿病;临床特点;治疗方法
62 cases of pulmonary tuberculosis complicated with diabetes clinical analysis
WANG Ye-jian.The Infectious disease hospital of Henan Province,Zhengzhou 450000,China
【Abstract】 Objective To explore the clinical features and treatment methods of Pulmonary tuberculosis complicated with diabetes.Methods Collected the clinical data 62 cases of patients diagnosed pulmonary tuberculosis with diabetes in our hospital from January 2007 to March 2009 and to do retrospective analysis.Results Mainly in type2 diabetes,X-ray manifestations of violations of more than one pulmonary field,mainly in caseous focus and exudative lesions,and form a multi-hollow,with a high rate of sputum positive TB,lower cure rate,high recurrence rate of clinical features.Conclusion Full supervision of the use of the treatment of anti-tuberculosis treatment,The main program for 2HREZ/10HRE,the course of treatment is one year,retreatment regimen under the TB sputum culture,drug susceptibility testing,With the selection of Levofloxacin,streptomycin,amikacin,p-aminosalicylic,prothionamide,Rifapentine.the course of treatment from 12 to 18 months.At the same time,as soon as early to use insulin to control blood sugar and to let FPG be controlled under 7.0 mmol/L.
【Key words】 Pulmonary tuberculosis;Diabetes;Clinical features;Treatment
1 临床资料
1.1 一般资料 男43例,女19例,年龄32~78岁,其中45岁以上46例,占74.2%。肺结核诊断和分类标准参照 2001年中华医学会肺结核诊断和治疗指南;糖尿病诊断标准参照 1999年WHO糖尿病诊断标准。肺结核初发初治39例,复发复治23例,Ⅱ型(血行播散型肺结核)8例,Ⅲ型(继发型肺结核)54例。糖尿病:1型6例,2型56例。其中先发现肺结核15例,先发现糖尿病41例,两病同时发现6例。肺结核合并糖尿病的临床特点见表1。
X线检查:以渗出病变为主19例,以干酪病变为主35例,以纤维增殖病变为主8例;空洞形成28例,且多为虫蚀样及干酪厚壁空洞。病灶累积1~2个肺野24例,3~4个肺野35例,5个肺野以上3。痰菌涂片:阳性47例,阴性15例。
空腹血糖:7.0~10.0 mmol/L 21例,10.0~14.0 mmol/L 28例,>14.0 mmol/L 13例。
1.2 治疗 抗痨治疗上采用全程督导抗结核治疗,抗痨基本方案:2HREZ/10HRE,疗程一年,其中H 为异烟肼、R为利福平、E为乙胺丁醇、Z为吡嗪酰胺;复治患者根据痰结核菌培养、药敏试验,配合选用左氧氟沙星、链霉素、丁胺卡那霉素、对氨基水杨酸钠、丙硫异烟胺、利福喷丁等,疗程12~18个月。降糖方法:62例患者均适当控制饮食,1型应用胰岛素,用量以FPG而定,一般在10~28 U之间;2型对初诊FPG≥12.0 mmol/L,重症肺结核,消瘦,年老体弱和既往应用口服降糖药物控制血糖疗效不佳的患者,使用中短效胰岛素或使用胰岛素加口服降糖药治疗。单纯使用胰岛素治疗的患者18例,占29.0%,使用胰岛素加口服降糖药治疗33例,占53.2%,单纯口服降糖药11例,占17.7%。根据血糖监测水平调整胰岛素与口服降糖药剂量。
1.3 转归 2型空腹血糖在4.4~6.1 mmol/L,非空腹血糖在4.4~8.0 mmol/L,GHbA1c(糖化血红蛋白)<6.5%为控制理想,空腹血糖超过7.0 mmol/L,非空腹血糖超过10.0 mmol/L,GHbA1c>7.5%为控制差,介于二者之间为控制尚可。治疗结果:43例血糖控制理想,11例血糖控制尚可,8例血糖控制差。糖尿病控制理想和尚可的54例均见肺结核病灶不同程度吸收,空洞缩小或关闭,其中痰菌阳性39例均于1~3月内阴转,临床12个月治愈35例,18个月治愈19例。糖尿病控制差的8例中,抗痨疗程12~18个月后3例病灶吸收好转,痰菌阴转,5例无好转。
2 讨论
结核病在全球的广泛流行,严重危害着人类的健康,成为全球重大公共卫生问题和社会问题。我国是全球22个结核病高负担国家之一。2004年WHO估计,我国每年新发结核病例133万例,占全球每年新发病例的15%,位居世界第二位[1]。许多研究证实糖尿病是肺结核独立的危险因素,其肺结核发病率高出普通人群4~8倍[2]。糖尿病的糖代谢失调是促发结核病的主要机制,并导致结核病迅速恶化,而结核病的中毒症状及消耗,使胰脏的内分泌功能下降,加重糖尿病的代谢紊乱[3]。同时活动性病灶进展的结核病能促进糖尿病代谢紊乱,并使血糖更加难以控制。糖尿病常使肝脏受损,抗体水平降低,机体免疫功能下降,免疫细胞的移动性、趋化性、吞噬性、黏附性及杀菌能力降低,结核菌不易被清除[4]。同时,由于血糖和组织内糖含量增高,脂肪代谢障碍,甘油产物增加,为结核杆菌提供了丰富的营养,有助于结核杆菌的生长和繁殖,感染后容易发病,且发病后往往迅速恶化,病情重,易反复,治疗困难,预后差。表现复杂的45例中有两个以上症状的占85.3%。有6例发现时已经发展为慢性纤维空洞型肺结核,8例为血行播散型肺结核,均与肺结核并发糖尿病起病较隐匿有关。X线表现常侵犯多个肺野,在肺部形成以破坏为主的干酪渗出病变,空洞形成多,播散明显,进展快,范围广泛,排菌率明显高于单纯性肺结核[5]。同时,我国结核的好发年龄高峰已转移到了中老年人[6],也正是2型糖尿病的好发年龄,从而使两者并存的患者人数在上升。由于肺结核合并糖尿病时,糖代谢紊乱,促进了肺结核的进展,而肺结核又加重了糖尿病的代谢紊乱,形成恶性循环。因此,在采用全程督导早期、联合、规则、适量、全程的抗结核药物治疗的同时,尽早使用胰岛素,严格控制血糖是取得良好预后的关键。有文献报道糖尿病患者病灶吸收及痰菌阴转时间长于单纯肺结核患者,故糖尿病合并肺结核病不适宜采用6个月的短程化疗方案,否则易致复发或成为难治结核[7]。故我们应用2HREZ/10HRE基本方案,复治患者根据痰结核菌培养、药敏试验,配合选用左氧氟沙星、链霉素、丁胺卡那霉素、对氨基水杨酸钠、丙硫异烟胺、利福喷丁等进行12~18个月的抗痨治疗,以提高治愈率,减少复发率。但同时由于抗痨治疗时间较长,而抗痨药物不良反应又较多,应密切观察,尤以药物性肝肾损害为甚,应予以高度重视。因常用抗结核药对口服降糖药的疗效有一定影响,除轻度糖尿病外,中、重度及结核中毒症状严重时应首选胰岛素,将FPG控制在7.0 mmol/L以下,既可控制糖尿病发展,又可提高抗痨效果。由于肺结核合并糖尿病患者多为中老年人,多伴有肝肾功能异常及心脑血管疾病,为减少低血糖反应对心脑血管的影响,应严格检测血糖,调整药物用量。为减少胰岛素用量,可将胰岛素与二甲双胍,阿卡波糖联合使用。但肺结核系慢性消耗性疾病,在合理控制血糖的同时,应该适当增加患者热量、蛋白、维生素的摄入,以便改善患者的营养状况,增强机体抵抗力,以满足肺结核治疗的营养需要,有利于患者的康复。
参考文献
[1] 王陇德.中国结核病控制现状及展望.中华结核和呼吸杂志,2006,9(8):505-506.
[2] 中华医学会.临床诊疗指南•结核病分册.人民卫生出版社,2005:122.
[3] 卢春丽,刘秋玲.老年肺结核合并2型糖尿病患者的营养状况调查.中国临床营养杂志,2004,12(3):186-189.
[4] 黄凤萍.2型糖尿病合并肺结核的临床探讨.右江民族医学院学报,2007,2:201-202.
[5] 罗道宝,刘岩,扬芳玲,等.32例合并糖尿病肺结核的X线表现.中国防痨杂志,2007,292(5):445-446.
[6] 李世云.糖尿病合并肺结核的治疗体会.西南军医杂志,2008,10(1):77-78.
[7] 刘智,蔡雄茂,罗瑞玲,等.263例肺结核合并糖尿病临床分析.临床肺科杂志,2007,12(9):940-941.
【关键词】 肺结核;糖尿病;临床特点;治疗方法
62 cases of pulmonary tuberculosis complicated with diabetes clinical analysis
WANG Ye-jian.The Infectious disease hospital of Henan Province,Zhengzhou 450000,China
【Abstract】 Objective To explore the clinical features and treatment methods of Pulmonary tuberculosis complicated with diabetes.Methods Collected the clinical data 62 cases of patients diagnosed pulmonary tuberculosis with diabetes in our hospital from January 2007 to March 2009 and to do retrospective analysis.Results Mainly in type2 diabetes,X-ray manifestations of violations of more than one pulmonary field,mainly in caseous focus and exudative lesions,and form a multi-hollow,with a high rate of sputum positive TB,lower cure rate,high recurrence rate of clinical features.Conclusion Full supervision of the use of the treatment of anti-tuberculosis treatment,The main program for 2HREZ/10HRE,the course of treatment is one year,retreatment regimen under the TB sputum culture,drug susceptibility testing,With the selection of Levofloxacin,streptomycin,amikacin,p-aminosalicylic,prothionamide,Rifapentine.the course of treatment from 12 to 18 months.At the same time,as soon as early to use insulin to control blood sugar and to let FPG be controlled under 7.0 mmol/L.
【Key words】 Pulmonary tuberculosis;Diabetes;Clinical features;Treatment
1 临床资料
1.1 一般资料 男43例,女19例,年龄32~78岁,其中45岁以上46例,占74.2%。肺结核诊断和分类标准参照 2001年中华医学会肺结核诊断和治疗指南;糖尿病诊断标准参照 1999年WHO糖尿病诊断标准。肺结核初发初治39例,复发复治23例,Ⅱ型(血行播散型肺结核)8例,Ⅲ型(继发型肺结核)54例。糖尿病:1型6例,2型56例。其中先发现肺结核15例,先发现糖尿病41例,两病同时发现6例。肺结核合并糖尿病的临床特点见表1。
X线检查:以渗出病变为主19例,以干酪病变为主35例,以纤维增殖病变为主8例;空洞形成28例,且多为虫蚀样及干酪厚壁空洞。病灶累积1~2个肺野24例,3~4个肺野35例,5个肺野以上3。痰菌涂片:阳性47例,阴性15例。
空腹血糖:7.0~10.0 mmol/L 21例,10.0~14.0 mmol/L 28例,>14.0 mmol/L 13例。
1.2 治疗 抗痨治疗上采用全程督导抗结核治疗,抗痨基本方案:2HREZ/10HRE,疗程一年,其中H 为异烟肼、R为利福平、E为乙胺丁醇、Z为吡嗪酰胺;复治患者根据痰结核菌培养、药敏试验,配合选用左氧氟沙星、链霉素、丁胺卡那霉素、对氨基水杨酸钠、丙硫异烟胺、利福喷丁等,疗程12~18个月。降糖方法:62例患者均适当控制饮食,1型应用胰岛素,用量以FPG而定,一般在10~28 U之间;2型对初诊FPG≥12.0 mmol/L,重症肺结核,消瘦,年老体弱和既往应用口服降糖药物控制血糖疗效不佳的患者,使用中短效胰岛素或使用胰岛素加口服降糖药治疗。单纯使用胰岛素治疗的患者18例,占29.0%,使用胰岛素加口服降糖药治疗33例,占53.2%,单纯口服降糖药11例,占17.7%。根据血糖监测水平调整胰岛素与口服降糖药剂量。
1.3 转归 2型空腹血糖在4.4~6.1 mmol/L,非空腹血糖在4.4~8.0 mmol/L,GHbA1c(糖化血红蛋白)<6.5%为控制理想,空腹血糖超过7.0 mmol/L,非空腹血糖超过10.0 mmol/L,GHbA1c>7.5%为控制差,介于二者之间为控制尚可。治疗结果:43例血糖控制理想,11例血糖控制尚可,8例血糖控制差。糖尿病控制理想和尚可的54例均见肺结核病灶不同程度吸收,空洞缩小或关闭,其中痰菌阳性39例均于1~3月内阴转,临床12个月治愈35例,18个月治愈19例。糖尿病控制差的8例中,抗痨疗程12~18个月后3例病灶吸收好转,痰菌阴转,5例无好转。
2 讨论
结核病在全球的广泛流行,严重危害着人类的健康,成为全球重大公共卫生问题和社会问题。我国是全球22个结核病高负担国家之一。2004年WHO估计,我国每年新发结核病例133万例,占全球每年新发病例的15%,位居世界第二位[1]。许多研究证实糖尿病是肺结核独立的危险因素,其肺结核发病率高出普通人群4~8倍[2]。糖尿病的糖代谢失调是促发结核病的主要机制,并导致结核病迅速恶化,而结核病的中毒症状及消耗,使胰脏的内分泌功能下降,加重糖尿病的代谢紊乱[3]。同时活动性病灶进展的结核病能促进糖尿病代谢紊乱,并使血糖更加难以控制。糖尿病常使肝脏受损,抗体水平降低,机体免疫功能下降,免疫细胞的移动性、趋化性、吞噬性、黏附性及杀菌能力降低,结核菌不易被清除[4]。同时,由于血糖和组织内糖含量增高,脂肪代谢障碍,甘油产物增加,为结核杆菌提供了丰富的营养,有助于结核杆菌的生长和繁殖,感染后容易发病,且发病后往往迅速恶化,病情重,易反复,治疗困难,预后差。表现复杂的45例中有两个以上症状的占85.3%。有6例发现时已经发展为慢性纤维空洞型肺结核,8例为血行播散型肺结核,均与肺结核并发糖尿病起病较隐匿有关。X线表现常侵犯多个肺野,在肺部形成以破坏为主的干酪渗出病变,空洞形成多,播散明显,进展快,范围广泛,排菌率明显高于单纯性肺结核[5]。同时,我国结核的好发年龄高峰已转移到了中老年人[6],也正是2型糖尿病的好发年龄,从而使两者并存的患者人数在上升。由于肺结核合并糖尿病时,糖代谢紊乱,促进了肺结核的进展,而肺结核又加重了糖尿病的代谢紊乱,形成恶性循环。因此,在采用全程督导早期、联合、规则、适量、全程的抗结核药物治疗的同时,尽早使用胰岛素,严格控制血糖是取得良好预后的关键。有文献报道糖尿病患者病灶吸收及痰菌阴转时间长于单纯肺结核患者,故糖尿病合并肺结核病不适宜采用6个月的短程化疗方案,否则易致复发或成为难治结核[7]。故我们应用2HREZ/10HRE基本方案,复治患者根据痰结核菌培养、药敏试验,配合选用左氧氟沙星、链霉素、丁胺卡那霉素、对氨基水杨酸钠、丙硫异烟胺、利福喷丁等进行12~18个月的抗痨治疗,以提高治愈率,减少复发率。但同时由于抗痨治疗时间较长,而抗痨药物不良反应又较多,应密切观察,尤以药物性肝肾损害为甚,应予以高度重视。因常用抗结核药对口服降糖药的疗效有一定影响,除轻度糖尿病外,中、重度及结核中毒症状严重时应首选胰岛素,将FPG控制在7.0 mmol/L以下,既可控制糖尿病发展,又可提高抗痨效果。由于肺结核合并糖尿病患者多为中老年人,多伴有肝肾功能异常及心脑血管疾病,为减少低血糖反应对心脑血管的影响,应严格检测血糖,调整药物用量。为减少胰岛素用量,可将胰岛素与二甲双胍,阿卡波糖联合使用。但肺结核系慢性消耗性疾病,在合理控制血糖的同时,应该适当增加患者热量、蛋白、维生素的摄入,以便改善患者的营养状况,增强机体抵抗力,以满足肺结核治疗的营养需要,有利于患者的康复。
参考文献
[1] 王陇德.中国结核病控制现状及展望.中华结核和呼吸杂志,2006,9(8):505-506.
[2] 中华医学会.临床诊疗指南•结核病分册.人民卫生出版社,2005:122.
[3] 卢春丽,刘秋玲.老年肺结核合并2型糖尿病患者的营养状况调查.中国临床营养杂志,2004,12(3):186-189.
[4] 黄凤萍.2型糖尿病合并肺结核的临床探讨.右江民族医学院学报,2007,2:201-202.
[5] 罗道宝,刘岩,扬芳玲,等.32例合并糖尿病肺结核的X线表现.中国防痨杂志,2007,292(5):445-446.
[6] 李世云.糖尿病合并肺结核的治疗体会.西南军医杂志,2008,10(1):77-78.
[7] 刘智,蔡雄茂,罗瑞玲,等.263例肺结核合并糖尿病临床分析.临床肺科杂志,2007,12(9):940-941.