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【摘要】 目的 研究胸膜病变中实施闭式活检术的临床成功率及注意事项。方法 对140例不同原因引起的胸腔积液患者，实施经胸肇闭式胸膜活检术，所取胸膜组织标本经10%甲醛液固定后送病理检查，并做相关的细胞学和常规积液检查。结果 本次所选患者92.5%取材成功，41例患者诊断为结核性胸膜炎，临床诊断68例，符合率为60.2%（41/68），36例恶性肿瘤，临床诊断47例，符合率76.5%（36/47），61.3%的病理诊断阳性率，患者经由胸腔镜和CT引导，由皮肺穿刺和开胸探查确诊18例恶性肿瘤、29例结核性胸膜炎、6例感染性胸腔积液和2例结缔组织病变，术后并发症共发现6例，所有患者均未出现气胸。结论 经皮针刺胸膜活检在临床上具备操作相对简单、无严重并发症、风险低、创伤轻及禁忌症较少等诸多优点。
【关键词】 胸腔积液；闭式活检术；诊断成功率；并发症
doi：10.3969/j.issn.1004-7484（x）.2014.05.032 文章编号：1004-7484（2014）-05-2433-02
【Abstract】 Objective To study the clinical success rate and matters needing attention of closed biopsy implementation of pleural diseases.Methods 140 patients with different causes of pleural effusion，the implementation of transthoracic Zhao closed pleural biopsy；pleural tissues were taken by 10% formalin fixed and pathological examination after，and make relevant cytology and conventional effusion examination.Results The patients selected 92.5% were successful，41 patients were diagnosed as tuberculosis pleurisy，68 cases with clinical diagnosis，the coincidence rate was 60.2%（41/68），36 cases of malignant tumor，47 cases with clinical diagnosis，the coincidence rate was 76.5%（36/47），the positive rate of pathological diagnosis of 61.3% patients with CT，via thoracoscope and guide，by percutaneous lung puncture and exploratory thoracotomy confirmed 18 cases of malignant tumor，29 cases of tuberculous pleurisy，6 cases of pleural effusion and 2 patients with connective tissue disease，postoperative complications were found in 6 cases，were not seen in all the patients with pneumothorax.Conclusion Percutaneous needle biopsy of pleura with relatively simple operation，without serious complications，low risk，less trauma and contraindications advantages in clinical.
【Key words】 Pleural effusion；Closed biopsy；Diagnosis；Complications
在临床中多种疾病均可出现胸腔积液的症状，而胸膜活检对于多数各种检查后仍原因不明确的胸腔积液，具备比较重要的诊断价值，本院对2012年6月——2013年6月病因不明确的胸腔积液患者140例行经皮针刺胸膜活检术，取得了61.3%的病理诊断阳性率，证明它是一种安全有效、操作简单的诊断方式，具体结果做如下报告：
1 资料与方法
1.1 一般资料 选取我院2007年6月——2013年6月住院患者140例，经胸部CT、B超和x线检查后确诊胸腔中到大量积液，生化检查及胸水常规明确为渗出液，包括82例男性患者，58例女性，年龄分布17-82岁，平均为47.5岁。患者出现咳嗽、发热、胸痛、胸闷等临床症状，渗出液生化检查、胸穿抽液后常规检查及脱落细胞检查未发现肿瘤细胞，经临床各项一般检查后初步诊断结核性胸膜炎72例，恶性肿瘤43例，感染性胸腔积液35例，严重凝血机制障碍者、心肺功能不全或局部有感染者排除在外。
1.2 方法 所有患者术前均已通过血常规和凝血全套检查，常规消毒皮肤，戴无菌手套，铺消毒洞巾，以1-2%多卡因在穿刺点自皮至胸膜壁层实施局部浸润麻醉，改良的Abrams针将套管连同穿刺针刺入胸膜腔后将穿刺针拔出，接上50ml注射器抽取部分胸腔积液供实验室检查用，移开注射器后迅速插入钝头钩针，钩针胸壁成45%左右位置，缓慢后退使其钩住并固定胸膜壁，得到活检标本，同时用拇指堵住外套管口以防进气，为获得足量标本可在3、6、9点钟处各重复操作1-2次，将白色胸膜组织放入10%甲醛或95%乙醇中固定送检，12点处可不取材，以免损伤肋间血管和神经。 2 结果
140例经皮针刺胸膜活检患者取材成功率达到92.5%，其中1次成功者112例，行2次取材者17例，3次取材者5例，另有6例患者病理报告显示为纤维脂肪组织或肌肉组织。根据所取标本共诊断41例结核性胸膜炎，与临床诊断60.2%（46/68）相符，诊断36例恶性肿瘤，与临床诊断76.5%（36/47）相符，一般感染性胸腔积液等非特异性改变35例，恶性肿瘤中有27例通过肺癌胸膜转移，6例通过乳腺癌胸膜转移，另有胸膜间皮瘤和来源不明肿瘤各一例，标本的病理诊断阳性率共计61.3%（84/140）。共有6例患者出现胸膜活检并发症，占总人数4.2%，其中有胸膜反应患者4例和皮下渗液患者2例，出现胸膜反应时应马上终止操作，使患者处于平卧体位，观察其主要生命体征如血压、呼吸、脉搏等的变化，多数患者休息后症状自行缓解，皮下渗液病人一般不需特别处理。
3 治疗及预后
结核性胸膜炎患者可通过一般治疗、抽取胸腔积液、应用抗结核药物或中医中药治疗等手段取得较好的控制效果。对于恶性胸腔积液患者首先应积极治疗治疗原发病灶，引流积液后可实施胸腔药物灌注疗法，部分病人可得到一定的控制，一般感染性胸腔积液首先控制感染，积液及时引流恢复心肺功能，多数患者积液可自行吸收，预后较好。
4 讨论
4.1 几种常见影响胸膜活检的因素 临床中胸腔积液出现的病因极为复杂，恶性肿瘤和结核性胸膜炎是较为常见的病因，部分胸腔积液无法通过常规检查找出根源，此时实施胸膜活检通常可获得所需的病理标本，从而使胸腔积液得到正确诊断。国际医学界对于不明原因疑似结核性或恶性积液病人，建议将胸膜活体病理检查列为常规诊断措施[1-2]，以下几种因素会对胸膜活检阳性率产生影响：①病变过于集中于胸膜某一部位或分布比较局灶；②在胸腔之外如淋巴管引流受阻或阻塞性炎症等也可导致胸腔积液，无胸膜病变时无法取得阳性结果；③恶性肿瘤若未累及胸膜也难以取得所需病变组织；④穿刺针的型号、所取材料过小、胸膜活检的次数以及临床操作人员技术和病理医师的诊断素质，也都可以影响最终的结果。
4.2 胸膜活检的并发症及预防措施 胸膜活检虽然操作简单且创伤小，但仍有可能出现胸膜反应、皮下渗液、气胸、针刺通道种植传播肿瘤等并发症[3-4]，本次所选患者中出现6例并发症，要求临床医师常规利用B超定位穿刺点，将外套管上标记进针深度以防止在逐层麻醉时刺入胸腔过深，为避免穿刺时损伤血管和神经等重要组织，进针位置贴肋骨上缘，适当排放积液减轻压力可有效预防皮下渗液及皮下种植的发生，对肌组织疏松的病人在操作结束后加压包扎。
综合以上因素可见，临床中胸腔穿刺活检已得到了广泛使用，该诊断技术具备诸多优点：操作简单创伤小，各个年龄段患者均可接受，本组中所选高龄患者在操作时也无明显不良反应，安全有效，无严重并发症，穿刺成功率较高可达90%以上，对于病因不明的胸腔积液具有较高的临床诊断价值，尤其值得在基层医院开展推广。
参考文献
[1] 杨兴强.改良式Abmms针在胸腔积液病因诊断中的价值[J].临床误诊误治，2008，2l（3）：4142.
[2] 解郑良，刘跃建，黄纪贵.胸膜活检对胸腔积液病因诊断的临床价值[J].华西医学，2008，23（1）：40.
[3] 何权瀛，吕喜英.恶性胸腔积液的病因诊断及对诊断手段的评价[J].中国实用内科杂志，1999，19（5）：297-298.
[4] “gIIl RW，Macgregor Ml，Lvchsinger PC，et a1.Pleural dhsioas：the？62l？diagmmtic seimration of transudatcs andexudates[J].AnnIntem Med，1972，77（3）：507-513.
【关键词】 胸腔积液；闭式活检术；诊断成功率；并发症
doi：10.3969/j.issn.1004-7484（x）.2014.05.032 文章编号：1004-7484（2014）-05-2433-02
【Abstract】 Objective To study the clinical success rate and matters needing attention of closed biopsy implementation of pleural diseases.Methods 140 patients with different causes of pleural effusion，the implementation of transthoracic Zhao closed pleural biopsy；pleural tissues were taken by 10% formalin fixed and pathological examination after，and make relevant cytology and conventional effusion examination.Results The patients selected 92.5% were successful，41 patients were diagnosed as tuberculosis pleurisy，68 cases with clinical diagnosis，the coincidence rate was 60.2%（41/68），36 cases of malignant tumor，47 cases with clinical diagnosis，the coincidence rate was 76.5%（36/47），the positive rate of pathological diagnosis of 61.3% patients with CT，via thoracoscope and guide，by percutaneous lung puncture and exploratory thoracotomy confirmed 18 cases of malignant tumor，29 cases of tuberculous pleurisy，6 cases of pleural effusion and 2 patients with connective tissue disease，postoperative complications were found in 6 cases，were not seen in all the patients with pneumothorax.Conclusion Percutaneous needle biopsy of pleura with relatively simple operation，without serious complications，low risk，less trauma and contraindications advantages in clinical.
【Key words】 Pleural effusion；Closed biopsy；Diagnosis；Complications
在临床中多种疾病均可出现胸腔积液的症状，而胸膜活检对于多数各种检查后仍原因不明确的胸腔积液，具备比较重要的诊断价值，本院对2012年6月——2013年6月病因不明确的胸腔积液患者140例行经皮针刺胸膜活检术，取得了61.3%的病理诊断阳性率，证明它是一种安全有效、操作简单的诊断方式，具体结果做如下报告：
1 资料与方法
1.1 一般资料 选取我院2007年6月——2013年6月住院患者140例，经胸部CT、B超和x线检查后确诊胸腔中到大量积液，生化检查及胸水常规明确为渗出液，包括82例男性患者，58例女性，年龄分布17-82岁，平均为47.5岁。患者出现咳嗽、发热、胸痛、胸闷等临床症状，渗出液生化检查、胸穿抽液后常规检查及脱落细胞检查未发现肿瘤细胞，经临床各项一般检查后初步诊断结核性胸膜炎72例，恶性肿瘤43例，感染性胸腔积液35例，严重凝血机制障碍者、心肺功能不全或局部有感染者排除在外。
1.2 方法 所有患者术前均已通过血常规和凝血全套检查，常规消毒皮肤，戴无菌手套，铺消毒洞巾，以1-2%多卡因在穿刺点自皮至胸膜壁层实施局部浸润麻醉，改良的Abrams针将套管连同穿刺针刺入胸膜腔后将穿刺针拔出，接上50ml注射器抽取部分胸腔积液供实验室检查用，移开注射器后迅速插入钝头钩针，钩针胸壁成45%左右位置，缓慢后退使其钩住并固定胸膜壁，得到活检标本，同时用拇指堵住外套管口以防进气，为获得足量标本可在3、6、9点钟处各重复操作1-2次，将白色胸膜组织放入10%甲醛或95%乙醇中固定送检，12点处可不取材，以免损伤肋间血管和神经。 2 结果
140例经皮针刺胸膜活检患者取材成功率达到92.5%，其中1次成功者112例，行2次取材者17例，3次取材者5例，另有6例患者病理报告显示为纤维脂肪组织或肌肉组织。根据所取标本共诊断41例结核性胸膜炎，与临床诊断60.2%（46/68）相符，诊断36例恶性肿瘤，与临床诊断76.5%（36/47）相符，一般感染性胸腔积液等非特异性改变35例，恶性肿瘤中有27例通过肺癌胸膜转移，6例通过乳腺癌胸膜转移，另有胸膜间皮瘤和来源不明肿瘤各一例，标本的病理诊断阳性率共计61.3%（84/140）。共有6例患者出现胸膜活检并发症，占总人数4.2%，其中有胸膜反应患者4例和皮下渗液患者2例，出现胸膜反应时应马上终止操作，使患者处于平卧体位，观察其主要生命体征如血压、呼吸、脉搏等的变化，多数患者休息后症状自行缓解，皮下渗液病人一般不需特别处理。
3 治疗及预后
结核性胸膜炎患者可通过一般治疗、抽取胸腔积液、应用抗结核药物或中医中药治疗等手段取得较好的控制效果。对于恶性胸腔积液患者首先应积极治疗治疗原发病灶，引流积液后可实施胸腔药物灌注疗法，部分病人可得到一定的控制，一般感染性胸腔积液首先控制感染，积液及时引流恢复心肺功能，多数患者积液可自行吸收，预后较好。
4 讨论
4.1 几种常见影响胸膜活检的因素 临床中胸腔积液出现的病因极为复杂，恶性肿瘤和结核性胸膜炎是较为常见的病因，部分胸腔积液无法通过常规检查找出根源，此时实施胸膜活检通常可获得所需的病理标本，从而使胸腔积液得到正确诊断。国际医学界对于不明原因疑似结核性或恶性积液病人，建议将胸膜活体病理检查列为常规诊断措施[1-2]，以下几种因素会对胸膜活检阳性率产生影响：①病变过于集中于胸膜某一部位或分布比较局灶；②在胸腔之外如淋巴管引流受阻或阻塞性炎症等也可导致胸腔积液，无胸膜病变时无法取得阳性结果；③恶性肿瘤若未累及胸膜也难以取得所需病变组织；④穿刺针的型号、所取材料过小、胸膜活检的次数以及临床操作人员技术和病理医师的诊断素质，也都可以影响最终的结果。
4.2 胸膜活检的并发症及预防措施 胸膜活检虽然操作简单且创伤小，但仍有可能出现胸膜反应、皮下渗液、气胸、针刺通道种植传播肿瘤等并发症[3-4]，本次所选患者中出现6例并发症，要求临床医师常规利用B超定位穿刺点，将外套管上标记进针深度以防止在逐层麻醉时刺入胸腔过深，为避免穿刺时损伤血管和神经等重要组织，进针位置贴肋骨上缘，适当排放积液减轻压力可有效预防皮下渗液及皮下种植的发生，对肌组织疏松的病人在操作结束后加压包扎。
综合以上因素可见，临床中胸腔穿刺活检已得到了广泛使用，该诊断技术具备诸多优点：操作简单创伤小，各个年龄段患者均可接受，本组中所选高龄患者在操作时也无明显不良反应，安全有效，无严重并发症，穿刺成功率较高可达90%以上，对于病因不明的胸腔积液具有较高的临床诊断价值，尤其值得在基层医院开展推广。
参考文献
[1] 杨兴强.改良式Abmms针在胸腔积液病因诊断中的价值[J].临床误诊误治，2008，2l（3）：4142.
[2] 解郑良，刘跃建，黄纪贵.胸膜活检对胸腔积液病因诊断的临床价值[J].华西医学，2008，23（1）：40.
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[4] “gIIl RW，Macgregor Ml，Lvchsinger PC，et a1.Pleural dhsioas：the？62l？diagmmtic seimration of transudatcs andexudates[J].AnnIntem Med，1972，77（3）：507-513.