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【摘 要】 目的：观察不同证候的冠心病患者动态心电图散点图特征，探索冠心病虚实证候与心率变异性混沌特征的相关性。方法：选取符合冠心病诊断的100例患者，观察其动态心电图中Lorenz散点图的形态、长轴、短轴、SD1/SD2（宽/长）、面积、矢量长度及矢量角度指数，将以上参数与患者的证候进行对比分析。结果：动态心电图Lorenz散点图图形对比显示，实证组呈现棒球拍和类棒球拍状的图形多于虚证组和虚实夹杂证组，而虚证组、虚实夹杂证组呈现扩张状及细棒状多于实证组（P>0.05）。虚、实、虚实夹杂三组在图形量化指标上对比显示，虚证组动态心电图Lorenz散点图图形长轴、短轴、SD1/SD2及图形面积都大于实证组（P<0.05），虚证组Lorenz散点图矢量长度指数和矢量角度指数大于实证组（P>0.05）。结论：冠心病虚实证候之间的冠心病Lorenz散点图长轴、短轴、SD1/SD2及图形面积等指标有显著差异，提示冠心病实证患者心率变异性较虚证患者显著下降。
【关键词】 冠心病；中医证候；心率变异性；散点图，
【中图分类号】R541.4 【文献标志码】 A 【文章编号】1007-8517（2015）07-0065-03
Abstract：Objective Observing the Holter Scatter Diagram character which the TCM syndrome of CHD has，discover the Chaos character of TCM syndrome.Methods We grouped one hundred CHD cases who were diagnosed as CHD into the excessive syndrome and the deficient syndrome，taken HRV tests and done HRV nonlinear analysis simultaneously.Results The two groups were compared the Scatter Diagram long axis， Short axis，SD1/SD2， area，the difference was statistically significant（P<0.05）. Other Scatter Diagram parameter compared，the difference was not statistically significant（P>0.05）.Conclusion Use this method we can discriminate the syndromes of TCM who has CHD.HRV theory of nonlinear characteristics can provide basis to prevention and treatment of coronary heart disease.
Keywords：CHD； syndrome of excess deficiency；HRV nonlinear； relativity
心率变异性是指心率随机体状况和昼夜时间而规律性变化的程度[1]。研究显示心率变异性可作为检测心血管系统自主神经功能的一项无创性指标，可作为反映人体混沌特性的窗口[2]。证候是中医药学独有的概念，是中医辨证论治的核心。为了克服传统辨证在认识主体上的差异，本研究从冠心病证候入手，探讨冠心病不同证候之间其患者心率变异性的差异，期望找出决定证候本质的客观指标。
1 资料与方法
1.1 临床资料 所有病例来源于2012年3月至2014年7月在深圳市第三人民医院经冠脉造影检查并同时做动态心电图检查的患者共100例，其中有男性58例，女性42例；年龄最小42岁，最大81岁，平均（56.25±14.31）岁。诊断为稳定型心绞痛5例，不稳定型心绞痛42例，非ST段抬高型心肌梗死13例，ST段抬高型心肌梗死40例。在全部病例中，67例经冠状动脉造影检查，具有冠脉单支病变23例，双支病变18例，三支病变19例，合并左主干病变7例。
同时按卫生部1995年10月颁布的“中华人民共和国中医药行业标准-中医病症诊断疗效标准”[3]中对所有纳入病例作出中医证候诊断，对患者进行证候分类（实证、虚证、虚实夹杂组）。其中实证26例（26%），虚证21例（21%），虚实夹杂证53例（53%）。对虚、实、虚实夹杂三组间性别、年龄分布、冠心病诊断、合并糖尿病情况、冠状动脉病变支数等基线情况进行对比结果显示，三组间基线不存在统计学差异。
1.2 方法 所有100例病人均行24h动态心电图检查，并检测心率变异性，获得其24h窦性心搏RR间期的心率变异性信息。利用该信息由计算机自动制作每个病例24h心率变异性Lorenz散点图，观察指标包括非线性Lorenz散点图的形态、长轴、短轴、SD1/SD2（宽/长）、面积、矢量长度及矢量角度指数。比较各组病例及各亚组之间心率变异性改变，了解不同证候间与心率变异性的关系。
1.3 统计学方法 使用SPSS15.0统计软件包进行数据分析，计数资料以率或构成比表示，行χ2检验；计量资料以（x±s）表示，行t检验；P<0.05表示差异有统计学意义。
2 结果
2.1 心率变异性Lorenz散点图图形分布对比 Lorenz散点图呈棒球拍形（图1）11例，类棒球拍形（图2）35例，粗棒形（图3）7例，细棒形（图4）27例，梭形（图5）4例，扩张形（图6）14例，近圆形（图7）1例，不规则形（图8）1例。实证组呈现棒球拍和类棒球拍状的图形多于虚证组和虚实夹杂证组，而虚证组、虚实夹杂证组呈现扩张状及细棒状多于实证组（表1）。三组中各种图形分布差异无显著性（P>0.05）。 实证组呈现棒球拍和类棒球拍状的图形比例（15.4%）多于虚证组（9.5%）和虚实夹杂证组（9.4%），而呈现扩张状的图形中虚证组（23.8%）和虚实夹杂证组（30.4%）多于实证组（7.7%），呈现细棒状的图形中虚证组（23.8%）和虚实夹杂证组（34.0%）多于实证组（15.4%），对三组中各种图形分布情况进行卡方检验，三组之间无统计学差异（P>0.05）。（表1）
2.2 Lorenz散点图图形量化指标对比 对每例患者的Lorenz散点图进行测量计算，得到Lorenz散点图长轴、短轴、SD1/SD2、面积、矢量长度指数、矢量角度指数。将虚、实、虚实夹杂三组在图形量化指标（长轴、短轴、图形面积、SD1/SD2、矢量长度指数和矢量角度指数）进行对比，虚证组Lorenz散点图长轴、短轴、图形面积及SD1/SD2均大于实证组，且存在统计学差异（P<0.05）。虚证组长轴、短轴、图形面积及SD1/SD2大于虚实夹杂组，但无统计学差异（P>0.05）。虚实夹杂组长轴、短轴、图形面积及SD1/SD2均大于实证组，但无统计学差异（P>0.05）。三组矢量长度指数和矢量角度指数差异不明显（P>0.05）。（表2）
3 讨论
用宏观和微观的方法对中医证候进行客观的定性和定量诊断，成为中医药学发展过程中重要、关键和急待解决的问题之一。过去几十年间对中医证候的研究主要着眼于形态学性质与数量改变等[4]。上个世纪70年代始，非线性科学的迅速发展，为医学的研究提供了一种注重生命过程中时空节律动态变化的新思路、新方法，而混沌是非线性研究关注的主要对象[5-7]。
心率变异性是人体自主神经功能的观察指标之一，心率变异性高低反应出人体交感及迷走神经兴奋程度，而非线性Lorenz散点图图形指标能比较全面直观的显示心率变异性高低[5-7]，目前研究表明，Lorenz散点图长轴代表交感神经张力，短轴反应迷走神经张力[8]。中医虚实证候也能反映人体自主神经状态，纯虚证患者较纯实证患者存在迷走活性升高，这一点与本文结论一致。在本文所观察的各项混沌指标中，虚证组Lorenz散点图长轴、短轴、图形面积及SD1/SD2与实证组差异显著（P<0.05），虚证组Lorenz散点图较实证组存在面积更大，图形更长、更宽的趋势，提示虚实两组在一昼夜间总的混沌水平的高低是有差异的，虚证组迷走神经兴奋性更高，而实证组交感神经兴奋性更高。其原因可能为：①实证患者气血充沛，正气未虚，正邪交争，常出现发热、胸闷胸痛剧烈、烦躁、甚至神昏谵语、呼吸喘促、痰涎壅盛、大便秘结，均为交感神经兴奋表现，心脏代谢负荷增加，使得心率加快，故心率变异性减小[9]；②实证患者邪气亢盛，瘀血、痰饮、水湿等病理产物停留体内，常出现全身炎症反应，反射性地引起交感神经兴奋，使心率变异性降低[10]；③实证患者正邪交争，肾素-血管紧张素系统活性增强，循环中血管紧张素Ⅱ水平明显升高，直接抑制压力反射活动，即抑制心脏迷走神经中枢和外周迷走神经的作用，从而抑制了心脏迷走神经的作用，最终使得心率变异性降低[10]。
分析本文的数据资料发现，在所观察的各项混沌指标中，Lorenz散点图的图形分布、矢量角度指数等图形量化指标在虚实两组之间虽然也有均数上的不同，但未出现统计学差异。混沌研究在生命科学中的应用还处于经验积累阶段，在中医学中的应用则刚刚起步，所以在HRV混沌指标中，哪些能够准确反映证候的实质，还需要进行反复的实验和观察，现在的研究只是初步的探索。
参考文献
[1]Kurths，J.，Voss，A.，Saparin，p.et al.Quantitative analysis of Heart Rate Variability[J]. Chaos， 1995，5（1）：88-94.
[2]G krstacic， A krstacic.Nonlinear Analysis of Heart Rate Variability in Patients with Coronary Heart Disease [J].Computer in Cardiology，2002，29：673-675.
[3]国家中医药管理局.中医药行业标准中医病证诊断疗效标准[S].南京：南京大学出版社，1994：18.
[4]吕爱平，朱良春.再论证候研究思路与方法[J].中国中医基础医学杂志，2004，10（8）：561-563.
[5]Goldberger A L. Nonlinear dynamics， fractals and chaos： Applications to cardiac electrophysiology[J]. Ann Biomed Eng，1990，18（2）：195-203.
[6]Goldberger A L，Rigney D R，Mietus J，et al.Nonlinear dynamicsin sudden cardiac death syndrome： Heartrate oscillations and bifurcations[J].Experientia，1988， 44（11-12）：983-987.
[7]裴文江，何振亚，杨绿溪，等.发现心脏节律中存在确定性混沌[J].科学通报，2001，46（8）：695-700.
[8]李方洁，张平.Loenz图与心率变异分析[J].临床心电学杂志，2004，13（1）：58-59.
[9]由松.中医症状及证候的量化方法探讨[J].北京中医药大学学报，2002，25（2）：13-15.
[10]赵国定，周培芳，蔡征宇，等.冠心病（心绞痛）辨证分型与血管紧张素转换酶基因多态性的相关性研究[J].上海中医药杂志，2008，42（7）：8-10.
（收稿日期：2015.01.05）
【关键词】 冠心病；中医证候；心率变异性；散点图，
【中图分类号】R541.4 【文献标志码】 A 【文章编号】1007-8517（2015）07-0065-03
Abstract：Objective Observing the Holter Scatter Diagram character which the TCM syndrome of CHD has，discover the Chaos character of TCM syndrome.Methods We grouped one hundred CHD cases who were diagnosed as CHD into the excessive syndrome and the deficient syndrome，taken HRV tests and done HRV nonlinear analysis simultaneously.Results The two groups were compared the Scatter Diagram long axis， Short axis，SD1/SD2， area，the difference was statistically significant（P<0.05）. Other Scatter Diagram parameter compared，the difference was not statistically significant（P>0.05）.Conclusion Use this method we can discriminate the syndromes of TCM who has CHD.HRV theory of nonlinear characteristics can provide basis to prevention and treatment of coronary heart disease.
Keywords：CHD； syndrome of excess deficiency；HRV nonlinear； relativity
心率变异性是指心率随机体状况和昼夜时间而规律性变化的程度[1]。研究显示心率变异性可作为检测心血管系统自主神经功能的一项无创性指标，可作为反映人体混沌特性的窗口[2]。证候是中医药学独有的概念，是中医辨证论治的核心。为了克服传统辨证在认识主体上的差异，本研究从冠心病证候入手，探讨冠心病不同证候之间其患者心率变异性的差异，期望找出决定证候本质的客观指标。
1 资料与方法
1.1 临床资料 所有病例来源于2012年3月至2014年7月在深圳市第三人民医院经冠脉造影检查并同时做动态心电图检查的患者共100例，其中有男性58例，女性42例；年龄最小42岁，最大81岁，平均（56.25±14.31）岁。诊断为稳定型心绞痛5例，不稳定型心绞痛42例，非ST段抬高型心肌梗死13例，ST段抬高型心肌梗死40例。在全部病例中，67例经冠状动脉造影检查，具有冠脉单支病变23例，双支病变18例，三支病变19例，合并左主干病变7例。
同时按卫生部1995年10月颁布的“中华人民共和国中医药行业标准-中医病症诊断疗效标准”[3]中对所有纳入病例作出中医证候诊断，对患者进行证候分类（实证、虚证、虚实夹杂组）。其中实证26例（26%），虚证21例（21%），虚实夹杂证53例（53%）。对虚、实、虚实夹杂三组间性别、年龄分布、冠心病诊断、合并糖尿病情况、冠状动脉病变支数等基线情况进行对比结果显示，三组间基线不存在统计学差异。
1.2 方法 所有100例病人均行24h动态心电图检查，并检测心率变异性，获得其24h窦性心搏RR间期的心率变异性信息。利用该信息由计算机自动制作每个病例24h心率变异性Lorenz散点图，观察指标包括非线性Lorenz散点图的形态、长轴、短轴、SD1/SD2（宽/长）、面积、矢量长度及矢量角度指数。比较各组病例及各亚组之间心率变异性改变，了解不同证候间与心率变异性的关系。
1.3 统计学方法 使用SPSS15.0统计软件包进行数据分析，计数资料以率或构成比表示，行χ2检验；计量资料以（x±s）表示，行t检验；P<0.05表示差异有统计学意义。
2 结果
2.1 心率变异性Lorenz散点图图形分布对比 Lorenz散点图呈棒球拍形（图1）11例，类棒球拍形（图2）35例，粗棒形（图3）7例，细棒形（图4）27例，梭形（图5）4例，扩张形（图6）14例，近圆形（图7）1例，不规则形（图8）1例。实证组呈现棒球拍和类棒球拍状的图形多于虚证组和虚实夹杂证组，而虚证组、虚实夹杂证组呈现扩张状及细棒状多于实证组（表1）。三组中各种图形分布差异无显著性（P>0.05）。 实证组呈现棒球拍和类棒球拍状的图形比例（15.4%）多于虚证组（9.5%）和虚实夹杂证组（9.4%），而呈现扩张状的图形中虚证组（23.8%）和虚实夹杂证组（30.4%）多于实证组（7.7%），呈现细棒状的图形中虚证组（23.8%）和虚实夹杂证组（34.0%）多于实证组（15.4%），对三组中各种图形分布情况进行卡方检验，三组之间无统计学差异（P>0.05）。（表1）
2.2 Lorenz散点图图形量化指标对比 对每例患者的Lorenz散点图进行测量计算，得到Lorenz散点图长轴、短轴、SD1/SD2、面积、矢量长度指数、矢量角度指数。将虚、实、虚实夹杂三组在图形量化指标（长轴、短轴、图形面积、SD1/SD2、矢量长度指数和矢量角度指数）进行对比，虚证组Lorenz散点图长轴、短轴、图形面积及SD1/SD2均大于实证组，且存在统计学差异（P<0.05）。虚证组长轴、短轴、图形面积及SD1/SD2大于虚实夹杂组，但无统计学差异（P>0.05）。虚实夹杂组长轴、短轴、图形面积及SD1/SD2均大于实证组，但无统计学差异（P>0.05）。三组矢量长度指数和矢量角度指数差异不明显（P>0.05）。（表2）
3 讨论
用宏观和微观的方法对中医证候进行客观的定性和定量诊断，成为中医药学发展过程中重要、关键和急待解决的问题之一。过去几十年间对中医证候的研究主要着眼于形态学性质与数量改变等[4]。上个世纪70年代始，非线性科学的迅速发展，为医学的研究提供了一种注重生命过程中时空节律动态变化的新思路、新方法，而混沌是非线性研究关注的主要对象[5-7]。
心率变异性是人体自主神经功能的观察指标之一，心率变异性高低反应出人体交感及迷走神经兴奋程度，而非线性Lorenz散点图图形指标能比较全面直观的显示心率变异性高低[5-7]，目前研究表明，Lorenz散点图长轴代表交感神经张力，短轴反应迷走神经张力[8]。中医虚实证候也能反映人体自主神经状态，纯虚证患者较纯实证患者存在迷走活性升高，这一点与本文结论一致。在本文所观察的各项混沌指标中，虚证组Lorenz散点图长轴、短轴、图形面积及SD1/SD2与实证组差异显著（P<0.05），虚证组Lorenz散点图较实证组存在面积更大，图形更长、更宽的趋势，提示虚实两组在一昼夜间总的混沌水平的高低是有差异的，虚证组迷走神经兴奋性更高，而实证组交感神经兴奋性更高。其原因可能为：①实证患者气血充沛，正气未虚，正邪交争，常出现发热、胸闷胸痛剧烈、烦躁、甚至神昏谵语、呼吸喘促、痰涎壅盛、大便秘结，均为交感神经兴奋表现，心脏代谢负荷增加，使得心率加快，故心率变异性减小[9]；②实证患者邪气亢盛，瘀血、痰饮、水湿等病理产物停留体内，常出现全身炎症反应，反射性地引起交感神经兴奋，使心率变异性降低[10]；③实证患者正邪交争，肾素-血管紧张素系统活性增强，循环中血管紧张素Ⅱ水平明显升高，直接抑制压力反射活动，即抑制心脏迷走神经中枢和外周迷走神经的作用，从而抑制了心脏迷走神经的作用，最终使得心率变异性降低[10]。
分析本文的数据资料发现，在所观察的各项混沌指标中，Lorenz散点图的图形分布、矢量角度指数等图形量化指标在虚实两组之间虽然也有均数上的不同，但未出现统计学差异。混沌研究在生命科学中的应用还处于经验积累阶段，在中医学中的应用则刚刚起步，所以在HRV混沌指标中，哪些能够准确反映证候的实质，还需要进行反复的实验和观察，现在的研究只是初步的探索。
参考文献
[1]Kurths，J.，Voss，A.，Saparin，p.et al.Quantitative analysis of Heart Rate Variability[J]. Chaos， 1995，5（1）：88-94.
[2]G krstacic， A krstacic.Nonlinear Analysis of Heart Rate Variability in Patients with Coronary Heart Disease [J].Computer in Cardiology，2002，29：673-675.
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[4]吕爱平，朱良春.再论证候研究思路与方法[J].中国中医基础医学杂志，2004，10（8）：561-563.
[5]Goldberger A L. Nonlinear dynamics， fractals and chaos： Applications to cardiac electrophysiology[J]. Ann Biomed Eng，1990，18（2）：195-203.
[6]Goldberger A L，Rigney D R，Mietus J，et al.Nonlinear dynamicsin sudden cardiac death syndrome： Heartrate oscillations and bifurcations[J].Experientia，1988， 44（11-12）：983-987.
[7]裴文江，何振亚，杨绿溪，等.发现心脏节律中存在确定性混沌[J].科学通报，2001，46（8）：695-700.
[8]李方洁，张平.Loenz图与心率变异分析[J].临床心电学杂志，2004，13（1）：58-59.
[9]由松.中医症状及证候的量化方法探讨[J].北京中医药大学学报，2002，25（2）：13-15.
[10]赵国定，周培芳，蔡征宇，等.冠心病（心绞痛）辨证分型与血管紧张素转换酶基因多态性的相关性研究[J].上海中医药杂志，2008，42（7）：8-10.
（收稿日期：2015.01.05）