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【摘要】 目的：了解老年机构中老年心房颤动（房颤）患者健康管理效果，分析房颤疾病管理中存在的问题。方法：2005年3月至2015年3月，对19例患者采取建立健康管理档案、评估危险因素、实施药物抗凝和控制心率治疗等措施并进行观察。结果：10年中，2例发生心脏猝死，2例发生呼吸衰竭死亡，3例发生脑梗死，5例频发房颤，7例心率控制达标，生活质量良好。目前健在的15人中已有8例安装了心脏起搏器，1例行心脏支架手术。结论：医师要提高对房颤抗凝治疗的认识，在房颤患者的服药跟踪及健康宣教、健康管理等方面有待于进一步努力。
【关键词】 心房颤动;健康;管理
【中图分类号】R541.7+5 【文献标识码】B 【文章编号】2095―8439（2015）04―0038―02
心房颤动（房颤）是一种临床上常见的、有较高致残率和病死率的疾病。流行病学研究证实，房颤的发生率随着年龄的增长而显著增加，而由房颤所致的脑栓塞带来的病残率也随之升高[1]。目前，离休老人已进入高龄阶段，通过对房颤患者进行健康管理，加强医生与患者的沟通，提高患者对房颤的认知性，从而加强服药的依从性，以达到对房颤的综合干预。
1 资料与方法
1.1 临床资料
选取本系统的离休老人162例，其中患有房颤的病人共有19例，其中男18例，女1例，年龄72-90岁。诊断由上级医院明确，其中3例为阵发性房颤，12例为持续性房颤，4例为永久性房颤。
1.2 健康管理方法
1.2.1 建立和完善健康档案
由卫生机构组织专门的医务人员，将19例明确诊断为房颤患者的个人资料集中管理，建立电子健康档案，包括姓名、年龄、既往史、合并疾病、用药情况，定期给予监测的血压、心电图、血糖、血脂、肝肾功能等指标。由医生、护士建立信息网络，及时给予病人指导和帮助。
1.2.2 药物治疗 药物治疗是对房颤患者是主要的治疗方法，房颤患者的治疗涉及3个目标：预防血栓栓塞，控制心室率，恢复窦性心律[2]。
1.2.2.1 预防血栓栓塞 血栓栓塞的预防是房颤治疗的重要组成部分，除孤立性房颤和抗栓药物有禁忌证外，所有房颤患者均建议服用抗栓药物以预防血栓栓塞（推荐等级Ι）。根据卒中和出血的绝对危险以及患者的相对危险和获益，选择相应的抗栓策略。对具有任何高危因素或1个以上中危因素的房颤患者指南建议华法林抗凝，目标国际标准化比值（INR）2.0-3.0;对低危患者或口服抗凝药物禁忌的患者，推荐阿司匹林81-325mg。但是实际只有部分患者使用华法林。
1.2.2.2 控制心室率 房颤症状多来自快速心率，尤其在体力活动时，因此不论何种房颤都需要控制心率。新指南推荐房颤患者的心率可控制在<110次/分，如仍有症状或心脏扩大，发展成心动过速性心肌病，则采取严格控制心率，二者都为Ⅱa，b推荐。严格控制心室率者应采用动态心电图评估它的安全性，并调整药物与剂量，以免产生严重的心动过缓。控制心率的常用药物为β-受体阻滞剂，非二氢吡啶类钙拮抗剂和洋地黄。在干休所控制心率的药物都是在上级体系医院心内科医师的指导下使用，所以患者在服用此类药物上，遵医嘱服药相对较抗凝药物好。主要是在服用控制心率药物需要行动态心电图监测做得不够。
1.2.2.3 恢复窦性心率 主要的药物有胺碘酮、氟卡尼、依布利特、普罗帕酮、索他洛尔等。在干休所恢复窦性心率的药物也都是在上级体系医院心内科医师的指导下使用。
1.2.3 原发疾病的综合治疗 对于此类患者，有许多合并的疾病，将增加患者的危险性，对高血压、冠心病、糖尿病、心律失常、慢性阻塞性肺疾病等慢性疾病要积极治疗。
2 结果
2.1 健康管理效果 自2005年3月至2015年3月对19例房颤患者实行健康管理，10年中有2例后来死于呼吸衰竭，2例发生心脏猝死，3例发生脑梗死;5例时有心悸、乏力、运动耐力下降等，发作时心电图示：房颤，心率均>80/min;7例无明显不适主诉。
2.2 健康管理存在的问题
2.2.1 医师对药物抗凝治疗上认识不足 医师对高龄房颤患者的危险性虽有正确的评估，但是对于依据危险评估确定抗凝治疗策略的认识不足。早在2010年欧洲心脏病学学会（ESC）颁布的房颤治疗指南中，已将房颤的抗凝治疗摆在了房颤治疗之首，这足以显示抗凝治疗在整个房颤治疗过程中的重要地位。在2012年5月，第六届东方心脏病学会议（OCC2012）上，上海交通大学附属第一人民医院刘少稳教授在接受专访中明确指出：“既往为减少老年患者抗凝治疗出血风险选用阿斯匹林的做法是错误的，越来越多的循证医学证明，在大于75岁的人群中应用阿斯匹林可能获益和风险相抵，不如不用。”服用华法林的少，只有6例服用华法林的患者，但未很好地做到定期监测INR。
2.2.2 患者对于服药的依从性差 老干部对抗凝治疗的重要性和必要性缺乏足够的认识，
主要是老人们年龄高、记忆力下降，认知能力不高，经常有自己停药的现象;其次是临床医务人员与患者的沟通不够，对房颤的防治、用药的注意事项没有交代清楚，对有可能出现的死亡及卒中的危害没有引起足够的重视，在抗凝药物应用上更没有足够科学的去认识。循证医学已证明，关于房颤的抗凝治疗，其血栓栓塞的风险远远大于出血风险。二是老干部都是高龄，记忆力减退，行为能力减弱。在日常的门急诊中常发现部分患者均在病情稳定后自行停药。
3 讨论
近10年来，本所对19例房颤患者进行了健康管理，所使用控制心率的药物包括β-受体阻滞剂、非二氢吡啶类钙离子阻滞剂、洋地黄等，药物的选择根据合并的基础疾病，联合用药以及个体差异等因素考虑。但仍有少数患者出现与房颤相关的不适症状，心电图显示心率控制未达标，其主要原因是由于老干部对房颤的危险性认识不足、记忆力下降等老龄化改变使服药依从性差所致。医师在管理中缺乏对患者按医嘱服药及生活质量的跟踪。与房颤相关的健康教育不够深入。高龄患者，大多存在行动不便，每月1次去医院检测INR给其带来很多不便，从而导致依从性不好。有研究表明，对老年房颤患者进行有效的抗凝治疗，有助于降低心血管事件的发生率，适当合理应用华法林抗凝治疗对老年人是安全的，75岁以上出血高危患者血栓栓塞事件一级预防INR为1.5-2.5，抗凝较为合适[3]。但给予高龄高出血风险人群抗凝治疗时要选择合适的剂量，密切监测INR并使其在合适的范围内，同时要注意药物的相互作用及患者的其他危险因素。医务人员在对高龄房颤患者健康管理中应坚持个体化和正规化的治疗原则，在重视房颤治疗及基础疾病综合治疗的同时要高度重视抗凝治疗。
[1] ChenLY，Shenwk.Epidemiologyofatrialfibrillation：acurrentperspetive[J].HeartRhythm，2007，4：1-6.
[2] CooperHA，BloomfieldDA，BushDE，etal.Relationbetweenachievedheartrateandoutcomesinpatientswithatrialfibrillation（fromtheAtrialFibrillationFollow-upInvestigationofRhythmManagement[AFFIRM]Study）[J].AmJCardiol.2004，93（10）：1247-1253.
[3] 孙艺红，胡大一.华法林对中国人心房颤动患者抗栓的安全性和有效性研究[J].中华内科杂志，2004，43：258-260.
【关键词】 心房颤动;健康;管理
【中图分类号】R541.7+5 【文献标识码】B 【文章编号】2095―8439（2015）04―0038―02
心房颤动（房颤）是一种临床上常见的、有较高致残率和病死率的疾病。流行病学研究证实，房颤的发生率随着年龄的增长而显著增加，而由房颤所致的脑栓塞带来的病残率也随之升高[1]。目前，离休老人已进入高龄阶段，通过对房颤患者进行健康管理，加强医生与患者的沟通，提高患者对房颤的认知性，从而加强服药的依从性，以达到对房颤的综合干预。
1 资料与方法
1.1 临床资料
选取本系统的离休老人162例，其中患有房颤的病人共有19例，其中男18例，女1例，年龄72-90岁。诊断由上级医院明确，其中3例为阵发性房颤，12例为持续性房颤，4例为永久性房颤。
1.2 健康管理方法
1.2.1 建立和完善健康档案
由卫生机构组织专门的医务人员，将19例明确诊断为房颤患者的个人资料集中管理，建立电子健康档案，包括姓名、年龄、既往史、合并疾病、用药情况，定期给予监测的血压、心电图、血糖、血脂、肝肾功能等指标。由医生、护士建立信息网络，及时给予病人指导和帮助。
1.2.2 药物治疗 药物治疗是对房颤患者是主要的治疗方法，房颤患者的治疗涉及3个目标：预防血栓栓塞，控制心室率，恢复窦性心律[2]。
1.2.2.1 预防血栓栓塞 血栓栓塞的预防是房颤治疗的重要组成部分，除孤立性房颤和抗栓药物有禁忌证外，所有房颤患者均建议服用抗栓药物以预防血栓栓塞（推荐等级Ι）。根据卒中和出血的绝对危险以及患者的相对危险和获益，选择相应的抗栓策略。对具有任何高危因素或1个以上中危因素的房颤患者指南建议华法林抗凝，目标国际标准化比值（INR）2.0-3.0;对低危患者或口服抗凝药物禁忌的患者，推荐阿司匹林81-325mg。但是实际只有部分患者使用华法林。
1.2.2.2 控制心室率 房颤症状多来自快速心率，尤其在体力活动时，因此不论何种房颤都需要控制心率。新指南推荐房颤患者的心率可控制在<110次/分，如仍有症状或心脏扩大，发展成心动过速性心肌病，则采取严格控制心率，二者都为Ⅱa，b推荐。严格控制心室率者应采用动态心电图评估它的安全性，并调整药物与剂量，以免产生严重的心动过缓。控制心率的常用药物为β-受体阻滞剂，非二氢吡啶类钙拮抗剂和洋地黄。在干休所控制心率的药物都是在上级体系医院心内科医师的指导下使用，所以患者在服用此类药物上，遵医嘱服药相对较抗凝药物好。主要是在服用控制心率药物需要行动态心电图监测做得不够。
1.2.2.3 恢复窦性心率 主要的药物有胺碘酮、氟卡尼、依布利特、普罗帕酮、索他洛尔等。在干休所恢复窦性心率的药物也都是在上级体系医院心内科医师的指导下使用。
1.2.3 原发疾病的综合治疗 对于此类患者，有许多合并的疾病，将增加患者的危险性，对高血压、冠心病、糖尿病、心律失常、慢性阻塞性肺疾病等慢性疾病要积极治疗。
2 结果
2.1 健康管理效果 自2005年3月至2015年3月对19例房颤患者实行健康管理，10年中有2例后来死于呼吸衰竭，2例发生心脏猝死，3例发生脑梗死;5例时有心悸、乏力、运动耐力下降等，发作时心电图示：房颤，心率均>80/min;7例无明显不适主诉。
2.2 健康管理存在的问题
2.2.1 医师对药物抗凝治疗上认识不足 医师对高龄房颤患者的危险性虽有正确的评估，但是对于依据危险评估确定抗凝治疗策略的认识不足。早在2010年欧洲心脏病学学会（ESC）颁布的房颤治疗指南中，已将房颤的抗凝治疗摆在了房颤治疗之首，这足以显示抗凝治疗在整个房颤治疗过程中的重要地位。在2012年5月，第六届东方心脏病学会议（OCC2012）上，上海交通大学附属第一人民医院刘少稳教授在接受专访中明确指出：“既往为减少老年患者抗凝治疗出血风险选用阿斯匹林的做法是错误的，越来越多的循证医学证明，在大于75岁的人群中应用阿斯匹林可能获益和风险相抵，不如不用。”服用华法林的少，只有6例服用华法林的患者，但未很好地做到定期监测INR。
2.2.2 患者对于服药的依从性差 老干部对抗凝治疗的重要性和必要性缺乏足够的认识，
主要是老人们年龄高、记忆力下降，认知能力不高，经常有自己停药的现象;其次是临床医务人员与患者的沟通不够，对房颤的防治、用药的注意事项没有交代清楚，对有可能出现的死亡及卒中的危害没有引起足够的重视，在抗凝药物应用上更没有足够科学的去认识。循证医学已证明，关于房颤的抗凝治疗，其血栓栓塞的风险远远大于出血风险。二是老干部都是高龄，记忆力减退，行为能力减弱。在日常的门急诊中常发现部分患者均在病情稳定后自行停药。
3 讨论
近10年来，本所对19例房颤患者进行了健康管理，所使用控制心率的药物包括β-受体阻滞剂、非二氢吡啶类钙离子阻滞剂、洋地黄等，药物的选择根据合并的基础疾病，联合用药以及个体差异等因素考虑。但仍有少数患者出现与房颤相关的不适症状，心电图显示心率控制未达标，其主要原因是由于老干部对房颤的危险性认识不足、记忆力下降等老龄化改变使服药依从性差所致。医师在管理中缺乏对患者按医嘱服药及生活质量的跟踪。与房颤相关的健康教育不够深入。高龄患者，大多存在行动不便，每月1次去医院检测INR给其带来很多不便，从而导致依从性不好。有研究表明，对老年房颤患者进行有效的抗凝治疗，有助于降低心血管事件的发生率，适当合理应用华法林抗凝治疗对老年人是安全的，75岁以上出血高危患者血栓栓塞事件一级预防INR为1.5-2.5，抗凝较为合适[3]。但给予高龄高出血风险人群抗凝治疗时要选择合适的剂量，密切监测INR并使其在合适的范围内，同时要注意药物的相互作用及患者的其他危险因素。医务人员在对高龄房颤患者健康管理中应坚持个体化和正规化的治疗原则，在重视房颤治疗及基础疾病综合治疗的同时要高度重视抗凝治疗。
[1] ChenLY，Shenwk.Epidemiologyofatrialfibrillation：acurrentperspetive[J].HeartRhythm，2007，4：1-6.
[2] CooperHA，BloomfieldDA，BushDE，etal.Relationbetweenachievedheartrateandoutcomesinpatientswithatrialfibrillation（fromtheAtrialFibrillationFollow-upInvestigationofRhythmManagement[AFFIRM]Study）[J].AmJCardiol.2004，93（10）：1247-1253.
[3] 孙艺红，胡大一.华法林对中国人心房颤动患者抗栓的安全性和有效性研究[J].中华内科杂志，2004，43：258-260.