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【摘 要】 本文就原发性胆总管结石相关研究报道进行整理，重点对其形成机制及临床治疗研究进行综述，旨在进一步了解原发性胆总管结石的形成及治疗现状，为下一步临床研究指明方向。
【关键词】 原发性胆总管结石 形成机制 治疗 进展
原发性胆总管结石以胆总管中小段为主，伴随着结石的增大、增多，结石的大量堆积和扩张或者上下移动，通常会致使肝总管受到累及。原发性胆总管结石是临床中非常多见的疾病，其具有较为明显的地域差异。随着对原发性胆总管结石研究的深入，关于形成机制和临床治疗的报道越来越多，本文就其形成机制及治疗进行文献整理，并作如下综述。
1 原发性胆总管结石形成机制
1.1 细菌在原发性胆总管结石形成中的作用
原发性胆总管结石在形成的过程中，细菌感染可以说是其始动因子，发挥着非常关键的作用。有研究者，通过对胆汁进行细菌培养与电镜研究，结果发现，超过90%以上的原发性胆总管结石患者均存在细菌感染[1]。另有研究者在研究中发现[2]，胆汁与结石或者不同层面结石其存在不同的菌株或者细菌，并表示在形成结石这个阶段，需要经历数月甚至是数年的时间，而胆汁中含有的大量细菌却是引起结石形成的始动因子，在结石形成、增长期间都扮演了非常重要的作用。这表明原发性胆总管结石在形成初始就已经存在大量细菌，而不是在形成结石之后才引发胆道受到感染。原发性胆总管结石形成机制中，所涉及的细菌较多，例如：大肠杆菌会产生大量的磷脂酶和β-葡萄糖醛酸酶，其中磷脂酶在经过降解之后会形成硬脂酸和软脂酸，其可与胆汁中钙形结合，从而形成晶体；β-葡萄糖醛酸酶分解结合胆红素使其产生非结合胆红素，促使胆红素溶解度因此下降，从而致使游离的胆红素与钙结合进而析出和形成晶体[3]。
1.2 生长抑素与胃动素在原发性胆总管结石形成中的作用
原发性胆总管结石形成中与胆汁淤滞有着非常密切的关联。有研究者在动物实验中[4]，通过改变豚鼠体内胃肠激素水平，结果发现，随着激素的变化，在未发生胆汁淤滞时，就已经表现出明显的变化，这表明胆汁代谢障碍中激素改变并非属于其影响因素，而是致病原因。生长抑素（SS）与胃动素（MTL）以神经递质、内分泌和神经分泌等多种途径参与对胆道功能的调节，并对胆汁排泄和胆系运动功能造成影响。当体内MTL水平出现下降时，导致胆道平滑肌的收缩功能下降，从而减少Oddis括约肌的收缩波幅和波数，对胃肠移位性复合运动（MMC）造成干扰，并因此引起胆汁淤滞，使其形成结石。
2 原发性胆总管结石的治疗
2.1 内科治疗
2.1.1 口服用药：在原发性胆总管结石治疗中，多采用丙谷胺、熊去氧胆酸和前列腺素抑制剂等。丙谷胺的利胆功效非常显著，其主要对胆汁成石因素进行改变，并对胆汁酸非依赖性胆汁分泌进行刺激，通过拮抗胆囊收缩素（CCK）来实现原发性胆总管结石的治疗。有研究者[5]在原发性胆总管结石治疗中，通过为患者提供丙谷胺口服用药，每日4次，每次0.4g，连续治疗1个月，结果显示，总有效率达到了93.9%。熊去氧胆酸则主要对胆固醇结石进行进溶解，同时还可对其形成进行阻止。前列腺素抑制剂具有减缓导致炎症的化学过程及通过防止平滑肌收缩阻止胆石嵌入和胆管阻塞的机械过程。因此，可有效阻止原发性胆总管结石的形成。
2.1.2 逆行胰胆管造影术（ERCP）：ERCP除被用于原发性胆总管结石诊断之外，同时也是原发性胆总管结石治疗的重要方法。近几年，随着ERCP技术的日渐成熟，其诊断角色逐渐被淡化，并发展成为一种微创治疗手段，且以临床效果显著得到了广泛应用。但在ERCP治疗原发性胆总管结石中，多将其与其他治疗方法联合使用，例如：内镜下乳头柱状气囊扩张术（EPBD）、内镜下乳头括约肌切开术（EST）以及中医治疗等[6]。
2.2 外科治疗
2.2.1 微创技术：随着我国微创技术的快速发展，在原发性胆总管结石治疗中，腹腔镜、胆道镜与十二指肠镜逐渐成为了其微创治疗的主要手段，尤其是三镜联合治疗更是得到了国际上的共同认可。三镜联合治疗可根据患者实际情况，选择不同的组合方式，使三镜各自的优势互补，从而更好的发挥临床治疗效果。此外，三镜联合治疗由于其组合方式多样，不同的组合又包含了不同的禁忌症和适应症，具有更广的适应范围，可为更多的患者提供切实有效的治疗[7]。
2.2.2 传统开腹式：在原发性胆总管结石外科治疗中，开腹胆总管切开取石、T管引流术可以说该病治疗的鼻祖，也是目前采用内镜治疗的金标准。尽管随着内镜技术的成熟，不少人认为传统开腹式取石术将被逐渐取代，但这种传统治疗方法仍然不可取缔，在内镜治疗失败后，可根据患者情况转行开腹式手术，这不仅能够提高手术成功率，同时也避免了患者遭受二次创伤[8]。
2.3 中医治疗
尽管在原发性胆总管结石治疗中，目前仍然以手术和西医保守治疗为主，但随着中医辩证分型理论的推广，其在原发性胆总管结石治疗中也发挥了非常显著的作用[9]。中医治疗主要包括内服汤剂、穴位贴敷、针灸和按摩等治疗方法，且多以汤剂内服和外部刺激同时治疗。有学者在原发性胆总管结石治疗中，给予患者中医汤剂联合针刺治疗，总有效率达到93.5%[10]。
3 结论与展望
总而言之，原发性胆总管结石形成过程非常复杂，其形成机制与细菌、生长抑素与胃动素有着密切联系，而关于原发性胆总管结石治疗研究较多，且治疗方法较为丰富，但不同治疗方法具有不同的优缺点，故在下一步研究中，除了进一步加强对原发性胆总管结石形成机制的研究之外，还应当探索更多新的治疗方法帮助患者解除病痛。
参考文献
[1]赵勇，曾阳.胆总管结石成因119例分析[J].医学信息（中旬刊），2010，23（2）：252-253.
[2]Lee JW，Lee DH，Lee JI，et al. Identification of helicobacterpylori in gallstone，bile，and other hepatobiliary tissues of patientswith cholecystitis[J].Gut Liver，2010，4（1）：60-67.
[3]陶應田，孟翔凌，徐阿曼，等.β-葡萄糖醛酸酶与两类原发性胆总管结石形成关系的研究[J].肝胆外科杂志，2012，19（2）：122-126.
[4]张红梅.胆总管结石与胆汁中胃肠激素含量的相关性研究[D].泰山医学院，2011.
[5]高君，丁雪梅，孙文兵.胆总管结石的现代治疗[J].中国临床医生，2012，40（1）：19-23.
[6]贺照霞，刘玮，余海洋，等.ERCP治疗胆总管结石的术中配合及中医护理[J].光明中医，2014，29（6）：1297-1299.
[7]华玉明，王京立，杨敖霖，等.双镜或三镜联合治疗胆囊结石合并胆总管结石[J].中国微创外科杂志，2014，19（5）：396-398，401.
[8]范康川，梁旭康，李建南，等.腹腔镜与传统开腹手术治疗胆总管结石的临床应用比较[J].中华普外科手术学杂志（电子版），2009，2（4）：738-740.
[9]陈刚.胆总管结石中医治疗[J].医学信息（中旬刊），2011，24（9）：4546-4547.
[10]王露，陈宝国.胆总管结石的中西医治疗[J].实用中西医结合临床，2012，11（2）：89-91.
【关键词】 原发性胆总管结石 形成机制 治疗 进展
原发性胆总管结石以胆总管中小段为主，伴随着结石的增大、增多，结石的大量堆积和扩张或者上下移动，通常会致使肝总管受到累及。原发性胆总管结石是临床中非常多见的疾病，其具有较为明显的地域差异。随着对原发性胆总管结石研究的深入，关于形成机制和临床治疗的报道越来越多，本文就其形成机制及治疗进行文献整理，并作如下综述。
1 原发性胆总管结石形成机制
1.1 细菌在原发性胆总管结石形成中的作用
原发性胆总管结石在形成的过程中，细菌感染可以说是其始动因子，发挥着非常关键的作用。有研究者，通过对胆汁进行细菌培养与电镜研究，结果发现，超过90%以上的原发性胆总管结石患者均存在细菌感染[1]。另有研究者在研究中发现[2]，胆汁与结石或者不同层面结石其存在不同的菌株或者细菌，并表示在形成结石这个阶段，需要经历数月甚至是数年的时间，而胆汁中含有的大量细菌却是引起结石形成的始动因子，在结石形成、增长期间都扮演了非常重要的作用。这表明原发性胆总管结石在形成初始就已经存在大量细菌，而不是在形成结石之后才引发胆道受到感染。原发性胆总管结石形成机制中，所涉及的细菌较多，例如：大肠杆菌会产生大量的磷脂酶和β-葡萄糖醛酸酶，其中磷脂酶在经过降解之后会形成硬脂酸和软脂酸，其可与胆汁中钙形结合，从而形成晶体；β-葡萄糖醛酸酶分解结合胆红素使其产生非结合胆红素，促使胆红素溶解度因此下降，从而致使游离的胆红素与钙结合进而析出和形成晶体[3]。
1.2 生长抑素与胃动素在原发性胆总管结石形成中的作用
原发性胆总管结石形成中与胆汁淤滞有着非常密切的关联。有研究者在动物实验中[4]，通过改变豚鼠体内胃肠激素水平，结果发现，随着激素的变化，在未发生胆汁淤滞时，就已经表现出明显的变化，这表明胆汁代谢障碍中激素改变并非属于其影响因素，而是致病原因。生长抑素（SS）与胃动素（MTL）以神经递质、内分泌和神经分泌等多种途径参与对胆道功能的调节，并对胆汁排泄和胆系运动功能造成影响。当体内MTL水平出现下降时，导致胆道平滑肌的收缩功能下降，从而减少Oddis括约肌的收缩波幅和波数，对胃肠移位性复合运动（MMC）造成干扰，并因此引起胆汁淤滞，使其形成结石。
2 原发性胆总管结石的治疗
2.1 内科治疗
2.1.1 口服用药：在原发性胆总管结石治疗中，多采用丙谷胺、熊去氧胆酸和前列腺素抑制剂等。丙谷胺的利胆功效非常显著，其主要对胆汁成石因素进行改变，并对胆汁酸非依赖性胆汁分泌进行刺激，通过拮抗胆囊收缩素（CCK）来实现原发性胆总管结石的治疗。有研究者[5]在原发性胆总管结石治疗中，通过为患者提供丙谷胺口服用药，每日4次，每次0.4g，连续治疗1个月，结果显示，总有效率达到了93.9%。熊去氧胆酸则主要对胆固醇结石进行进溶解，同时还可对其形成进行阻止。前列腺素抑制剂具有减缓导致炎症的化学过程及通过防止平滑肌收缩阻止胆石嵌入和胆管阻塞的机械过程。因此，可有效阻止原发性胆总管结石的形成。
2.1.2 逆行胰胆管造影术（ERCP）：ERCP除被用于原发性胆总管结石诊断之外，同时也是原发性胆总管结石治疗的重要方法。近几年，随着ERCP技术的日渐成熟，其诊断角色逐渐被淡化，并发展成为一种微创治疗手段，且以临床效果显著得到了广泛应用。但在ERCP治疗原发性胆总管结石中，多将其与其他治疗方法联合使用，例如：内镜下乳头柱状气囊扩张术（EPBD）、内镜下乳头括约肌切开术（EST）以及中医治疗等[6]。
2.2 外科治疗
2.2.1 微创技术：随着我国微创技术的快速发展，在原发性胆总管结石治疗中，腹腔镜、胆道镜与十二指肠镜逐渐成为了其微创治疗的主要手段，尤其是三镜联合治疗更是得到了国际上的共同认可。三镜联合治疗可根据患者实际情况，选择不同的组合方式，使三镜各自的优势互补，从而更好的发挥临床治疗效果。此外，三镜联合治疗由于其组合方式多样，不同的组合又包含了不同的禁忌症和适应症，具有更广的适应范围，可为更多的患者提供切实有效的治疗[7]。
2.2.2 传统开腹式：在原发性胆总管结石外科治疗中，开腹胆总管切开取石、T管引流术可以说该病治疗的鼻祖，也是目前采用内镜治疗的金标准。尽管随着内镜技术的成熟，不少人认为传统开腹式取石术将被逐渐取代，但这种传统治疗方法仍然不可取缔，在内镜治疗失败后，可根据患者情况转行开腹式手术，这不仅能够提高手术成功率，同时也避免了患者遭受二次创伤[8]。
2.3 中医治疗
尽管在原发性胆总管结石治疗中，目前仍然以手术和西医保守治疗为主，但随着中医辩证分型理论的推广，其在原发性胆总管结石治疗中也发挥了非常显著的作用[9]。中医治疗主要包括内服汤剂、穴位贴敷、针灸和按摩等治疗方法，且多以汤剂内服和外部刺激同时治疗。有学者在原发性胆总管结石治疗中，给予患者中医汤剂联合针刺治疗，总有效率达到93.5%[10]。
3 结论与展望
总而言之，原发性胆总管结石形成过程非常复杂，其形成机制与细菌、生长抑素与胃动素有着密切联系，而关于原发性胆总管结石治疗研究较多，且治疗方法较为丰富，但不同治疗方法具有不同的优缺点，故在下一步研究中，除了进一步加强对原发性胆总管结石形成机制的研究之外，还应当探索更多新的治疗方法帮助患者解除病痛。
参考文献
[1]赵勇，曾阳.胆总管结石成因119例分析[J].医学信息（中旬刊），2010，23（2）：252-253.
[2]Lee JW，Lee DH，Lee JI，et al. Identification of helicobacterpylori in gallstone，bile，and other hepatobiliary tissues of patientswith cholecystitis[J].Gut Liver，2010，4（1）：60-67.
[3]陶應田，孟翔凌，徐阿曼，等.β-葡萄糖醛酸酶与两类原发性胆总管结石形成关系的研究[J].肝胆外科杂志，2012，19（2）：122-126.
[4]张红梅.胆总管结石与胆汁中胃肠激素含量的相关性研究[D].泰山医学院，2011.
[5]高君，丁雪梅，孙文兵.胆总管结石的现代治疗[J].中国临床医生，2012，40（1）：19-23.
[6]贺照霞，刘玮，余海洋，等.ERCP治疗胆总管结石的术中配合及中医护理[J].光明中医，2014，29（6）：1297-1299.
[7]华玉明，王京立，杨敖霖，等.双镜或三镜联合治疗胆囊结石合并胆总管结石[J].中国微创外科杂志，2014，19（5）：396-398，401.
[8]范康川，梁旭康，李建南，等.腹腔镜与传统开腹手术治疗胆总管结石的临床应用比较[J].中华普外科手术学杂志（电子版），2009，2（4）：738-740.
[9]陈刚.胆总管结石中医治疗[J].医学信息（中旬刊），2011，24（9）：4546-4547.
[10]王露，陈宝国.胆总管结石的中西医治疗[J].实用中西医结合临床，2012，11（2）：89-91.