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[摘要]目的：观察微等离子体射频技术（Fractional micro-plasma radio frequency technology）联合透皮给药系统导入曲安奈德治疗外伤、烧伤等增生性瘢痕的疗效。方法：选取笔者科室2012年11月以来收治的增生性瘢痕患者100例，随机分为观察组和对照组，每组50例。观察组采用微等离子体射频技术联合透皮给药系统治疗；对照组单纯应用微等离子体射频技术治疗。观察两组患者治疗效果及不良反应情况。结果：观察组有效率明显高于对照组，在大面积瘢痕进行透皮给药治疗时，在一定药物总剂量下可增加治疗面积，缩短治疗时间。结论：微等离子体射频技术联合透皮给药技术，易于操作，创伤小，痛苦少，恢复期短，安全性高且副作用小，为微创治疗瘢痕的方法之一。
[关键词]微等离子技术；透皮给药；增生性瘢痕；治疗
[中图分类号]R619+.6 [文献标志码]A [文章编号]1008-6455（2017）10-0038-03
Abstract： Objective To evaluate the curative effect of trauma and burning hypertrophic scars by fractional micro-plasma radio frequency technology combined with transdermal delivery system （TDS） of triamcinolone. Methods 100 patients with hypertrophic scar treated in our department since November 2012 were selected and randomly divided into observation group and control group， 50 cases in each group. The observation group was treated with micro plasma radiofrequency technique combined with transdermal drug delivery system. The control group was treated with micro plasma radiofrequency technique only. The therapeutic effects and adverse reactions of the two groups were observed. Results The effective rate of the observation group was obviously higher than that of the control group. When the large area of scar was treated by transdermal drug delivery， the treatment area increased under the total dose of certain drugs， and the treatment course can be shortened. Conclusion Micro-plasma radiofrequency combined with transdermal drug delivery technology is easy to operate， less trauma， less pain， short recovery period， high safety and small side effects. It is one of the minimally invasive treatment of scar.
Key words： micro-plasm aradiofrequency； transdermal-drug delivery systems（TDS）； hypertrophic scar； treatment
瘢痕治療一直是困扰整形外科医师的难题。近年来，瘢痕的治疗技术不断发展，微等离子体射频技术为其中之一[1-2]。微等离子体射频技术（Fractional micro-plasma radio frequency technology）的主要作用原理为表皮气化微剥脱以及真皮深层热效应，前者利用单极射频激发氮气分子而产生微等离子体；后者通过射频产生的热效应，将能量以像束模式，均匀分布作用于深层胶原组织，使紊乱的胶原组织重塑达到治疗目的。透皮给药系统（transdermal-drug delivery systems，TDS）[3]是药物避开肝脏首过效应，透过皮肤由毛细血管吸收进入全身血液循环达到有效血药浓度，在病区起到治疗作用。通过临床观察发现，将微等离子射频技术与透皮给药系统联合用于瘢痕的治疗[4]，可提高疗效，缩短疗程，对于大面积瘢痕，可减少给药剂量，减少并发症的发生，并且可在一定药物总剂量下增加治疗面积。
1 资料和方法
1.1 临床资料：选取笔者科室2012年11月以来收治的增生性瘢痕患者100例为研究对象，年龄3～60岁，瘢痕面积5%～80%，瘢痕质硬，突出体表约0.3～1.0mm，伴有严重的疼痛及瘙痒，瘢痕区牵拉挛缩，瘢痕部位包括面颈部、躯干、四肢。将所有患者随机分为观察组和对照组，每组50例。观察组采用微等离子体射频技术联合透皮给药系统治疗；对照组单纯应用微等离子体射频技术治疗。所有患者在入组前未行任何治疗半年以上，治疗前均自愿签署知情同意书。排除瘢痕疙瘩、皮肤肿瘤、皮肤破溃感染、妊娠妇女及精神异常者。
1.2 仪器和试剂：离子束微等离子射频治疗仪的6排滑动治疗TIP头[滑动治疗TIP头周长25mm，轮宽10mm，象束点间距（1mm）]；混频超声给药系统（Accent XL）；一次性使用无菌注射针（DermaShine， MT-NDL5P31G1 北京林特医药科技有限公司）；重组人表皮生长因子凝胶（酵母）（20g/支，桂林华诺威基因药业有限公司生产）；曲安奈德注射液（Triamxinolone Acetonide，40mg/瓶，昆明积大公司生产）。 1.3 治疗方法
1.3.1 对照组：单纯应用微等离子体射频技术治疗。患者全麻成功后，治疗部位酒精消毒，选择治疗参数85～95W，时间0.3s，在治疗区皮肤表面水平、垂直及斜行方向滑动各2遍，致痂皮呈金黄色即可。治疗结束后外用重组人表皮生长因子外用液喷涂治疗区域3d，痂皮脱落前创面保持干燥，10～15d痂皮自然脱落愈合。治疗5～13次，每次治疗间隔时间1.5个月。
1.3.2 观察组：采用微等离子体射频技术联合透皮给药系统治疗。微等离子体射频治疗参数及方法与对照组相同，在微等离子射频治疗结束后（图1），将配制好的曲安奈德注射液（曲安奈德注射液40mg+生理盐水10ml，瘢痕面积大者可增加曲安奈德[5]用量至80mg+生理盐水20ml）通过电子注射器可调节5针针头（注射针头内5根注射针，每针间距约5～8mm），根据瘢痕厚度，将针尖长度调节为3～5mm，垂直扎入瘢痕内，推注药液（图2），至治疗区组织颜色转为苍白色，每一注射点推注药液0.1～0.3ml。每次成人注射曲安奈德剂量不超过80mg，儿童不超过40mg。因为瘢痕表面本身凹凸不平，可有部分药液遗留在瘢痕皮肤表面，再利用混频超声系统[6-7]将皮肤表面药液以及重组人表皮生长因子凝胶[8-9]通过微等离子技术而形成的微通道[7-12]导入到瘢痕内（图3）。治疗结束后，外用重组人表皮生长因子外用液喷涂治疗区域3d，痂皮脱落前创面保持干燥，7～10d痂皮自然脱落愈合。治疗3～8次，每次治疗间隔时间1.5个月。
1.4 疗效评定：参考边鲜丽[13]文献拟定疗效判断标准：①瘢痕厚度明显变平（降低>3mm）；②瘢痕颜色由鲜红转为浅红或暗红色；③瘢痕质地由硬变软；④痛痒症状减轻或消失；⑤患者本人对治疗效果满意。符合3条及以上者为显效，1～2条者为改善，符合0条者为无效。
2 结果
2.1 两组患者治疗效果比较：两组患者瘢痕改善情况见表1。
2.1.1 对照组50例患者中11例经过5次治疗瘢痕厚度明显变平，颜色由鲜红转为暗红色，质地由硬变软，痛痒症状减轻；39例患者经过9次治疗瘢痕厚度降低≥3mm，颜色由鲜红转为浅红，质地由硬变软，痛痒症状消失，患者对治疗效果满意。典型病例见图4。
2.1.2 观察组13例患者经过2次治疗，痛痒症状消失，瘢痕软硬程度变化不大但瘢痕区的紧缩感明显缓解；18例患者经过2次治疗，瘢痕变软，紧缩感明显缓解，痛痒症状消失；10例患者经过4次治疗，瘢痕变平整，颜色变浅，质地变软，痛痒症状消失，无紧缩感；9例患者因瘢痕厚度超过1cm，面积超过40%，经过5次治疗，瘢痕质地变软，痛痒症状消失，无紧缩感，但瘢痕厚度及面积变化不大。典型病例见图5。
2.2 两组患者不良反应情况比较：两组患者均为增生性瘢痕，治疗能量大，在治疗过程中疼痛均较重，均在全麻下治疗；与对照组相比，观察组治疗区域水肿持续时间短、创面愈合痂皮脱落时间短（7～10d痂皮即脱落，创面愈合）、停工期短。
3 讨论
微等离子体射频技术是微等离子体在皮肤表面产生微剥脱，同时强大的热效应作用于深部胶原组织，重塑瘢痕内混乱的胶原排列，改变瘢痕的均匀度和平整度。糖皮质激素曲安奈德注射液，可抑制成纤维细胞增生，减少胶原合成的同时增加胶原酶活性，加速胶原溶解，从而抑制瘢痕生长使之变软而达到治疗目的[2]。应用微等离子体射频技术在瘢痕组织内建立微通道，再通过透皮给药系统将曲安奈德从微通道导入，使药物可以直接、均匀地作用于瘢痕组织深层，保证药物作用至有效组织层次，提高药效，加速瘢痕软化，减轻痛痒症状。在治疗过程中将促表皮生长细胞因子导入治疗后皮肤内，因细胞生长因子可在局部募集吞噬细胞及自然杀伤细胞，通过作用于吞噬细胞、NK细胞表面受体激活创面的免疫功能[9]，改善瘢痕部位营养，促进愈合。同时微等离子体的热效应使瘢痕内毛细血管迅速收缩或凝固，减少药物经血流吸收量，提高给药效率，减少了用药剂量，极大程度地避免了糖皮质激素类药物全身及局部不良反应。超声导入由于其空化作用、热效应、声流作用和机械效应[7]，可能提高皮肤的通透性，可有效促进各类药物的渗透。电子注射器针体为金属材质，进入皮肤深度有限，不易折断[14]，对皮肤进行点对点超微注射，在皮肤形成微小通道，将药物深度导入到皮下组织，使其高效吸收，发挥作用[15]，所用注射针头为31G，针道不损伤真皮组织及神经血管，炎症反应轻，皮肤损伤小，愈合快，不留痕迹[8]。
临床观察发现，对照组治疗周期长，对疼痛瘙痒等症状缓解维持时间短，易复发。由于瘢痕組织厚，且表面凹凸不平，传统注射方法给药困难，瘢痕对药物吸收不均，药液浪费较多，治疗面积受限。观察组治疗区域新生表皮生长快，愈合期及休息期短；在大面积瘢痕进行透皮给药治疗时，在药物总剂量相同的条件下，可增加治疗面积，瘢痕组织对药物吸收均匀，有效避免药物浪费，大大降低了药物副作用的产生机率；微等离子体射频技术联合透皮给药技术对瘢痕疼痛瘙痒等症状缓解的维持时间长，可减少治疗次数，缩短治疗疗程，减轻患者经济负担，患者满意率高，通过对适应证的掌握，逐步改进注射方法和治疗周期，可大大提高治疗效率，减少治疗次数，治疗优势较为明显，值得在临床应用并推广。
[参考文献]
[1]王靓谦，赖琳英，陈敏亮，等.不同功率微等离子射频治疗增生性瘢痕的效果评价[J].中国医药导报，2016，13（7）：8-11.
[2]樊昕，安俞熙，杨蓉娅，等.微等离子束治疗萎缩性痤疮瘢痕的临床研究[J].中国美容整形外科杂志，2012，23（2）：69-71.
[3]鲁应军，朱涛.经皮给药系统应用的研究进展[J].医学综述，2012，18（8）：1219-1221.
[4]蒙礼娟，乔建雄，张选奋，等.微针经皮经药系统及其创伤修复与药理学研究进展[J].中国药学杂志，2017，52（6）：434-437. [5]王靓谦，赖琳英，陈敏亮，等.微等离子体射频联合曲安奈德治疗增生性瘢痕的临床效果[J].中华医学美容美学杂志，2016， 22（3）：178-181.
[6]陈磊.低频超声透皮给药的作用机制和影响因素[J].科技视界，2016，6（17）：241-265.
[7]Park D，Park H，Seo J，et al.Sonophoresis in transdermal drug deliverys[J].Ultrasonics，2014，54（1）：56-65.
[8]Sang JL，Dong HS，Chang KY，et al.The efficacy and safety of subcision using CO2 gas combined with fractional laser for acne scars：Clinical and microscopic evaluation[J].J Cosmet Laser Ther，2016，36（11）：1-18.
[9]张雪芬，何尚文，胡云云，等.1 550mm铒玻璃点阵激光联合重组人酸性成纤维细胞生长因子治疗痤疮凹陷性瘢痕的临床观察[J].中国医院用药评价与分析，2015，15（1）：21-24.
[10]EL-Domyati M， Barakat M，Awad S，et al.Multiple microneedling sessions for minimally invasive facial rejuvenation：an objective assessment[J].Int J Dermatol，2015，54（12）：1361-1369.
[11]Partidos CD.Delivering vaccinesinto the skin without needles and syringes[J].Expert Rev Vaccines，2003，2（6）：753-761.
[12]Terahara T，Mitragotri S，Kost J，et al.Dependence of lowfrequency sonophoresis on ultrasound parameters：distance of the horn and intensity[J].Int J Pharm，2002，235（1-2）：35-42.
[13]边鲜丽，吴玲玲.曲安奈德联合氟尿嘧啶封闭瘢痕疙瘩临床观察[J].中国现代医药杂志，2014，16（1）：81-83.
[14]Vinayakumar KB，Hegde GM，Nayak MM，et al.Fabrication and characterization of gold coated hollow silicon microneedle array for drug delivery[J].Microelectron Eng，2014，128：12-18.
[15]李程，朱嗣文，吳飞，等.微针用于生物大分子及钠米药物透皮给药的尝试与挑战[J].现代生物医学进展，2017，17（5）：958-960.
[收稿日期]2017-08-14 [修回日期]2017-09-11
编辑/朱婉蓉
[关键词]微等离子技术；透皮给药；增生性瘢痕；治疗
[中图分类号]R619+.6 [文献标志码]A [文章编号]1008-6455（2017）10-0038-03
Abstract： Objective To evaluate the curative effect of trauma and burning hypertrophic scars by fractional micro-plasma radio frequency technology combined with transdermal delivery system （TDS） of triamcinolone. Methods 100 patients with hypertrophic scar treated in our department since November 2012 were selected and randomly divided into observation group and control group， 50 cases in each group. The observation group was treated with micro plasma radiofrequency technique combined with transdermal drug delivery system. The control group was treated with micro plasma radiofrequency technique only. The therapeutic effects and adverse reactions of the two groups were observed. Results The effective rate of the observation group was obviously higher than that of the control group. When the large area of scar was treated by transdermal drug delivery， the treatment area increased under the total dose of certain drugs， and the treatment course can be shortened. Conclusion Micro-plasma radiofrequency combined with transdermal drug delivery technology is easy to operate， less trauma， less pain， short recovery period， high safety and small side effects. It is one of the minimally invasive treatment of scar.
Key words： micro-plasm aradiofrequency； transdermal-drug delivery systems（TDS）； hypertrophic scar； treatment
瘢痕治療一直是困扰整形外科医师的难题。近年来，瘢痕的治疗技术不断发展，微等离子体射频技术为其中之一[1-2]。微等离子体射频技术（Fractional micro-plasma radio frequency technology）的主要作用原理为表皮气化微剥脱以及真皮深层热效应，前者利用单极射频激发氮气分子而产生微等离子体；后者通过射频产生的热效应，将能量以像束模式，均匀分布作用于深层胶原组织，使紊乱的胶原组织重塑达到治疗目的。透皮给药系统（transdermal-drug delivery systems，TDS）[3]是药物避开肝脏首过效应，透过皮肤由毛细血管吸收进入全身血液循环达到有效血药浓度，在病区起到治疗作用。通过临床观察发现，将微等离子射频技术与透皮给药系统联合用于瘢痕的治疗[4]，可提高疗效，缩短疗程，对于大面积瘢痕，可减少给药剂量，减少并发症的发生，并且可在一定药物总剂量下增加治疗面积。
1 资料和方法
1.1 临床资料：选取笔者科室2012年11月以来收治的增生性瘢痕患者100例为研究对象，年龄3～60岁，瘢痕面积5%～80%，瘢痕质硬，突出体表约0.3～1.0mm，伴有严重的疼痛及瘙痒，瘢痕区牵拉挛缩，瘢痕部位包括面颈部、躯干、四肢。将所有患者随机分为观察组和对照组，每组50例。观察组采用微等离子体射频技术联合透皮给药系统治疗；对照组单纯应用微等离子体射频技术治疗。所有患者在入组前未行任何治疗半年以上，治疗前均自愿签署知情同意书。排除瘢痕疙瘩、皮肤肿瘤、皮肤破溃感染、妊娠妇女及精神异常者。
1.2 仪器和试剂：离子束微等离子射频治疗仪的6排滑动治疗TIP头[滑动治疗TIP头周长25mm，轮宽10mm，象束点间距（1mm）]；混频超声给药系统（Accent XL）；一次性使用无菌注射针（DermaShine， MT-NDL5P31G1 北京林特医药科技有限公司）；重组人表皮生长因子凝胶（酵母）（20g/支，桂林华诺威基因药业有限公司生产）；曲安奈德注射液（Triamxinolone Acetonide，40mg/瓶，昆明积大公司生产）。 1.3 治疗方法
1.3.1 对照组：单纯应用微等离子体射频技术治疗。患者全麻成功后，治疗部位酒精消毒，选择治疗参数85～95W，时间0.3s，在治疗区皮肤表面水平、垂直及斜行方向滑动各2遍，致痂皮呈金黄色即可。治疗结束后外用重组人表皮生长因子外用液喷涂治疗区域3d，痂皮脱落前创面保持干燥，10～15d痂皮自然脱落愈合。治疗5～13次，每次治疗间隔时间1.5个月。
1.3.2 观察组：采用微等离子体射频技术联合透皮给药系统治疗。微等离子体射频治疗参数及方法与对照组相同，在微等离子射频治疗结束后（图1），将配制好的曲安奈德注射液（曲安奈德注射液40mg+生理盐水10ml，瘢痕面积大者可增加曲安奈德[5]用量至80mg+生理盐水20ml）通过电子注射器可调节5针针头（注射针头内5根注射针，每针间距约5～8mm），根据瘢痕厚度，将针尖长度调节为3～5mm，垂直扎入瘢痕内，推注药液（图2），至治疗区组织颜色转为苍白色，每一注射点推注药液0.1～0.3ml。每次成人注射曲安奈德剂量不超过80mg，儿童不超过40mg。因为瘢痕表面本身凹凸不平，可有部分药液遗留在瘢痕皮肤表面，再利用混频超声系统[6-7]将皮肤表面药液以及重组人表皮生长因子凝胶[8-9]通过微等离子技术而形成的微通道[7-12]导入到瘢痕内（图3）。治疗结束后，外用重组人表皮生长因子外用液喷涂治疗区域3d，痂皮脱落前创面保持干燥，7～10d痂皮自然脱落愈合。治疗3～8次，每次治疗间隔时间1.5个月。
1.4 疗效评定：参考边鲜丽[13]文献拟定疗效判断标准：①瘢痕厚度明显变平（降低>3mm）；②瘢痕颜色由鲜红转为浅红或暗红色；③瘢痕质地由硬变软；④痛痒症状减轻或消失；⑤患者本人对治疗效果满意。符合3条及以上者为显效，1～2条者为改善，符合0条者为无效。
2 结果
2.1 两组患者治疗效果比较：两组患者瘢痕改善情况见表1。
2.1.1 对照组50例患者中11例经过5次治疗瘢痕厚度明显变平，颜色由鲜红转为暗红色，质地由硬变软，痛痒症状减轻；39例患者经过9次治疗瘢痕厚度降低≥3mm，颜色由鲜红转为浅红，质地由硬变软，痛痒症状消失，患者对治疗效果满意。典型病例见图4。
2.1.2 观察组13例患者经过2次治疗，痛痒症状消失，瘢痕软硬程度变化不大但瘢痕区的紧缩感明显缓解；18例患者经过2次治疗，瘢痕变软，紧缩感明显缓解，痛痒症状消失；10例患者经过4次治疗，瘢痕变平整，颜色变浅，质地变软，痛痒症状消失，无紧缩感；9例患者因瘢痕厚度超过1cm，面积超过40%，经过5次治疗，瘢痕质地变软，痛痒症状消失，无紧缩感，但瘢痕厚度及面积变化不大。典型病例见图5。
2.2 两组患者不良反应情况比较：两组患者均为增生性瘢痕，治疗能量大，在治疗过程中疼痛均较重，均在全麻下治疗；与对照组相比，观察组治疗区域水肿持续时间短、创面愈合痂皮脱落时间短（7～10d痂皮即脱落，创面愈合）、停工期短。
3 讨论
微等离子体射频技术是微等离子体在皮肤表面产生微剥脱，同时强大的热效应作用于深部胶原组织，重塑瘢痕内混乱的胶原排列，改变瘢痕的均匀度和平整度。糖皮质激素曲安奈德注射液，可抑制成纤维细胞增生，减少胶原合成的同时增加胶原酶活性，加速胶原溶解，从而抑制瘢痕生长使之变软而达到治疗目的[2]。应用微等离子体射频技术在瘢痕组织内建立微通道，再通过透皮给药系统将曲安奈德从微通道导入，使药物可以直接、均匀地作用于瘢痕组织深层，保证药物作用至有效组织层次，提高药效，加速瘢痕软化，减轻痛痒症状。在治疗过程中将促表皮生长细胞因子导入治疗后皮肤内，因细胞生长因子可在局部募集吞噬细胞及自然杀伤细胞，通过作用于吞噬细胞、NK细胞表面受体激活创面的免疫功能[9]，改善瘢痕部位营养，促进愈合。同时微等离子体的热效应使瘢痕内毛细血管迅速收缩或凝固，减少药物经血流吸收量，提高给药效率，减少了用药剂量，极大程度地避免了糖皮质激素类药物全身及局部不良反应。超声导入由于其空化作用、热效应、声流作用和机械效应[7]，可能提高皮肤的通透性，可有效促进各类药物的渗透。电子注射器针体为金属材质，进入皮肤深度有限，不易折断[14]，对皮肤进行点对点超微注射，在皮肤形成微小通道，将药物深度导入到皮下组织，使其高效吸收，发挥作用[15]，所用注射针头为31G，针道不损伤真皮组织及神经血管，炎症反应轻，皮肤损伤小，愈合快，不留痕迹[8]。
临床观察发现，对照组治疗周期长，对疼痛瘙痒等症状缓解维持时间短，易复发。由于瘢痕組织厚，且表面凹凸不平，传统注射方法给药困难，瘢痕对药物吸收不均，药液浪费较多，治疗面积受限。观察组治疗区域新生表皮生长快，愈合期及休息期短；在大面积瘢痕进行透皮给药治疗时，在药物总剂量相同的条件下，可增加治疗面积，瘢痕组织对药物吸收均匀，有效避免药物浪费，大大降低了药物副作用的产生机率；微等离子体射频技术联合透皮给药技术对瘢痕疼痛瘙痒等症状缓解的维持时间长，可减少治疗次数，缩短治疗疗程，减轻患者经济负担，患者满意率高，通过对适应证的掌握，逐步改进注射方法和治疗周期，可大大提高治疗效率，减少治疗次数，治疗优势较为明显，值得在临床应用并推广。
[参考文献]
[1]王靓谦，赖琳英，陈敏亮，等.不同功率微等离子射频治疗增生性瘢痕的效果评价[J].中国医药导报，2016，13（7）：8-11.
[2]樊昕，安俞熙，杨蓉娅，等.微等离子束治疗萎缩性痤疮瘢痕的临床研究[J].中国美容整形外科杂志，2012，23（2）：69-71.
[3]鲁应军，朱涛.经皮给药系统应用的研究进展[J].医学综述，2012，18（8）：1219-1221.
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[6]陈磊.低频超声透皮给药的作用机制和影响因素[J].科技视界，2016，6（17）：241-265.
[7]Park D，Park H，Seo J，et al.Sonophoresis in transdermal drug deliverys[J].Ultrasonics，2014，54（1）：56-65.
[8]Sang JL，Dong HS，Chang KY，et al.The efficacy and safety of subcision using CO2 gas combined with fractional laser for acne scars：Clinical and microscopic evaluation[J].J Cosmet Laser Ther，2016，36（11）：1-18.
[9]张雪芬，何尚文，胡云云，等.1 550mm铒玻璃点阵激光联合重组人酸性成纤维细胞生长因子治疗痤疮凹陷性瘢痕的临床观察[J].中国医院用药评价与分析，2015，15（1）：21-24.
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[13]边鲜丽，吴玲玲.曲安奈德联合氟尿嘧啶封闭瘢痕疙瘩临床观察[J].中国现代医药杂志，2014，16（1）：81-83.
[14]Vinayakumar KB，Hegde GM，Nayak MM，et al.Fabrication and characterization of gold coated hollow silicon microneedle array for drug delivery[J].Microelectron Eng，2014，128：12-18.
[15]李程，朱嗣文，吳飞，等.微针用于生物大分子及钠米药物透皮给药的尝试与挑战[J].现代生物医学进展，2017，17（5）：958-960.
[收稿日期]2017-08-14 [修回日期]2017-09-11
编辑/朱婉蓉