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（中信重型机械公司职工医院检验科，河南 洛阳 471000）
摘要：文章研究的目的是探讨胰岛素敏感性及血浆纤溶系统与肥胖2型糖尿病（T2DM）肾病患者相关性。结论是肥胖T2DM肾病患者尤其是向心性者血浆PAI-1活性及D-D水平明显增加，而t-PA活性减低，并随着肾病的加重而增加，与肥胖程度呈正相关、与ISI呈负相关。
关键词：肥胖症；2型糖尿病；糖尿病肾病；纤维蛋白溶解
中图分类号：R587文献标识码：A文章编号：1009-2374（2009）16-0112-02
一、对象与方法
1．对象肥胖T2DM患者108例，年龄61～72岁，DM 1998年WHO标准诊断。24h尿白蛋白排泄率（24hUAE）分为三组：正常组（24 h UAE<30mg）31例，男18例，女13例，平均年龄（63.2±4.3）岁；微量白蛋白尿组 （24 h UAE 30～300mg）43例，男25例，女18例，平均年龄（64.7±3.9）岁；大量白蛋白尿组（24h UAE>300mg）34例，男19例，女14例，平均年龄（66.1±5.1）岁。三组患者体重指数（BMI）均≥25kg/m2；对照组为健康体检者31例，男18例，女13例，四组之间性别、平均年龄无统计学差异。受试者非运动员，排除心肺肝脑疾病、高血压、出血、血栓病史及吸烟史等，近期未应用可影响血液纤溶系统的药物。受试者接受体格检查，计算BMI，腰围（waist）男性>90cm、女性≥80cm为向心性肥胖。
2．标本采集与检测受试者空腹，采集静脉血检测t-PA和PAI-1活性及D-D含量、空腹胰岛素（FINS）水平、空腹血糖（FBG）、总胆固醇（TC）、甘油三酯（TG）及高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）、糖基化血红蛋白（HbA1c）。测定24 h尿微量白蛋白排泄率（24h UAE）。
3．体脂测定检测受试者空腹状态下体脂含量（FM）及瘦体重含量（FFM），精确度0.1%。
4．统计学处理计量资料以x±s表示，对ISI进行自然对数转换（ISI），使其呈正态性分布，采用SSPS10.0软件进行方差分析和多因素逐步回归分析。
二、结果
（一） 体成分、胰岛素敏感性及代谢性指标
见表1。大量白蛋白尿组体成分[BMI、WC、FM（%）、FFM（%）]分别大于尿白蛋白正常组、微量白蛋白尿组（均P<0.05）及正常对照组（P<0.005），说明大量白蛋白尿组肥胖度尤其是向心性肥胖度大于尿白蛋白正常组和微量白蛋白尿组，尿白蛋白正常组和微量白蛋白尿组大于正常对照组（P<0.01，P<0.005）；大量白蛋白尿组ISI和HbA1c高于其余三组（分别P<0.05，P<0.01，P<0.005），尿白蛋白正常组和微量白蛋白尿组分别高于正常对照组（均P<0.01）；大量白蛋白尿组TC、TG分别高于尿白蛋白正常组（P<0.05）和正常对照组（P<0.01），TG微量白蛋白尿组高于尿白蛋白正常组（P<0.05）和正常对照组（P<0.01），HDL-C大量白蛋白尿组低于正常对照组（P<0.01），LDL-C大量白蛋白尿组分别高于尿白蛋白正常组（P<0.05）和正常对照组（P<0.01）微量白蛋白尿组亦高于正常对照组（P<0.01）。
（二）尿白蛋白排泄率、血液纤溶系统指标的比较
见表2。血浆t-PA活性大量白蛋白尿组分别低于其余三组（P<0105～P<0.01），微量白蛋白尿组低于正常对照组（P<0.05）；PAI-1活性DM三组均高于正常对照组（P<0.05），大量白蛋白尿组高于尿白蛋白正常组（P<0.05）和微量白蛋白尿组（P>0.05），D-D水平大量白蛋白尿组高于尿白蛋白正常组和正常对照组（均P<0.05）。
（三）多因素逐步回归分析以血浆PAI-1活性为因变量，以其他指标为自变量，进行多因素逐步回归分析显示，PAI-1活性与BMI、WC及TG水平呈正相关（分别为P<0.04，P<0.03，P<0.05），与ISI呈负相关（P<0.01）（P值分别为0.05～0.01）
见表1，与尿白蛋白正常组比较：1）P<0.05；与微量白蛋白尿组比较：2）P<0.05；3）P<0.01；4）P<0.005；与正常对照组比较：3）P<0.01，4）P<0.05。
与尿蛋白正常组比较：1）P<0.05，2）P<0.01；与微量白蛋白组比较：3）P<0.05；与正常对照组比较：4）P<0.05，5）P<0.01。
三、讨论
1．T-PA、PAI-1是机体纤溶系统的主要成分，前者主要由血管内皮细胞合成及分泌，与纤维蛋白有高度亲和力，可启动纤溶系统，使已经形成的血栓溶解；PAI-1是纤溶系统的主要生理抑制剂，存在于人类所有组织，血管内皮细胞、脂肪组织、血小板、单核细胞、血管平滑肌细胞及肾脏系膜细胞等均可表达，以前二者为主，但不能在细胞内储存（血小板除外），合成后快速释放，与t-PA形成1:1比例的复合物，从而灭活t-PA，达到二者间的平衡，维持纤溶系统的正常功能。D-D是交联纤维蛋白特异而稳定的降解产物，是惟一直接反映凝血和纤溶生成的理想指标，其含量增高示血凝固性增高和继发性纤溶亢进。
2．研究显示，随着白蛋白尿排泄的加重，血浆PAI-1活性亦逐渐增加，提示血浆PAI-1活性增加及t-PA活性的降低与DN的发生与发展密切相关。伴随着血浆PAI-1活性增加及t-PA活性的降低，DN患者继发性出现D-D水平的增加。 影响PAI-1活性的因素很多，包括BMI、腰臀围比值、血清胰岛素及TG水平、PAI-1基因启动子4G/5G多态性等，其中胰岛素水平起主导作用。
3．本研究结果显示，DM患者的向心性肥胖、胰岛素抵抗及高TG血症等可引起血浆PAI-1活性增加。其中心环节是胰岛素抵抗（IR），即PAI-1活性增加继发于IR，从而促进了DN的发生与发展。
综上，肥胖T2DM肾病患者存在明显的血液纤溶机制异常，与向心性肥胖的程度密切相关，DN的发生、发展与肥胖、IR及由此引起的血液纤溶机制异常有关，PAI-1基因多态性与肥胖T2DM患者肾病的发生与发展、胰岛素敏感性的高低等的相关性有待进一步研究。
参考文献
[1]钟宁，高海青，朱媛媛，等．长期使用低分子量肝素对老年急性冠脉综合征病人凝血、纤溶和抗凝系统的影响[J]．中国老年学杂志，2004，24（5）．
[2]李光伟，潘孝仁，Lillioja S，等．检测人群胰岛素敏感性的一项新指数[J]．中华内科杂志，1993，32（10）．
作者简介：王彬（1972－），河南新安人，供职于中信重型机械公司职工医院检验科，中级职称，研究方向：糖尿病。
摘要：文章研究的目的是探讨胰岛素敏感性及血浆纤溶系统与肥胖2型糖尿病（T2DM）肾病患者相关性。结论是肥胖T2DM肾病患者尤其是向心性者血浆PAI-1活性及D-D水平明显增加，而t-PA活性减低，并随着肾病的加重而增加，与肥胖程度呈正相关、与ISI呈负相关。
关键词：肥胖症；2型糖尿病；糖尿病肾病；纤维蛋白溶解
中图分类号：R587文献标识码：A文章编号：1009-2374（2009）16-0112-02
一、对象与方法
1．对象肥胖T2DM患者108例，年龄61～72岁，DM 1998年WHO标准诊断。24h尿白蛋白排泄率（24hUAE）分为三组：正常组（24 h UAE<30mg）31例，男18例，女13例，平均年龄（63.2±4.3）岁；微量白蛋白尿组 （24 h UAE 30～300mg）43例，男25例，女18例，平均年龄（64.7±3.9）岁；大量白蛋白尿组（24h UAE>300mg）34例，男19例，女14例，平均年龄（66.1±5.1）岁。三组患者体重指数（BMI）均≥25kg/m2；对照组为健康体检者31例，男18例，女13例，四组之间性别、平均年龄无统计学差异。受试者非运动员，排除心肺肝脑疾病、高血压、出血、血栓病史及吸烟史等，近期未应用可影响血液纤溶系统的药物。受试者接受体格检查，计算BMI，腰围（waist）男性>90cm、女性≥80cm为向心性肥胖。
2．标本采集与检测受试者空腹，采集静脉血检测t-PA和PAI-1活性及D-D含量、空腹胰岛素（FINS）水平、空腹血糖（FBG）、总胆固醇（TC）、甘油三酯（TG）及高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）、糖基化血红蛋白（HbA1c）。测定24 h尿微量白蛋白排泄率（24h UAE）。
3．体脂测定检测受试者空腹状态下体脂含量（FM）及瘦体重含量（FFM），精确度0.1%。
4．统计学处理计量资料以x±s表示，对ISI进行自然对数转换（ISI），使其呈正态性分布，采用SSPS10.0软件进行方差分析和多因素逐步回归分析。
二、结果
（一） 体成分、胰岛素敏感性及代谢性指标
见表1。大量白蛋白尿组体成分[BMI、WC、FM（%）、FFM（%）]分别大于尿白蛋白正常组、微量白蛋白尿组（均P<0.05）及正常对照组（P<0.005），说明大量白蛋白尿组肥胖度尤其是向心性肥胖度大于尿白蛋白正常组和微量白蛋白尿组，尿白蛋白正常组和微量白蛋白尿组大于正常对照组（P<0.01，P<0.005）；大量白蛋白尿组ISI和HbA1c高于其余三组（分别P<0.05，P<0.01，P<0.005），尿白蛋白正常组和微量白蛋白尿组分别高于正常对照组（均P<0.01）；大量白蛋白尿组TC、TG分别高于尿白蛋白正常组（P<0.05）和正常对照组（P<0.01），TG微量白蛋白尿组高于尿白蛋白正常组（P<0.05）和正常对照组（P<0.01），HDL-C大量白蛋白尿组低于正常对照组（P<0.01），LDL-C大量白蛋白尿组分别高于尿白蛋白正常组（P<0.05）和正常对照组（P<0.01）微量白蛋白尿组亦高于正常对照组（P<0.01）。
（二）尿白蛋白排泄率、血液纤溶系统指标的比较
见表2。血浆t-PA活性大量白蛋白尿组分别低于其余三组（P<0105～P<0.01），微量白蛋白尿组低于正常对照组（P<0.05）；PAI-1活性DM三组均高于正常对照组（P<0.05），大量白蛋白尿组高于尿白蛋白正常组（P<0.05）和微量白蛋白尿组（P>0.05），D-D水平大量白蛋白尿组高于尿白蛋白正常组和正常对照组（均P<0.05）。
（三）多因素逐步回归分析以血浆PAI-1活性为因变量，以其他指标为自变量，进行多因素逐步回归分析显示，PAI-1活性与BMI、WC及TG水平呈正相关（分别为P<0.04，P<0.03，P<0.05），与ISI呈负相关（P<0.01）（P值分别为0.05～0.01）
见表1，与尿白蛋白正常组比较：1）P<0.05；与微量白蛋白尿组比较：2）P<0.05；3）P<0.01；4）P<0.005；与正常对照组比较：3）P<0.01，4）P<0.05。
与尿蛋白正常组比较：1）P<0.05，2）P<0.01；与微量白蛋白组比较：3）P<0.05；与正常对照组比较：4）P<0.05，5）P<0.01。
三、讨论
1．T-PA、PAI-1是机体纤溶系统的主要成分，前者主要由血管内皮细胞合成及分泌，与纤维蛋白有高度亲和力，可启动纤溶系统，使已经形成的血栓溶解；PAI-1是纤溶系统的主要生理抑制剂，存在于人类所有组织，血管内皮细胞、脂肪组织、血小板、单核细胞、血管平滑肌细胞及肾脏系膜细胞等均可表达，以前二者为主，但不能在细胞内储存（血小板除外），合成后快速释放，与t-PA形成1:1比例的复合物，从而灭活t-PA，达到二者间的平衡，维持纤溶系统的正常功能。D-D是交联纤维蛋白特异而稳定的降解产物，是惟一直接反映凝血和纤溶生成的理想指标，其含量增高示血凝固性增高和继发性纤溶亢进。
2．研究显示，随着白蛋白尿排泄的加重，血浆PAI-1活性亦逐渐增加，提示血浆PAI-1活性增加及t-PA活性的降低与DN的发生与发展密切相关。伴随着血浆PAI-1活性增加及t-PA活性的降低，DN患者继发性出现D-D水平的增加。 影响PAI-1活性的因素很多，包括BMI、腰臀围比值、血清胰岛素及TG水平、PAI-1基因启动子4G/5G多态性等，其中胰岛素水平起主导作用。
3．本研究结果显示，DM患者的向心性肥胖、胰岛素抵抗及高TG血症等可引起血浆PAI-1活性增加。其中心环节是胰岛素抵抗（IR），即PAI-1活性增加继发于IR，从而促进了DN的发生与发展。
综上，肥胖T2DM肾病患者存在明显的血液纤溶机制异常，与向心性肥胖的程度密切相关，DN的发生、发展与肥胖、IR及由此引起的血液纤溶机制异常有关，PAI-1基因多态性与肥胖T2DM患者肾病的发生与发展、胰岛素敏感性的高低等的相关性有待进一步研究。
参考文献
[1]钟宁，高海青，朱媛媛，等．长期使用低分子量肝素对老年急性冠脉综合征病人凝血、纤溶和抗凝系统的影响[J]．中国老年学杂志，2004，24（5）．
[2]李光伟，潘孝仁，Lillioja S，等．检测人群胰岛素敏感性的一项新指数[J]．中华内科杂志，1993，32（10）．
作者简介：王彬（1972－），河南新安人，供职于中信重型机械公司职工医院检验科，中级职称，研究方向：糖尿病。