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1 病例介绍
患者女,37岁,因“停经3+个月,下腹痛2 h”于2009年7月2日入住本院计划生育科。患者平素月经规律,2～3/30 d,量中等,无痛经史,末次月径时间:2009-3-27。停经40+d时自测尿HCG阳性,停经3+个月,无明显恶心呕吐等早孕反应,下腹痛2 h,无阴道流血等其他不适。门诊彩超示:宫腔内见一4.6 cm×3.5 cm×5.6 cm大小孕囊,无心管搏动,宫腔内见4.6 cm×3.2 cm的不均质回声。结论:早孕胚胎停止发育,宫腔积血。妇科检查:外阴、阴道无异常,宫颈光滑,宫体孕3个月大小,无压痛,双附件区未触及明显异常。诊断为:稽留流产。入院后给予抗生素预防感染,完善辅助检查:血凝四项、血常规、肝肾功、尿常规、心电图均无明显异常。入院第3天给予清宫术,术中见宫腔深14 cm,清出组织物约20 g,出血约500 ml,出血急,血液不凝,立即给予口服米索前列醇、静脉滴注催产素、输血、补液等对症治疗措施抢救后患者病情稳定。清出组织病理结果示:胎盘、绒毛及出血。7月8日复查彩超示:宫体下段前壁肌层(原剖宫产刀口处)探及约4.8 cm×3.8 cm×4.8 cm不均质回声,内可见1.5 cm×0.8 cm不均质无回声,CDFI见血流信号,宫腔上段及下段均可见0.9 cm和1.1 cm液性暗区,查血HCG1913.00 mIU/ml。综合各项辅助检查并结合患者10年前剖宫产史,确诊为剖宫产瘢痕处妊娠。于7月8日起给予肌肉注射MTX20 mg1次/d 5 d,监测血HCG及彩超,7月28日血HCG209.1 mIU/ml,彩超示:宫体下段前壁肌层(原剖宫产刀口处)探及约4.0 cm×3.8 cm×3.8 cm不均质回声,CDFI见血流信号。患者病情稳定,除少量阴道流血外无其他不适,遂出院。门诊随诊2009年8月25日复查血HCG降至正常范围,2009年11月5日复查彩超未见异常,患者痊愈。
2 讨论
剖宫产后子宫瘢痕部位妊娠(cesarean scar pregnancy,CSP)是剖宫产远期并发症之一。近年由于国内剖宫产率的居高不下,屡见关于CSP的报道。CSP是指子宫下段剖宫产、子宫复旧后子宫峡部瘢痕处妊娠,是位于子宫体腔以外的异位妊娠。因其解剖、病理的特殊性,导致其巨大的危险性伴随着妊娠期的全过程,可造成患者的子宫大出血、子宫破裂,危及患者生命。剖宫产瘢痕部位妊娠患者症状可出现在孕5~16周,但在早期,其症状往往不明显。有资料显示大约16%的患者伴有轻微或中度下腹痛,在9%的患者中,下腹痛为其仅有的表现,另有37%的患者无明显临床表现[1]。但其妊娠结局却极为凶险,可引起子宫穿孔、破裂、出血,如未及时处理可导致孕妇的死亡。Smith等[2]报道了1例孕妇,在孕16周时通过腹部超声发现CSP,患者随后发生子宫破裂。故仅仅依靠病史及临床表现很难早期诊断,有时甚至误诊或漏诊。因此,应结合辅助检查。超声对CSP的早期诊断起着至关重要的作用。1997年,Godin等首次描述了CSP阴道超声检查的影像特点:①宫内无妊娠囊;②宫颈管内无妊娠囊;③妊娠囊生长在子宫峡部前壁;④膀胱和妊娠囊之间肌壁薄弱。国内外报道多数病例都以此为诊断标准,此外,所有患者既往均有子宫下段剖宫产史、停经史、血或尿HCG升高等正常妊娠表现。而国内近年通过具体实践,罗卓琼等[3]认为:所有患者在宫腔正常部位未见到孕囊,在子宫下段切口部位可见胚囊或包块,胚囊周边及包块内可见丰富的血流,此为超声诊断早期CSP的关键,超声诊断正确率达82%。对高度怀疑、不能确诊的患者,一定要通过彩色超声做进一步检查。对CSP的病例,彩超是一项有效的辅助检查技术,其不仅能准确判断妊娠囊的位置,而且能够提示妊娠囊周围的血供情况,为治疗提供有价值的参考。本例患者之所以误诊,主要是因为首次彩超检查出现误差,由此也可见彩超在本病诊断中的重要性。提示各科室医师辅助检查在疾病诊断中的重要意义,每一位医师都应认真仔细对待每一位患者,结合患者病史、环境因素、临床表现等综合考虑,以免误诊,延误治疗。
参考文献
[1] Ash A,Smith A, Maxwell D.Caesarean scar pregnancy.BJOG, 2007, 114(3): 253-263.
[2] Smith, Alison, Maxwel,l et al.Sonographic diagnosis of cesareanscar pregnancy at 16 weeks. J Clin Ultrasound, 2007, 35(4): 212-215.
[3] 罗卓琼,周平,高峰,等.腔内彩超诊断剖宫产术后子宫下段早期瘢痕妊娠的临床价值.中国超声医学杂志,2008,24(1):65.
患者女,37岁,因“停经3+个月,下腹痛2 h”于2009年7月2日入住本院计划生育科。患者平素月经规律,2～3/30 d,量中等,无痛经史,末次月径时间:2009-3-27。停经40+d时自测尿HCG阳性,停经3+个月,无明显恶心呕吐等早孕反应,下腹痛2 h,无阴道流血等其他不适。门诊彩超示:宫腔内见一4.6 cm×3.5 cm×5.6 cm大小孕囊,无心管搏动,宫腔内见4.6 cm×3.2 cm的不均质回声。结论:早孕胚胎停止发育,宫腔积血。妇科检查:外阴、阴道无异常,宫颈光滑,宫体孕3个月大小,无压痛,双附件区未触及明显异常。诊断为:稽留流产。入院后给予抗生素预防感染,完善辅助检查:血凝四项、血常规、肝肾功、尿常规、心电图均无明显异常。入院第3天给予清宫术,术中见宫腔深14 cm,清出组织物约20 g,出血约500 ml,出血急,血液不凝,立即给予口服米索前列醇、静脉滴注催产素、输血、补液等对症治疗措施抢救后患者病情稳定。清出组织病理结果示:胎盘、绒毛及出血。7月8日复查彩超示:宫体下段前壁肌层(原剖宫产刀口处)探及约4.8 cm×3.8 cm×4.8 cm不均质回声,内可见1.5 cm×0.8 cm不均质无回声,CDFI见血流信号,宫腔上段及下段均可见0.9 cm和1.1 cm液性暗区,查血HCG1913.00 mIU/ml。综合各项辅助检查并结合患者10年前剖宫产史,确诊为剖宫产瘢痕处妊娠。于7月8日起给予肌肉注射MTX20 mg1次/d 5 d,监测血HCG及彩超,7月28日血HCG209.1 mIU/ml,彩超示:宫体下段前壁肌层(原剖宫产刀口处)探及约4.0 cm×3.8 cm×3.8 cm不均质回声,CDFI见血流信号。患者病情稳定,除少量阴道流血外无其他不适,遂出院。门诊随诊2009年8月25日复查血HCG降至正常范围,2009年11月5日复查彩超未见异常,患者痊愈。
2 讨论
剖宫产后子宫瘢痕部位妊娠(cesarean scar pregnancy,CSP)是剖宫产远期并发症之一。近年由于国内剖宫产率的居高不下,屡见关于CSP的报道。CSP是指子宫下段剖宫产、子宫复旧后子宫峡部瘢痕处妊娠,是位于子宫体腔以外的异位妊娠。因其解剖、病理的特殊性,导致其巨大的危险性伴随着妊娠期的全过程,可造成患者的子宫大出血、子宫破裂,危及患者生命。剖宫产瘢痕部位妊娠患者症状可出现在孕5~16周,但在早期,其症状往往不明显。有资料显示大约16%的患者伴有轻微或中度下腹痛,在9%的患者中,下腹痛为其仅有的表现,另有37%的患者无明显临床表现[1]。但其妊娠结局却极为凶险,可引起子宫穿孔、破裂、出血,如未及时处理可导致孕妇的死亡。Smith等[2]报道了1例孕妇,在孕16周时通过腹部超声发现CSP,患者随后发生子宫破裂。故仅仅依靠病史及临床表现很难早期诊断,有时甚至误诊或漏诊。因此,应结合辅助检查。超声对CSP的早期诊断起着至关重要的作用。1997年,Godin等首次描述了CSP阴道超声检查的影像特点:①宫内无妊娠囊;②宫颈管内无妊娠囊;③妊娠囊生长在子宫峡部前壁;④膀胱和妊娠囊之间肌壁薄弱。国内外报道多数病例都以此为诊断标准,此外,所有患者既往均有子宫下段剖宫产史、停经史、血或尿HCG升高等正常妊娠表现。而国内近年通过具体实践,罗卓琼等[3]认为:所有患者在宫腔正常部位未见到孕囊,在子宫下段切口部位可见胚囊或包块,胚囊周边及包块内可见丰富的血流,此为超声诊断早期CSP的关键,超声诊断正确率达82%。对高度怀疑、不能确诊的患者,一定要通过彩色超声做进一步检查。对CSP的病例,彩超是一项有效的辅助检查技术,其不仅能准确判断妊娠囊的位置,而且能够提示妊娠囊周围的血供情况,为治疗提供有价值的参考。本例患者之所以误诊,主要是因为首次彩超检查出现误差,由此也可见彩超在本病诊断中的重要性。提示各科室医师辅助检查在疾病诊断中的重要意义,每一位医师都应认真仔细对待每一位患者,结合患者病史、环境因素、临床表现等综合考虑,以免误诊,延误治疗。
参考文献
[1] Ash A,Smith A, Maxwell D.Caesarean scar pregnancy.BJOG, 2007, 114(3): 253-263.
[2] Smith, Alison, Maxwel,l et al.Sonographic diagnosis of cesareanscar pregnancy at 16 weeks. J Clin Ultrasound, 2007, 35(4): 212-215.
[3] 罗卓琼,周平,高峰,等.腔内彩超诊断剖宫产术后子宫下段早期瘢痕妊娠的临床价值.中国超声医学杂志,2008,24(1):65.