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（建水县人民医院，云南 建水 654300）
摘 要：目的：观察并探讨腔镜微创治疗复杂性肾结石的效果及安全性。方法：回顾性分析2007年11月-2008年10月间应用经皮肾钬激光治疗复杂性肾结石16例。结果：本组病例2例一期手术碎石成功，14例二期多通道碎石成功，其中6例3次多通道碎石并结合ESWL成功排尽碎石，手术时间平均140min。术后1月结石排净率为80%。结论：微创经皮肾碎石术相对简单，适应症较宽，对复杂性肾结石可建立第二、第三通道进行多次碎石手术，并结合ESWL提高取石的成功率。钬激光碎石的优良特性和微创经皮肾技术的结合提高了复杂性肾结石治疗的安全性。
关键词：复杂性肾结石；钬激光；输尿管镜
中图分类号：R692.4文献标识码：A文章编号：1673-2197（2009）03-0057-02
复杂性肾结石的治疗是泌尿外科的一个难点，主要为肾脏铸形结石及多发结石，因结石反复刺激而致炎性反应、组织增生、肾积水、肾功能不全。我科于2007年11月-2008年10月间，采用微创经皮肾输尿管镜下钬激光碎石术治疗复杂性肾结石16例，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料
本组病例16例，男性12例，女性4例；年龄26~63岁，平均40岁；术前常规IVP、B超等检查，其中双肾铸形结石2例，单肾多发结石14例，左肾8例，右肾6例，结石直径1.5~4.2cm；肾功能不全1例，重度积水5例，中度积水11例。
1.2 手术方法
选用国产的科瑞达30W钬激光机550μm光纤，国产液压灌注泵，设定碎石功率1.0~1.5J，采用微创经皮肾输尿管镜下钬激光碎石术，病人4例采用连续硬膜外麻醉，12例采用气管插管麻醉。先行患侧输尿管逆行插管，逆行造影同时形成人工肾盂积水。之后取平俯卧位，腹部垫高使背部水平，多以11肋间和腋后线同肩胛下角线之间的区域，并结合X线或B超的定位来选择穿刺点，常于11肋间腋后线相交点穿刺。穿刺成功后，通过针鞘引入斑马导丝，并尽量将导丝放入输尿管内或在肾内缠绕2圈以上。沿穿刺针切开皮肤和筋膜2cm，用筋膜扩张器按顺序沿斑马导丝从8F~16F逐号扩张通道，并留置16F的pell-away鞘，形成经皮肾通道。在建立通道过程中，应不断地逆行注水，观察到有水流出后，说明已到肾盂，应避免扩张器进入过深造成损伤。沿通道插入输尿管镜寻找到结石后，以钬激光光纤，18W功率进行碎石，将碎石冲出或用取石钳取出。钬激光碎石比较慢，手术时间较长，平均140min。碎石后，将双J管沿斑马导丝留置于输尿管内，并留置16F肾造漏管。6例残留结石患者结合ESWL排出碎石。
1.3 治疗与转归
16例病人中2例一期手术成功，该2例病人术前均有中重度积水；14例病人2期手术并建立第2通道碎石和取石成功，其中6例3次通过第2通道碎石和取石并结合ESWL成功排出碎石，间隔时间5~8d。术后1月结石排尽率80%，未发生肾的大出血使手术终止，但因结石大或多发，手术时间较长，为手术安全常需2期和多次碎石取石术。
2 讨论
复杂性肾结石的治疗是泌尿外科的一个难点，很多是采用开放手术治疗，但手术技巧要求高、创伤大、肾脏损伤重，而且严重并发症发生的机会多，术后残留结石多，再次手术时难度很大。钬激光是一种高能脉冲式固体激光，波长2100μm，位于水的最强吸收区域，能被肌体组织很好地吸收，传导光纤不但细，而且有可变性，是目前公认的腔内碎石的最好能源。随着技术的进步及设备的改善，经皮肾镜手术以其创伤小、手术效果好的特点已经成为肾脏铸形结石及多发结石、肾下盏结石的一线治疗手段[1]。微创经皮肾镜碎石术更因其具有低手术风险的特点，正不断扩大应用范围，成为复杂上尿路结石现代治疗的重要方法。在目前微创腔道泌尿技术广泛开展的条件下，应用微创经皮肾通道以钬激光碎石治疗复杂性肾结石有很多的优势。微创的经皮肾通道14F~18F，较传统的28F~34F的大通道不易发生肾脏大出血，手术并发症少。由于扩张通道小，术中不易损伤血管，穿刺技术要求相对简单，不要求必须从肾盏的穹隆进入，因此对于铸形结石或多发结石可以1期或2期多次进行多通道碎石，可大大提高手术的成功率，减少结石残留，而且可加快手术的进度，避免因长时间手术，灌注液外渗导致肾周广泛水肿和液体的大量吸收。肾盂压力增高时易致解剖最薄弱处的肾盏穹隆部发生破裂，冲洗液经破裂处外渗至肾周或冲洗液进入肾间质，使肾内压升高并损伤肾小管细胞，冲洗液可通过管壁外渗，沿结缔组织小梁渗出到肾周[2]。本组16例病人术中或术后B超均发现肾周不同程度的肾周积液，5例发生寒战发热。多通道碎石还可以大大降低肾内的灌注压，减少逆行感染和液体吸收，可避免发生危及生命的败血症。当术中发现病人出现寒战或发热时，应及时用地塞米松10mg和速尿10mg静脉注射，并尽快结束手术，以保证病人的安全，提高手术的安全性。李建新等报道手术时间的长短同逆行感染有明显的正相关关系，潘建刚等认为控制术中肾盂压力及手术时间，尤其是高压累积时间尤为重要。因此手术中应注意手术时间，并尽可能控制在180min内，不能一味地为取尽结石而无限制地延长手术时间，使病人处于危险的境地，亦不能强求一次取尽结石，复杂性肾结石常需多次取石，但对于经3次以上MPCNL仍有结石残留的患者[3]，不强求做更多次数或更多通道的取石，残留结石可结合体外冲击波碎石来处理。本组有6例患者结合ESWL排尽结石。钬激光碎石后，结石碎裂为很小的颗粒，易于从造漏通道冲洗排出，亦便于后期排石，从而提高结石的排净率。
参考文献：
［1］ LINGEMAN J E，NEWMARK J R，WONG M Y C.Classification and management of staghorn calculi. In：Smit AD，editor.Controversies inendourology［M］.Philadelphia：Saunder，1995：136-144.
［2］ KUNIN M.Bridging septa of the perinphric space：Anatomic，pathologic，and diagnostic considerations［J］.Radiology，1986，15（8）：361-365.
［3］ 张铁痒，杨江根，肖克峰，等.微创经皮肾穿刺造漏取石术治疗复杂性肾结石［J］.中国内镜杂志，2008（5）：482-484.
（责任编辑：姜付平）
摘 要：目的：观察并探讨腔镜微创治疗复杂性肾结石的效果及安全性。方法：回顾性分析2007年11月-2008年10月间应用经皮肾钬激光治疗复杂性肾结石16例。结果：本组病例2例一期手术碎石成功，14例二期多通道碎石成功，其中6例3次多通道碎石并结合ESWL成功排尽碎石，手术时间平均140min。术后1月结石排净率为80%。结论：微创经皮肾碎石术相对简单，适应症较宽，对复杂性肾结石可建立第二、第三通道进行多次碎石手术，并结合ESWL提高取石的成功率。钬激光碎石的优良特性和微创经皮肾技术的结合提高了复杂性肾结石治疗的安全性。
关键词：复杂性肾结石；钬激光；输尿管镜
中图分类号：R692.4文献标识码：A文章编号：1673-2197（2009）03-0057-02
复杂性肾结石的治疗是泌尿外科的一个难点，主要为肾脏铸形结石及多发结石，因结石反复刺激而致炎性反应、组织增生、肾积水、肾功能不全。我科于2007年11月-2008年10月间，采用微创经皮肾输尿管镜下钬激光碎石术治疗复杂性肾结石16例，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料
本组病例16例，男性12例，女性4例；年龄26~63岁，平均40岁；术前常规IVP、B超等检查，其中双肾铸形结石2例，单肾多发结石14例，左肾8例，右肾6例，结石直径1.5~4.2cm；肾功能不全1例，重度积水5例，中度积水11例。
1.2 手术方法
选用国产的科瑞达30W钬激光机550μm光纤，国产液压灌注泵，设定碎石功率1.0~1.5J，采用微创经皮肾输尿管镜下钬激光碎石术，病人4例采用连续硬膜外麻醉，12例采用气管插管麻醉。先行患侧输尿管逆行插管，逆行造影同时形成人工肾盂积水。之后取平俯卧位，腹部垫高使背部水平，多以11肋间和腋后线同肩胛下角线之间的区域，并结合X线或B超的定位来选择穿刺点，常于11肋间腋后线相交点穿刺。穿刺成功后，通过针鞘引入斑马导丝，并尽量将导丝放入输尿管内或在肾内缠绕2圈以上。沿穿刺针切开皮肤和筋膜2cm，用筋膜扩张器按顺序沿斑马导丝从8F~16F逐号扩张通道，并留置16F的pell-away鞘，形成经皮肾通道。在建立通道过程中，应不断地逆行注水，观察到有水流出后，说明已到肾盂，应避免扩张器进入过深造成损伤。沿通道插入输尿管镜寻找到结石后，以钬激光光纤，18W功率进行碎石，将碎石冲出或用取石钳取出。钬激光碎石比较慢，手术时间较长，平均140min。碎石后，将双J管沿斑马导丝留置于输尿管内，并留置16F肾造漏管。6例残留结石患者结合ESWL排出碎石。
1.3 治疗与转归
16例病人中2例一期手术成功，该2例病人术前均有中重度积水；14例病人2期手术并建立第2通道碎石和取石成功，其中6例3次通过第2通道碎石和取石并结合ESWL成功排出碎石，间隔时间5~8d。术后1月结石排尽率80%，未发生肾的大出血使手术终止，但因结石大或多发，手术时间较长，为手术安全常需2期和多次碎石取石术。
2 讨论
复杂性肾结石的治疗是泌尿外科的一个难点，很多是采用开放手术治疗，但手术技巧要求高、创伤大、肾脏损伤重，而且严重并发症发生的机会多，术后残留结石多，再次手术时难度很大。钬激光是一种高能脉冲式固体激光，波长2100μm，位于水的最强吸收区域，能被肌体组织很好地吸收，传导光纤不但细，而且有可变性，是目前公认的腔内碎石的最好能源。随着技术的进步及设备的改善，经皮肾镜手术以其创伤小、手术效果好的特点已经成为肾脏铸形结石及多发结石、肾下盏结石的一线治疗手段[1]。微创经皮肾镜碎石术更因其具有低手术风险的特点，正不断扩大应用范围，成为复杂上尿路结石现代治疗的重要方法。在目前微创腔道泌尿技术广泛开展的条件下，应用微创经皮肾通道以钬激光碎石治疗复杂性肾结石有很多的优势。微创的经皮肾通道14F~18F，较传统的28F~34F的大通道不易发生肾脏大出血，手术并发症少。由于扩张通道小，术中不易损伤血管，穿刺技术要求相对简单，不要求必须从肾盏的穹隆进入，因此对于铸形结石或多发结石可以1期或2期多次进行多通道碎石，可大大提高手术的成功率，减少结石残留，而且可加快手术的进度，避免因长时间手术，灌注液外渗导致肾周广泛水肿和液体的大量吸收。肾盂压力增高时易致解剖最薄弱处的肾盏穹隆部发生破裂，冲洗液经破裂处外渗至肾周或冲洗液进入肾间质，使肾内压升高并损伤肾小管细胞，冲洗液可通过管壁外渗，沿结缔组织小梁渗出到肾周[2]。本组16例病人术中或术后B超均发现肾周不同程度的肾周积液，5例发生寒战发热。多通道碎石还可以大大降低肾内的灌注压，减少逆行感染和液体吸收，可避免发生危及生命的败血症。当术中发现病人出现寒战或发热时，应及时用地塞米松10mg和速尿10mg静脉注射，并尽快结束手术，以保证病人的安全，提高手术的安全性。李建新等报道手术时间的长短同逆行感染有明显的正相关关系，潘建刚等认为控制术中肾盂压力及手术时间，尤其是高压累积时间尤为重要。因此手术中应注意手术时间，并尽可能控制在180min内，不能一味地为取尽结石而无限制地延长手术时间，使病人处于危险的境地，亦不能强求一次取尽结石，复杂性肾结石常需多次取石，但对于经3次以上MPCNL仍有结石残留的患者[3]，不强求做更多次数或更多通道的取石，残留结石可结合体外冲击波碎石来处理。本组有6例患者结合ESWL排尽结石。钬激光碎石后，结石碎裂为很小的颗粒，易于从造漏通道冲洗排出，亦便于后期排石，从而提高结石的排净率。
参考文献：
［1］ LINGEMAN J E，NEWMARK J R，WONG M Y C.Classification and management of staghorn calculi. In：Smit AD，editor.Controversies inendourology［M］.Philadelphia：Saunder，1995：136-144.
［2］ KUNIN M.Bridging septa of the perinphric space：Anatomic，pathologic，and diagnostic considerations［J］.Radiology，1986，15（8）：361-365.
［3］ 张铁痒，杨江根，肖克峰，等.微创经皮肾穿刺造漏取石术治疗复杂性肾结石［J］.中国内镜杂志，2008（5）：482-484.
（责任编辑：姜付平）