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【中图分类号】R156.3【文献标识码】B【文章编号】1005-0515(2011)12-0277-02
鲍曼不动杆菌是需氧不发酵糖类革兰氏阴性杆菌，在自然界中存在于水、土壤以及环境中，在人体，可以定植于皮肤、伤口、呼吸道和消化道，在医院环境中可以长期存活。近几年随着广谱抗菌药物、糖皮质激素、免疫抑制剂等的应用以及介入性医疗操作的广泛开展，鲍曼不动杆菌已成为老年患者医院内肺部感染的重要病原菌，且多重耐药的鲍曼不动杆菌（MDR-AB）临床分离率明显增加。为了提高人们对MDR-AB所致院内肺部感染认识和临床诊治水平，现把我院从2006年1月～2010年12月转入呼吸科或在呼吸重症监护室治疗的多重耐药鲍曼不动杆菌致院内肺部感染41例老年患者进行回顾性分析，现报告如下。
1资料与方法
1.1菌株来源:2006年1月～2010年12月从我院呼吸科所送下呼吸道分泌物标本中分离出的多重耐药鲍曼不动杆菌41例。
1.2诊断标准:41例明确诊断为MDR-AB,医院肺部感染患者的临床资料均来自我院呼吸科或由ICU、神经内科转入的住院患者，医院感染的诊断以我国卫生部办公厅印发的《医院感染诊断标准》为标准。
1.3细菌样本的采集、培养及耐药性检测
1.3.1细菌样本采集:下呼吸道的标本首选经纤维支气管镜灌洗液送检，其次为人工气道吸痰样本,所有送检标本均通过检验合格。
1.3.2细菌鉴定:采用法国梅里埃生物鉴定仪VITEK-32。
1.3.3耐药性检测:使用抗生素药敏试纸，用K-B法做体外药敏试验，抗生素药敏试纸包括阿米卡星、庆大霉素、氨苄两林-舒巴坦、头孢哌酮-舒巴坦、哌拉西林-他唑巴坦、头孢呋辛、头孢美唑、头孢克罗、头孢他啶、头孢噻肟、头孢吡肟、环丙沙星、复方新诺明、亚胺培南一西司他丁。
2结果
2.1临床分离率：5年共分离出多重耐药的鲍曼不动杆菌41株，其中06年3株，07年6株，08年7株,09年11株，2010年14株。
2.2性别比例：男性24人，占总人数的58.54%；女性17人，占总人数的41.46%。
2.3年龄层次：年龄最小的为64岁，最大为86岁，平均年龄73岁。
2.4住院时间：住院时间最短16天，最长59天，平均住院25.2天。
2.5标本来源：下呼吸道。
2.6病区分布：呼吸科及其重症监护室、ICU、神经内科。
2.7特殊检查或治疗：机械通气32例，气管切开28例，中心静脉置管38例。
2.8既往史：慢性肺部疾病29例、糖尿病7例、心脑血管病12例，合并器官衰竭8例。
２．９药物敏感性鉴定：采用WHONET5．4软件，按照美国临床和实验室标准协会(CLSI)2007年文件M100．S17规定的折点判定耐药、中介和敏感。数据分析时将中介归为耐药。
2.10临床转归：41例患者中有6例对亚胺培南-西司他丁敏感，其余35例为泛耐药菌，经头孢哌酮-舒巴坦单独治疗或联合米诺环素或左氧氟沙星治疗，平均疗程(13.3±5.3)d；其中治愈10例，改善16例，临床有效率63.4％，这与相关报道相似[1]。
3讨论
MDR-AB目前没有确切的定义，通常指对2种以上不同种类的抗菌药物耐药，包括抗假单胞菌头孢菌素、抗假单胞菌碳青霉烯、氨苄西林-舒巴坦、喹诺酮类和氨基糖苷类。2005年美国胸科学会/美国感染疾病学会的院内获得性肺炎指南指出，对不动杆菌具有抗菌活性的药物是碳青霉烯类、舒巴坦和多黏菌素。因此鲍曼不动杆菌一旦对碳青霉烯耐药，则肯定属于MDR-AB。现针对MDR-AB临床可选药物极为有限，许多感染患者最终治疗失败甚至死亡。而老年人免疫功能下降，器官功能不全，住院时间相对长，容易感染MDR-AB。因此，为了提高治疗成功率，治疗前正确评估病人基础情况，包括基础病、最近2周抗生素使用情况、营养状况及肺部感染评分等显得尤为重要，对肺内单一细菌感染且意识状况好的病人，应积极寻求脱离机械通气的时间，避免长期使用抗菌药物带来更严重的耐药问题。
从我院5年临床检出的MDR-AB数量来看检出率呈逐年上升趋势，主要发生在重症监护室，呼吸内科和神经内科，且多为卧床、侵入性操作、机械通气以及使用碳青霉烯类药物的老年病人。痰中的检出率最高，说明该菌主要引起呼吸道感染，也是侵入性操作致临床医源性感染的主要病原菌，在慢性呼吸道感染者，免疫低下患者中有较高的分离率。从治疗和抗生素使用情况看，目前认为对于MDR-AB感染的治疗主要有以下几类药物：碳青霉烯类、舒巴坦、多黏菌素和替加环素（也包括米诺环素），在国内缺乏多黏菌素、替加环素的情况下，我们更多的依赖舒巴坦或米诺环素。由于国内尚无单独的舒巴坦制剂，头孢哌酮-舒巴坦或氨苄西林-舒巴坦正成为临床治疗MDR-AB感染的首选药物，这有赖于舒巴坦对β-内酰胺酶的抑制作用。此外，体外药敏也证实联合应用喹诺酮类和米诺环素等药物可增强杀菌效果；因此，在本单位的临床治疗中，分别尝试了头孢哌酮-舒巴坦大剂量(8-12克/天)、头孢哌酮-舒巴坦(6克/天)联合左氧氟沙星或米诺环素(0.2克/天)的治疗方案。在疗效观察中，大剂量头孢哌酮-舒巴坦或/与联合米诺环素的临床疗效较令人满意；而头孢哌酮-舒巴坦联合左氧氟沙星的疗效不佳，该结果与相关报道相符[2]。在临床工作中，我们在应用抗菌药物的同时，也会注意提高患者整体的免疫力，改善营养状况，甚至静脉使用丙种球蛋白，有些患者在现有药物全部耐药的情况下，也可以成功脱机，痊愈出院。
总之，合理的抗感染用药是提高MDR-AB感染救治率、减少泛耐药问题的关键。同时正确的评估、及时有效的检测、隔离等防控措施防止交叉感染甚至爆发流行也是极为重要的。
参考文献
［1］王刚，黄洁，秦帅，汤耀卿不同抗茵药物对ICU泛耐药鲍曼不动杆菌感染的疗效比较［J］。上海交通大学学报2011，1:111—114.
［2］石岩，刘大为，许大波，等．泛耐药鲍曼不动杆菌感染临床治疗初探［J］．中国感染与化疗杂志。2007，7(1)：34—37．
鲍曼不动杆菌是需氧不发酵糖类革兰氏阴性杆菌，在自然界中存在于水、土壤以及环境中，在人体，可以定植于皮肤、伤口、呼吸道和消化道，在医院环境中可以长期存活。近几年随着广谱抗菌药物、糖皮质激素、免疫抑制剂等的应用以及介入性医疗操作的广泛开展，鲍曼不动杆菌已成为老年患者医院内肺部感染的重要病原菌，且多重耐药的鲍曼不动杆菌（MDR-AB）临床分离率明显增加。为了提高人们对MDR-AB所致院内肺部感染认识和临床诊治水平，现把我院从2006年1月～2010年12月转入呼吸科或在呼吸重症监护室治疗的多重耐药鲍曼不动杆菌致院内肺部感染41例老年患者进行回顾性分析，现报告如下。
1资料与方法
1.1菌株来源:2006年1月～2010年12月从我院呼吸科所送下呼吸道分泌物标本中分离出的多重耐药鲍曼不动杆菌41例。
1.2诊断标准:41例明确诊断为MDR-AB,医院肺部感染患者的临床资料均来自我院呼吸科或由ICU、神经内科转入的住院患者，医院感染的诊断以我国卫生部办公厅印发的《医院感染诊断标准》为标准。
1.3细菌样本的采集、培养及耐药性检测
1.3.1细菌样本采集:下呼吸道的标本首选经纤维支气管镜灌洗液送检，其次为人工气道吸痰样本,所有送检标本均通过检验合格。
1.3.2细菌鉴定:采用法国梅里埃生物鉴定仪VITEK-32。
1.3.3耐药性检测:使用抗生素药敏试纸，用K-B法做体外药敏试验，抗生素药敏试纸包括阿米卡星、庆大霉素、氨苄两林-舒巴坦、头孢哌酮-舒巴坦、哌拉西林-他唑巴坦、头孢呋辛、头孢美唑、头孢克罗、头孢他啶、头孢噻肟、头孢吡肟、环丙沙星、复方新诺明、亚胺培南一西司他丁。
2结果
2.1临床分离率：5年共分离出多重耐药的鲍曼不动杆菌41株，其中06年3株，07年6株，08年7株,09年11株，2010年14株。
2.2性别比例：男性24人，占总人数的58.54%；女性17人，占总人数的41.46%。
2.3年龄层次：年龄最小的为64岁，最大为86岁，平均年龄73岁。
2.4住院时间：住院时间最短16天，最长59天，平均住院25.2天。
2.5标本来源：下呼吸道。
2.6病区分布：呼吸科及其重症监护室、ICU、神经内科。
2.7特殊检查或治疗：机械通气32例，气管切开28例，中心静脉置管38例。
2.8既往史：慢性肺部疾病29例、糖尿病7例、心脑血管病12例，合并器官衰竭8例。
２．９药物敏感性鉴定：采用WHONET5．4软件，按照美国临床和实验室标准协会(CLSI)2007年文件M100．S17规定的折点判定耐药、中介和敏感。数据分析时将中介归为耐药。
2.10临床转归：41例患者中有6例对亚胺培南-西司他丁敏感，其余35例为泛耐药菌，经头孢哌酮-舒巴坦单独治疗或联合米诺环素或左氧氟沙星治疗，平均疗程(13.3±5.3)d；其中治愈10例，改善16例，临床有效率63.4％，这与相关报道相似[1]。
3讨论
MDR-AB目前没有确切的定义，通常指对2种以上不同种类的抗菌药物耐药，包括抗假单胞菌头孢菌素、抗假单胞菌碳青霉烯、氨苄西林-舒巴坦、喹诺酮类和氨基糖苷类。2005年美国胸科学会/美国感染疾病学会的院内获得性肺炎指南指出，对不动杆菌具有抗菌活性的药物是碳青霉烯类、舒巴坦和多黏菌素。因此鲍曼不动杆菌一旦对碳青霉烯耐药，则肯定属于MDR-AB。现针对MDR-AB临床可选药物极为有限，许多感染患者最终治疗失败甚至死亡。而老年人免疫功能下降，器官功能不全，住院时间相对长，容易感染MDR-AB。因此，为了提高治疗成功率，治疗前正确评估病人基础情况，包括基础病、最近2周抗生素使用情况、营养状况及肺部感染评分等显得尤为重要，对肺内单一细菌感染且意识状况好的病人，应积极寻求脱离机械通气的时间，避免长期使用抗菌药物带来更严重的耐药问题。
从我院5年临床检出的MDR-AB数量来看检出率呈逐年上升趋势，主要发生在重症监护室，呼吸内科和神经内科，且多为卧床、侵入性操作、机械通气以及使用碳青霉烯类药物的老年病人。痰中的检出率最高，说明该菌主要引起呼吸道感染，也是侵入性操作致临床医源性感染的主要病原菌，在慢性呼吸道感染者，免疫低下患者中有较高的分离率。从治疗和抗生素使用情况看，目前认为对于MDR-AB感染的治疗主要有以下几类药物：碳青霉烯类、舒巴坦、多黏菌素和替加环素（也包括米诺环素），在国内缺乏多黏菌素、替加环素的情况下，我们更多的依赖舒巴坦或米诺环素。由于国内尚无单独的舒巴坦制剂，头孢哌酮-舒巴坦或氨苄西林-舒巴坦正成为临床治疗MDR-AB感染的首选药物，这有赖于舒巴坦对β-内酰胺酶的抑制作用。此外，体外药敏也证实联合应用喹诺酮类和米诺环素等药物可增强杀菌效果；因此，在本单位的临床治疗中，分别尝试了头孢哌酮-舒巴坦大剂量(8-12克/天)、头孢哌酮-舒巴坦(6克/天)联合左氧氟沙星或米诺环素(0.2克/天)的治疗方案。在疗效观察中，大剂量头孢哌酮-舒巴坦或/与联合米诺环素的临床疗效较令人满意；而头孢哌酮-舒巴坦联合左氧氟沙星的疗效不佳，该结果与相关报道相符[2]。在临床工作中，我们在应用抗菌药物的同时，也会注意提高患者整体的免疫力，改善营养状况，甚至静脉使用丙种球蛋白，有些患者在现有药物全部耐药的情况下，也可以成功脱机，痊愈出院。
总之，合理的抗感染用药是提高MDR-AB感染救治率、减少泛耐药问题的关键。同时正确的评估、及时有效的检测、隔离等防控措施防止交叉感染甚至爆发流行也是极为重要的。
参考文献
［1］王刚，黄洁，秦帅，汤耀卿不同抗茵药物对ICU泛耐药鲍曼不动杆菌感染的疗效比较［J］。上海交通大学学报2011，1:111—114.
［2］石岩，刘大为，许大波，等．泛耐药鲍曼不动杆菌感染临床治疗初探［J］．中国感染与化疗杂志。2007，7(1)：34—37．