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[摘要] 目的 探讨卵巢成熟性囊性畸胎瘤恶变与临床病理特征间的关系。 方法 回顾性分析卵巢MCT患者876例，其中恶变6例，对其病理分型及临床特点进行分析讨论。 结果 卵巢MCT恶变占良性MCT的0.68％，中位年龄是60岁；组织学类型鳞状细胞癌5例，甲状腺乳头状癌1例；FIGO分期：Ⅱb期2例，Ⅰc期1例，Ⅰa期3例；随访：3例死亡，余3例健在。 结论 卵巢MCT恶变其预后与分期及满意的肿瘤细胞减灭术有关，肿瘤局限于卵巢者，预后较好，晚期者预后差。
[关键词] 卵巢成熟囊性畸胎瘤；恶变；临床病理
[中图分类号] R361+.2 [文献标识码] B [文章编号] 2095-0616（2012）06-86-03
成熟性囊性畸胎瘤（mature cystic teratoma，MCT）为卵巢最常见的良性肿瘤，恶变率0.46％～4.00％[1]。尽管大多数卵巢MCT患者年轻，但发生恶变的多位于45～60岁以上[2-4]。大多数存活者分期早，所以病变期别是最重要的预后因素[4]。由于该病少见，尚未形成成熟、标准的治疗方案。现回顾笔者所在医院收治的卵巢MCT恶变6例，以提高认识。
1 资料与方法
收集2005～2010年间经治的卵巢成熟畸胎瘤共876例，其中6例恶变，全部病例均经手术治疗及病理检查证实：组织标本用10％中性福尔马林固定，石蜡包埋切片，常规HE染色，光镜观察。
2 结果
2.1 临床资料与治疗
见表1。恶变的6例成熟囊性畸胎瘤占卵巢畸胎瘤的0.68％；其中鳞癌5例，甲状腺乳头状癌1例。患者年龄28～65岁，中位年龄60岁，其中4例为绝经后患者；2例伴直肠转移患者主诉分别为腹泻伴便血、左下腹不适伴大便排不尽感；2例为查体发现盆腔包块，其中1例主诉发现盆腔包块15年，间断复查增长缓慢，近2个月自觉腹部发硬，包块增大明显，并伴尿频，偶有腹胀；2例主诉为下腹部坠胀痛。6例均为单侧发生，其中5例为左侧，1例为右侧。
手术病理分期：2例伴直肠转移者为Ⅱb期，1例术中肿瘤破裂为Ⅰc期，余3例均为Ⅰa期。所有患者均行手术治疗，2例Ⅱb期直肠转移患者已入住腹部外科，行患侧卵巢切除+直肠癌切除术，其中1例术后20 d出现肠梗阻，入院治疗后继续行放疗30次；3例行子宫+双侧附件+大网膜切除+盆腔淋巴结清扫术，其中2例术后行4疗程化疗，1例因术后42 d肿瘤复发、腹壁切口种植并发热再次入院，行4疗程化疗及腹壁转移局部放疗；1例28岁未婚未育患者行单侧附件切除+对侧卵巢楔形切除+大网膜、阑尾切除+腹主动脉旁淋巴结清扫，术后行6疗程化疗。
随访：2例Ⅱb期、1例Ⅰc期患者分别于术后4个月、7个月、7个月因卵巢成熟囊性畸胎瘤鳞癌恶变术后复发及广泛转移死亡；3例Ⅰa期患者分别随访31个月、41个月、79个月，至今健在，定期复查无复发，其中1例行保留生育功能手术者于术后3年足月剖宫产1女。
2.2 病理检查
肿瘤直径6～35 cm。1例甲状腺乳头状癌为实性，表面结节感，切面分叶状，部分组织呈鱼肉样，质脆；余5例均实性，内见油脂及毛发，2例伴直肠浸润转移者肿瘤与周围组织粘连致密，其中1例左卵巢肿瘤囊腔与直肠形成内瘘，3例包膜完整，表面光滑，其中1例囊壁内见局灶散在结节状隆起，1例局部囊壁增厚。
镜检：5例卵巢成熟囊性畸胎瘤癌变，呈鳞状细胞癌分化，其中低分化2例，中分化1例，高分化2例，高、中分化者各1例侵犯直肠，前者侵透直肠伴穿孔；1例为卵巢甲状腺肿恶变为甲状腺乳头状癌。
3 讨论
卵巢成熟性囊性畸胎瘤是最常见的生殖细胞肿瘤，含外、中、内胚层组织，任何成分皆可恶变为各种肿瘤，恶变率为0.46％～4.00％，多见于绝经后女性。Powell等[5-6]报道，恶变的主要组织学类型为鳞状细胞癌（75％～85％），还有腺癌（7％）、肉瘤（7％）、黑色素瘤（1％）、基底细胞癌（1％）和类癌。笔者所在医院在6年间共收治卵巢成熟囊性畸胎瘤共876例，其中6例癌变，癌变率为0.68％，与文献报道相似。
卵巢畸胎瘤的恶变的发病机理尚不明确，因大多数发生于绝经后女性，有学者认为与MCT的长期存在有关[7]。本组有1例患者发现盆腔包块15年，近期增大致腹胀、尿频。因此，查体发现的尤其是绝经后女性的卵巢畸胎瘤，应早手术治疗，以防恶变。
卵巢MCT恶变早期症状无特殊，如无扭转或感染等并发症，常以轻度腹痛、查体发现盆腔包块或肿瘤体积较大时的腹胀、压迫症状等为首发症状。如恶变扩散浸润周围脏器或者淋巴结转移，则临床症状加重，如腹痛、腿痛、下肢及外阴浮肿。值得注意的是，本组6例患者中，2例Ⅱb期直肠转移者分别以腹泻伴便血和左下腹不适伴大便排不尽感为首发症状，临床表现酷似直肠癌，以致手术前误诊为直肠癌。该临床表现也说明卵巢成熟畸胎瘤恶变后主要的扩散方式为直接浸润。
卵巢MCT恶变术前难以确诊，Mori Y等[8]的研究认为结合患者年龄（＞40岁）和血清SCC水平（＞2.5 ng/mL）可以有助于术前判断卵巢成熟畸胎瘤是否发生恶变；他们的研究发现MCT及MCT恶变的患者平均年龄分别为37.4岁和54.7岁，年龄＞40岁MCT癌变的敏感性为95％（37/39），特异性为63％（51/81）；肿瘤标志物SCC＞2.5 ng/mL时，癌变的敏感性为80％（32/39），特异性为94％（76/81）。有学者认为联合检测血清SCC和M-CSF或者CEA对于术前诊断卵巢成熟畸胎瘤是否发生恶变有帮助[9-11]。本组6例均未检测血清SCC，但4例检测了CEA，其水平均较正常值（0～3.4 ng/mL）有不同程度的升高。本组6例MCT恶变患者中位年龄60岁，其中4例为绝经后女性，与文献报道相近。
卵巢成熟囊性畸胎瘤恶变临床少见，尚无成熟治疗方案，基本原则为手术治疗——全子宫及双附件切除及清除转移灶，并辅以化疗或放疗。该肿瘤的扩散方式主要是直接浸润和腹膜种植，极少转移至淋巴结，故一般不需要行盆腔及主动脉旁淋巴结清扫。本组6例，4例行盆腔淋巴结清扫，1例行腹主动脉旁淋巴结清扫，无1例淋巴结转移。对于Ⅰa期要求保留生育功能者，有的作者认为可仅行患侧附件切除术。本组1例28岁未婚育患者，行保留生育功能的手术，已是术后6年半，无复发，并于术后3年足月剖宫产1女。本组2例Ⅱb期患者，手术治疗不彻底，术后亦未辅助化疗，1例Ⅰc期患者术后拒绝化疗，直至出现病灶复发才再次入院化疗，分别于术后4个月、7个月、7个月因MCT鳞癌恶变、术后复发及广泛转移死亡；另外3例Ⅰa期患者术后分别辅以4～5疗程的化疗，已随访31～79个月，至今存活。因此，疾病分期和满意的肿瘤细胞减灭术是影响患者预后的重要因素。有的学者认为MCT恶变对放化疗不敏感[12]，化疗或放疗无明显价值，笔者的研究病例数量太少不能得出明确的结论。Sakuma等[13]的研究认为铂类联合紫杉醇类联合化疗可以改善卵巢成熟畸胎瘤鳞癌恶变晚期的生存期。而对于该疾病标准治疗方案的形成，仍需对更多的病例进行更深入的研究。
[参考文献]
[1] 武中弼，杨光华.中华外科病理学[M].北京：人民卫生出版社，2002：1389-1394.
[2] Dos Santos L，Mok E，Iasonos A，et al.Squamous cell carcinoma arising in mature cystic teratoma of the ovary：A case series and review of the literature[J].Gynecol Oncol，2007，105：321-324.
[3] Park JY，Kim DR，Kim JH，et al. M alignant transformation of mature cystic teratoma of the ovary：experience at single institution[J].Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol，2008，141：173-178.
[4] Hackenthal A，Brueggman D，Bohlmann MK，et al.Squamous cell carcinoma in mature cystic teratoma of the ovary：Systematic review and analysis of publish data[J].Lancet Oncol，2008，9：1178-1180.
[5] Powell J L，Stinson J A，Connor G P，et al.Squamous cell carcinoma arising in a dermoid cyst of the ovary[J]. Gynecol Oncol，2003，89：526-528.
[6] Templeman C L，Fallat M E，Lam A M，et al.Managing mature cystic teratomas of the ovary[J].Obstet Gynecol Surv，2000，55：738-745.
[7] Rim SY，Kim SM，Choi HS.M alignant transformation of ovarian mature cystic teratoma[J].Gynecol Cancer，2006，16（1）：140-144.
[8] Mori Y，Nishii H，Takabe K，et al. Preoperative diagnosis of m alignant transformation arising from mature cystic teratoma of the ovary[J].Gynecol Oncol，2003，90：338-341.
[9] Suzuki M，Tamura N，Kobayashi H，et al.Clinical significance of combined use of macrophage colony-stimulating factor and squamous cell carcinoma antigen as a selective diagnostic marker for squamous cell carcinoma arising in mature cystic teratoma of the ovary[J].Gynecol Oncol，2000，77（3）：405-409.
[10] Kikkawa F，Nawa A，Tamakoshi K，et al.Diagnosis of squamous cell carcinoma arising from mature cystic teratoma squamous cell carcinoma arising from mature cystic teratoma of ovary[J].Cancer，1998，82（11）：2249-2255.
[11] Yoshioka T，Tanaka T.Immunohistochemical and molecular studies on m alignant transformation in mature cystic teratoma of the ovary[J].Obstet Gynaecol Res，1998，24（2）：83-90.
[12] Hernandez A tkinson.临床妇科病理学[M].袁耀萼，译.北京：人民卫生出版社，1998：415-417.
[13] Sakuma M，Otsuki T，Yoshinaga K，et al.M alignant Transformation Arising From Mature Cystic Teratoma of the Ovary：A Retrospective Study of 20 Cases[J].International Journal of Gynecological Cancer，2010，20（5）：766-771.
（收稿日期：2012-01-16）
[关键词] 卵巢成熟囊性畸胎瘤；恶变；临床病理
[中图分类号] R361+.2 [文献标识码] B [文章编号] 2095-0616（2012）06-86-03
成熟性囊性畸胎瘤（mature cystic teratoma，MCT）为卵巢最常见的良性肿瘤，恶变率0.46％～4.00％[1]。尽管大多数卵巢MCT患者年轻，但发生恶变的多位于45～60岁以上[2-4]。大多数存活者分期早，所以病变期别是最重要的预后因素[4]。由于该病少见，尚未形成成熟、标准的治疗方案。现回顾笔者所在医院收治的卵巢MCT恶变6例，以提高认识。
1 资料与方法
收集2005～2010年间经治的卵巢成熟畸胎瘤共876例，其中6例恶变，全部病例均经手术治疗及病理检查证实：组织标本用10％中性福尔马林固定，石蜡包埋切片，常规HE染色，光镜观察。
2 结果
2.1 临床资料与治疗
见表1。恶变的6例成熟囊性畸胎瘤占卵巢畸胎瘤的0.68％；其中鳞癌5例，甲状腺乳头状癌1例。患者年龄28～65岁，中位年龄60岁，其中4例为绝经后患者；2例伴直肠转移患者主诉分别为腹泻伴便血、左下腹不适伴大便排不尽感；2例为查体发现盆腔包块，其中1例主诉发现盆腔包块15年，间断复查增长缓慢，近2个月自觉腹部发硬，包块增大明显，并伴尿频，偶有腹胀；2例主诉为下腹部坠胀痛。6例均为单侧发生，其中5例为左侧，1例为右侧。
手术病理分期：2例伴直肠转移者为Ⅱb期，1例术中肿瘤破裂为Ⅰc期，余3例均为Ⅰa期。所有患者均行手术治疗，2例Ⅱb期直肠转移患者已入住腹部外科，行患侧卵巢切除+直肠癌切除术，其中1例术后20 d出现肠梗阻，入院治疗后继续行放疗30次；3例行子宫+双侧附件+大网膜切除+盆腔淋巴结清扫术，其中2例术后行4疗程化疗，1例因术后42 d肿瘤复发、腹壁切口种植并发热再次入院，行4疗程化疗及腹壁转移局部放疗；1例28岁未婚未育患者行单侧附件切除+对侧卵巢楔形切除+大网膜、阑尾切除+腹主动脉旁淋巴结清扫，术后行6疗程化疗。
随访：2例Ⅱb期、1例Ⅰc期患者分别于术后4个月、7个月、7个月因卵巢成熟囊性畸胎瘤鳞癌恶变术后复发及广泛转移死亡；3例Ⅰa期患者分别随访31个月、41个月、79个月，至今健在，定期复查无复发，其中1例行保留生育功能手术者于术后3年足月剖宫产1女。
2.2 病理检查
肿瘤直径6～35 cm。1例甲状腺乳头状癌为实性，表面结节感，切面分叶状，部分组织呈鱼肉样，质脆；余5例均实性，内见油脂及毛发，2例伴直肠浸润转移者肿瘤与周围组织粘连致密，其中1例左卵巢肿瘤囊腔与直肠形成内瘘，3例包膜完整，表面光滑，其中1例囊壁内见局灶散在结节状隆起，1例局部囊壁增厚。
镜检：5例卵巢成熟囊性畸胎瘤癌变，呈鳞状细胞癌分化，其中低分化2例，中分化1例，高分化2例，高、中分化者各1例侵犯直肠，前者侵透直肠伴穿孔；1例为卵巢甲状腺肿恶变为甲状腺乳头状癌。
3 讨论
卵巢成熟性囊性畸胎瘤是最常见的生殖细胞肿瘤，含外、中、内胚层组织，任何成分皆可恶变为各种肿瘤，恶变率为0.46％～4.00％，多见于绝经后女性。Powell等[5-6]报道，恶变的主要组织学类型为鳞状细胞癌（75％～85％），还有腺癌（7％）、肉瘤（7％）、黑色素瘤（1％）、基底细胞癌（1％）和类癌。笔者所在医院在6年间共收治卵巢成熟囊性畸胎瘤共876例，其中6例癌变，癌变率为0.68％，与文献报道相似。
卵巢畸胎瘤的恶变的发病机理尚不明确，因大多数发生于绝经后女性，有学者认为与MCT的长期存在有关[7]。本组有1例患者发现盆腔包块15年，近期增大致腹胀、尿频。因此，查体发现的尤其是绝经后女性的卵巢畸胎瘤，应早手术治疗，以防恶变。
卵巢MCT恶变早期症状无特殊，如无扭转或感染等并发症，常以轻度腹痛、查体发现盆腔包块或肿瘤体积较大时的腹胀、压迫症状等为首发症状。如恶变扩散浸润周围脏器或者淋巴结转移，则临床症状加重，如腹痛、腿痛、下肢及外阴浮肿。值得注意的是，本组6例患者中，2例Ⅱb期直肠转移者分别以腹泻伴便血和左下腹不适伴大便排不尽感为首发症状，临床表现酷似直肠癌，以致手术前误诊为直肠癌。该临床表现也说明卵巢成熟畸胎瘤恶变后主要的扩散方式为直接浸润。
卵巢MCT恶变术前难以确诊，Mori Y等[8]的研究认为结合患者年龄（＞40岁）和血清SCC水平（＞2.5 ng/mL）可以有助于术前判断卵巢成熟畸胎瘤是否发生恶变；他们的研究发现MCT及MCT恶变的患者平均年龄分别为37.4岁和54.7岁，年龄＞40岁MCT癌变的敏感性为95％（37/39），特异性为63％（51/81）；肿瘤标志物SCC＞2.5 ng/mL时，癌变的敏感性为80％（32/39），特异性为94％（76/81）。有学者认为联合检测血清SCC和M-CSF或者CEA对于术前诊断卵巢成熟畸胎瘤是否发生恶变有帮助[9-11]。本组6例均未检测血清SCC，但4例检测了CEA，其水平均较正常值（0～3.4 ng/mL）有不同程度的升高。本组6例MCT恶变患者中位年龄60岁，其中4例为绝经后女性，与文献报道相近。
卵巢成熟囊性畸胎瘤恶变临床少见，尚无成熟治疗方案，基本原则为手术治疗——全子宫及双附件切除及清除转移灶，并辅以化疗或放疗。该肿瘤的扩散方式主要是直接浸润和腹膜种植，极少转移至淋巴结，故一般不需要行盆腔及主动脉旁淋巴结清扫。本组6例，4例行盆腔淋巴结清扫，1例行腹主动脉旁淋巴结清扫，无1例淋巴结转移。对于Ⅰa期要求保留生育功能者，有的作者认为可仅行患侧附件切除术。本组1例28岁未婚育患者，行保留生育功能的手术，已是术后6年半，无复发，并于术后3年足月剖宫产1女。本组2例Ⅱb期患者，手术治疗不彻底，术后亦未辅助化疗，1例Ⅰc期患者术后拒绝化疗，直至出现病灶复发才再次入院化疗，分别于术后4个月、7个月、7个月因MCT鳞癌恶变、术后复发及广泛转移死亡；另外3例Ⅰa期患者术后分别辅以4～5疗程的化疗，已随访31～79个月，至今存活。因此，疾病分期和满意的肿瘤细胞减灭术是影响患者预后的重要因素。有的学者认为MCT恶变对放化疗不敏感[12]，化疗或放疗无明显价值，笔者的研究病例数量太少不能得出明确的结论。Sakuma等[13]的研究认为铂类联合紫杉醇类联合化疗可以改善卵巢成熟畸胎瘤鳞癌恶变晚期的生存期。而对于该疾病标准治疗方案的形成，仍需对更多的病例进行更深入的研究。
[参考文献]
[1] 武中弼，杨光华.中华外科病理学[M].北京：人民卫生出版社，2002：1389-1394.
[2] Dos Santos L，Mok E，Iasonos A，et al.Squamous cell carcinoma arising in mature cystic teratoma of the ovary：A case series and review of the literature[J].Gynecol Oncol，2007，105：321-324.
[3] Park JY，Kim DR，Kim JH，et al. M alignant transformation of mature cystic teratoma of the ovary：experience at single institution[J].Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol，2008，141：173-178.
[4] Hackenthal A，Brueggman D，Bohlmann MK，et al.Squamous cell carcinoma in mature cystic teratoma of the ovary：Systematic review and analysis of publish data[J].Lancet Oncol，2008，9：1178-1180.
[5] Powell J L，Stinson J A，Connor G P，et al.Squamous cell carcinoma arising in a dermoid cyst of the ovary[J]. Gynecol Oncol，2003，89：526-528.
[6] Templeman C L，Fallat M E，Lam A M，et al.Managing mature cystic teratomas of the ovary[J].Obstet Gynecol Surv，2000，55：738-745.
[7] Rim SY，Kim SM，Choi HS.M alignant transformation of ovarian mature cystic teratoma[J].Gynecol Cancer，2006，16（1）：140-144.
[8] Mori Y，Nishii H，Takabe K，et al. Preoperative diagnosis of m alignant transformation arising from mature cystic teratoma of the ovary[J].Gynecol Oncol，2003，90：338-341.
[9] Suzuki M，Tamura N，Kobayashi H，et al.Clinical significance of combined use of macrophage colony-stimulating factor and squamous cell carcinoma antigen as a selective diagnostic marker for squamous cell carcinoma arising in mature cystic teratoma of the ovary[J].Gynecol Oncol，2000，77（3）：405-409.
[10] Kikkawa F，Nawa A，Tamakoshi K，et al.Diagnosis of squamous cell carcinoma arising from mature cystic teratoma squamous cell carcinoma arising from mature cystic teratoma of ovary[J].Cancer，1998，82（11）：2249-2255.
[11] Yoshioka T，Tanaka T.Immunohistochemical and molecular studies on m alignant transformation in mature cystic teratoma of the ovary[J].Obstet Gynaecol Res，1998，24（2）：83-90.
[12] Hernandez A tkinson.临床妇科病理学[M].袁耀萼，译.北京：人民卫生出版社，1998：415-417.
[13] Sakuma M，Otsuki T，Yoshinaga K，et al.M alignant Transformation Arising From Mature Cystic Teratoma of the Ovary：A Retrospective Study of 20 Cases[J].International Journal of Gynecological Cancer，2010，20（5）：766-771.
（收稿日期：2012-01-16）