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目的：探索如何优化现有慢性病防治工作模式。方法：徐汇区试点社区开展以“慢病关爱家园”为平台的慢病关爱项目，实施疾控一综合医院一社区三位一体综合防控模式。通过问卷调查和个性访谈对居民满意度、慢病防治知信行改善情况等进行评估。结果：参加家园居民的满意度得到提高，对糖尿病危险因素和控制糖尿病五驾马车的认知情况优于基线对照组，遵医和定期监测血糖行为也得到改善。结论：以“慢病关爱家园”为平台的徐汇区慢性病防治管理模式初显成效，为慢病防治模式的优化和可持续发展提供了科学依据。