Endobutton 钢板穿骨道固定治疗组（钢板组）和缝线缝合后穿骨道固定治疗组（缝线组），每组12 例。分析两组患者手术时间、膝关节活动度及膝关节功能恢复情况。结果钢板组手术时间为 30 ～ 110 min，平均 50 min，缝线组手术时间 57 ～ 120min， 平均 77 min，差异具有统计学意义（P<0.05）;所有患者均获随访 13～22 个月，平均 16.3 个月;术后两组患者骨折均达骨性愈合，膝关节伸屈活动恢复伤前水平;Lysholm 评分和 IKDC 评分两组比较差异均统计学意义（P<0.05）。结论关节镜下采用 Endobutton 钢板和缝线固定治疗前交叉韧带止点撕脱骨折均有良好疗效，Endobutton 钢板在提高复位稳定性和改善关节活动功能方面效果更好。
[ 关键词 ] 前交叉韧带止点撕脱骨折;关节镜;带襻钢板;缝线
【中图分类号】R816.8 【文献标识码】A 【文章编号】2107-2306（2019）05-019-03
Comparative analysis of arthroscopic endobutton and suture fixation for treatment of avulsion fracture of anterior cruciate
ligament XIE Wei， WANG Wei， BAIYu， LU Sheng-lin， ZHUANG Xiao-qiang
[Abstract] Objective To compare the effect of arthroscopic treatment of avulsion fracture of anterior cruciate ligament （ACL） with endobutton and suture fixation. Methods Twenty-four patients with avulsion fracture of anterior cruciate ligament from January 2017 to June 2018 were enrolled in our hospital， fractures were randomly fixed with either endobutton （endobutton group， n=12） or suture （suture group， n=12）. The operation time， knee mobility and knee function recovery were analyzed in the two groups. Results The operation time of endobutton group was 30-110 min， with an average of 50 min， the operation time of the suture group was 57-120 min with an average of 77 min， their operation time was statistically significant （P < 0.05）. All patients were followed up for 13 to 22 months， with an average of 16.3 months. The fractures of both groups were bone healing， and the knee extension was restored to the pre-injury level. The Lysholm score and IKDC score were statistically significant （P <0.05）. Conclusion Arthroscopic endobutton and suture fixation for treatment of avulsion fracture of anterior cruciate ligament are effective， but in improving the stability of reduction and joint function， endobutton is better than suture.
[Keywords] avulsion fracture of anterior cruciate ligament; arthroscopy; endobutton;suture
前交叉韌带（ACL）是保持膝关节稳定的重要结构
[1]。ACL 胫骨止点撕脱骨折是前交叉韧带损伤的一种特殊类型，多发生在交通事故及运动损伤，会造成前交叉韧带功能完全丧失，若治疗不佳，极易导致骨不连、膝关节失稳、髁间窝撞击等并发症 [2-4]。ACL 胫骨止点撕脱骨折复位及固定恰当与否，对骨折块的有效愈合及膝关节的功能恢复产生决定性的影响。近年来，关节镜微创术因其创伤小、恢复快、可对合并伤处理及并发症少等优势逐渐取代传统关节切开复位固定术，成为了 ACL 胫骨止点撕脱骨折治疗的常规方法。尽管目前关节镜微创术应用已趋于成熟，但对其固定材料的选择及操作方法尚未达成一致 [5]。鉴于此，本研究选取我院 2017 年 1 月 -2018 年 6 月收治的
24 例前交叉韧带止点撕脱骨折患者，分别在关节镜下进行
Endobutton 钢板固定和缝线固定治疗，对比分析两种方法的临床疗效差异，报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
病例来自我院 2017 年 1 月 -2018 年 6 月收治的资料完整的确诊为前交叉韧带胫骨止点撕脱骨折患者，共 24 例， 各患者均有膝关节屈伸活动受限，不同程度的关节不稳感， 前抽屉试验、Lachman 试验均为阳性。男 13 例，女 11 例; 年龄 21～52 岁，平均年龄 31.9 岁;运动损伤 16 例，交通损伤 8 例;均为单侧损伤，左侧损伤 10 例，右侧损伤 14 例， 其中合并半月板损伤 11 例;Meyers-McKeever - Zaricznyj 分型：Ⅱ型 7 例，Ⅲ型 10 例，Ⅳ型 7 例;于伤后 3 ～ 6 d 手术。按入院顺序随机分为 Endobutton 钢板穿骨道固定治疗组（钢板组）和缝线缝合后穿骨道固定治疗组（缝线组）， 每组 12 例。两组患者性别、年龄、至伤原因、合并伤、骨折分型等一般资料具有可比性，差异均无统计学意义（P > 0.05）。
1.2 手术方法
患者术前均行前抽屉试验、Lachman 试验、Lysholm 评分及 IKDC 评分。取仰卧位，采用硬膜外或锥管内麻醉， 上气囊止血带，常规膝关节前内侧、前外侧入路，根据手术情况加做髌韧带正中辅助入路。先进行关节腔清理，清除血凝块、变性滑膜和脂肪垫等组织，然后对关节各腔室进行彻底探查，辨明有无其他关节内损伤。对半月板进行检查修复。清理骨折断端，彻底清除骨床中的血痂、碎骨屑、嵌夹的韧带及纤维组织。
1.2.1 Endobutton 钢板穿骨道固定治疗组
在胫骨结节内侧约 1cm 处作一长约 2cm 的斜型切口至骨膜，經内侧入路放入交叉韧带重建导向器，在骨折块的中心及骨折块的边缘各打入导向的克氏针，并用空心钻钻取两个直径 4.5mm 的骨隧道，两个骨隧道口在胫骨处相隔需大于 10mm。PDS 线将 Endobutton 钢板从胫骨外侧骨隧道拉入关节腔，用抓线钳将袢钢板上其中一股线从内侧骨隧道拉出（袢钢板上原有两股线）。屈膝 20～30 度位拉紧缝线，使骨块完全复位，必要时用克氏针协助复位，随后将缝线两端于胫骨前方打结固定。
1.2.2 缝线缝合后穿骨道固定治疗组
在胫骨结节内侧约 1 cm 处作一长约 2cm 的斜型切口至骨膜，经内侧入路放入交叉韧带重建导向器，在骨折块的内、外各打入导向的克氏针，并用空心钻钻取两个直径 4.5mm 的骨隧道，两个骨隧道口在胫骨处相隔需大于10mm。用缝合钩在ACL 底部中后 1/3 部位分别两次进针， 倒入两股缝线，将缝线分别打结。抓线钳从胫骨骨隧道将两股缝线分别引出，屈膝 20～30 度位拉紧缝线，使骨块完全复位，必要时用探针鞘管芯协助复位，随后将缝线两端于胫骨前方打结固定。
1.2.3 术后康复
术后 24 h 内抗菌药物预防感染，弹力绷带加压包扎 48h，并予以消肿、止痛等治疗。术后 6 h 先进行股四头肌、小腿肌群、踝泵等长收缩练习;患肢用膝关节支具固定伸直，可撑双拐部分行走活动。第 2 天开始屈伸练习，2 周内膝关节屈伸角度控制在 45°，4 周后屈伸角度至 90°，6 周后屈伸角度达 120°。术后 6 周开始在支具保护下逐渐负重行走，12 周后开始去支具完全负重行走，术后 6 个月后活动无限制。
1.3 观察及评价指标
比较两组患者手术时间;术后随访 13-22 个月，前抽屉试验和 Lachman 试验评估膝关节稳定性，Lysholm 及
IKDC 评分系统评估比较两组患者膝关节功能恢复效果;X 线检查评估比较两组患者骨折的愈合情况。
1.4 统计学方法
采用SPSS 20.0 软件进行统计学分析;计量资料以均数±标准差（（`x±s））表示，采用 t 检验，计数资料采用χ2检验，以率（%）表示 ;以P<0.05 为差异具有统计学意义。
2 结果
Endobutton 钢 板 穿 骨 道 固 定 治 疗 组 手 术 时 间 为30 ～ 110 min，平均 50 min，缝线缝合后穿骨道固定治疗组手术时间 57 ～ 120min，平均 77 min，两组比较，差异具有统计学意义（P<0.05）。24 例患者均获随访 13～22 个月， 平均 16.3 个月。术后两组患者均无切口及关节感染、皮肤坏死、关节僵硬等并发症。术后 8-10 个月 X 线片复查显示两组患者骨折均达骨性愈合，未见明显的骨折端移位（愈合时间数据是否能加上并统计分析）;两组患者前抽屉试验、Lachman 试验均为阴性，膝关节伸屈活动恢复伤前水平; 末次随访Lysholm 评分（表 1）两组比较差异具有统计学意义（P<0.05），IKDC 评分（表 1）两组比较差异同样有统计学意义（P<0.05）。
3 讨论
ACL 胫骨止点撕脱骨折属于膝关节内骨折，是一种常见的前交叉韧带严重创伤。1959 年 Meyers-Mckeever[6] 将
ACL 胫骨止点撕脱骨折分为Ⅰ ～ Ⅳ 4 种类型。其中Ⅰ型骨折由于骨折无移位，常以闭合复位、石膏固定等外固定方式的保守治疗为主;Ⅲ ～ Ⅳ型因骨折有移位，影响膝关节功能，必须进行手术治疗;II 型骨折由于仅有骨块轻度分离， 其治疗还存在一定的争议，一些学者建议先试行复位，石膏固定，如复位失败再考虑手术治疗。而大量临床实践发
现，II 骨折经常发生半月板、半月板间韧带甚至髌横韧带嵌入骨折间隙，常造成非手术治疗失败，引起骨折不愈合或畸形愈合，韧带松弛或变形，关节不稳甚至导致比骨折更严重的关节功能紊乱 [7-8]。因此，对于 II 型骨折，目前大多观点倾向于尽早手术治疗，同时处理合并伤。传统的手术治疗主要以髌骨内侧切开用钢丝或螺钉固定，创伤大， 恢复时间长，术后容易造成关节内粘连，对膝关节功能影响较大 [9]。近年来，随着医疗技术的发展，关节镜下微创手术因其手术创伤小、骨折复位可靠、一期发现与处理关节内合并伤以及可早期进行关节功能练习等优点成为治疗
ACL 胫骨止点撕脱骨折的首选方法，在临床上取得了广泛应用 [10]。
目前所有治疗手段都以骨折块解剖复位及恢复 ACL 松紧度为目标 [11]。根据不同的骨质，选择合适的固定材料及固定方式是治疗成功的关键。目前，临床上常用的内固定材料主要有缝线、克氏针、钢丝、螺钉及袢钢板等，不同材料均各有优缺点。克氏针固定存在固定欠可靠、不能早期功能活动等缺陷，已逐步被其他方法替代。钢丝因顺应性差且易产生切割，导致骨块再移位，而且需要二次手术取出，近年也较少应用。螺钉由于直径较大，无法用于粉碎性 ACL 胫骨止点撕脱骨折，固定较大骨折块时也常导致骨块崩裂。缝线柔软、纤细，对组织损伤小，易打结且牢靠， 生物相容性好，是一种理想的内固定材料，目前临床应用报道较多。Endobutton 带袢钢板也是近年来应用较广的内固定材料，Endobutton 带袢钢板能与骨块有较大的接触面积，可有效地分散韧带活动时产生的剪切力，骨隧道口打结后对骨折块形成伞形的固定，非常牢固;其次钢板为钛合金结构，组织相容性好，无异物反应，可不需二次手术取出;此外钢板厚度及长度合适不影响半月板结构，不会引起髁间窝撞击。越来越多研究表明 Endobutton 带袢钢板在 ACL 胫骨止点撕脱骨折中取得良好应用效果 [12-14]。
本研究比较 Endobutton 带袢钢板和缝线两种固定方法治疗 ACL 胫骨止点撕脱骨折效果，两种方法固定后，随访时患者骨折均达骨性愈合，膝关节伸屈活动恢复伤前水平，
Lysholm 评分和 IKDC 评分较术前均有明显改善。但相对缝线组，Endobutton 钢板组手术时间明显缩短（P<0.05）， 可能原因是 Endobutton 带袢钢板固定无需打结缝合，直接引线在胫骨隧道口打结即可完成，而缝线固定需在关节镜下缝合并打结固定前交叉韧带，同时还需调整打结缝线的松紧度，造成时间较长;此外随访 Lysholm 评分和 IKDC 评分 Endobutton 钢板组要高于缝线组（P<0.05），提示，
Endobutton 带袢钢板比缝线具有更好的固定效果;但从经济方面考虑，缝线固定费用要低于比 Endobutton 带袢钢板。综上所述，关节镜下采用 Endobutton 钢板和缝线固定治疗前交叉韧带止点撕脱骨折均有良好疗效，Endobutton 钢板在提高复位稳定性和改善关节活动功能方面近期效果更好。
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