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故事的经过
有一天，别人问我：“你在家族葬礼上见到麦克表兄了吗？”
我说，“没有啊，我没看到他。”
“哦，那是因为你没有认出他来。他看上去就像变了一个人似的，肯定是他身上的什么‘零件’出了问题”，那人这样答复我，显然这是一个医学的外行人的看法。
我在脑子里回想着那天参加家庭葬礼的人们，脑海里浮现出了一个患肢端肥大症的身影。这个身影逐渐清晰起来，那个肢端肥大的“陌生人”就是麦克，我竟然没有认出他来。麦克38岁，是一名老师。
我把电话打到麦克家里，他妈妈无不担心地说麦克已经病了7年。不过他的全科医生最近才明白了怎么回事，让麦克去放射科检查。麦克的病史很奇特。在过去的7年中，他妈妈看着麦克明显地“越来越大，越来越丑”。他看上去非常疲惫、性情激动，而且经常出汗。
我和麦克在一起交谈，发现了许多有意义的现象。他最先给我谈起的，竟然是他最先发觉自己的鼻子变宽变大了，所以他最开始的就医是接受两次耳鼻喉科的手术。在过去的6年中，他相继慢慢地出现了下面的这些症状或迹象：
—感觉衣服穿起来紧绷绷的，特别是前面系扣子的衬衫。
—手变得又大又厚。
—后背出现此起彼伏的粉刺。
—开始打呼噜，而且声音越来越粗重。
—原来滑雪用的手套戴不进去了。
—脚变得又大又厚，鞋的尺码越来越大。
—胸部变大，看起来像个举重运动员，而且胸骨非常明显。
—因为面部、眼帘和鼻子增大，看上去眼睛下陷了。
—说话含糊不清，因为“我的口腔好像装不下舌头了，一动嘴就咬舌头”。
—下巴伸向前面，“经常咬不准东西”。
—持续不断地感冒或流感。
—皮肤变得汗津津的，“我很热，皮肤摸上去又湿又冷”。
—变得非常口渴。
—尿的颜色比较深，而且有刺鼻的味道。
—体毛和胡须变得又细又软。
—性欲降低，不过“做爱还算正常”。
—体重增加了18公斤，不过不显得肥，因为增加的是“肉块和肌肉”。
两年以后，麦克患了严重的背痛，去脊柱指压治疗师那里治疗过几次。治疗师认为麦克患了肢端肥大症，让麦克去跟自己的家庭医生讲。非常奇怪的是，他的家庭医生断然否定了治疗师的诊断建议，在以后的多次就诊中，家庭医生根本不考虑肢端肥大症。幸亏家庭医生最终还是醒悟过来，让麦克去做扫描，结果发现了一个很大的脑下垂体瘤。
结 果
麦克接受手术，摘除了脑下垂体瘤，然后服用 溴隐亭。他感觉好多了，不过他的外貌并没有明显地恢复正常。
“象人”的感受
麦克最不高兴的，是医院的那些助理专科医生们。麦克说“我感觉我就像盘子里的一块肉，感到自己就是个‘象人’。某大夫常常兴致勃勃地走进我的病房，身边簇拥着一大群助理医生。他也没有征得我的同意，在我的床边眉飞色舞地说：‘大家看看吧，这就是一个典型的肢端肥大症的病例，你们看他的胸，摸摸他汗渍渍的皮肤，看看他的脚……’可是医生就是不解释肿瘤的原因是什么，怎样为我提供随诊服务。要知道我也上过大学的啊。”
我们学到了什么
内分泌疾病的发展是比较缓慢的，往往会巧妙地“逃过”我们的眼睛。所以我们很容易在诊断中忽略内分泌系统疾病，特别是那些早期的疾病。作为全科医生，应该有足够的专业观察视角，不应该被眼前的症状或主诉所迷惑。我们不妨退后一步，用新的视角来考虑，特别是对那些“每次看病的主诉都一样”的病人。
如果不虚心听取病人、家庭、医学服务辅助人员或其他医疗工作者的建议，那么医生就是在蛮干，甚至有可能面临吃官司的危险。对于别人提出来的诊断建议，应该小心地求证，判断是否正确。
医生要注意到，认真对疾病原因、治疗效果、预期结果进行解释，这一点很重要，病人需要而且也应该得到恰当的教育。提供患者教育，这是医生与患者“合同关系”的一个重要内容。而在这个案例中，医生严重地忽略了对麦克的教育服务。
此外，病人非常不情愿自己被当作“标本展览”。不管是医学专家这些“高手”，还是医学生这些“生手”，都可能严重地伤害病人的尊严和自尊心。
体验全科思维，阅读发现价值
杨 祺 阅评
医学模式转变为生物-心理-社会模式是全科医学产生的重要基础，该模式是一种多因多果、立体网络式的系统思维方式。因此，全科医生在诊疗“三步曲”（调查研究，收集临床资料；综合分析，提出初步诊断；临床验证，确定最后诊断）中，必须注入全面性、整体性、系统性思维方式。学习该病案后，从“三个好”的角度浅谈一下全科医生临床实践。
打好基本功1 培养倾听的技能 娴熟的倾听技能是全科医生的基本功之一，良好的倾听不仅可以提高全科医生了解信息的效率、效果，还有利于拉近医患之间的距离，提升满意度。倾听来自病人、家庭、社区及专科医生等的建议，才能使我们收集的临床资料更全面、更具有整体性，促进诊断正确率的提高。假设麦克那位家庭医生及时听取了治疗师的建议，结果将有所改观。2 重视连续性管理 在麦克长达7年的病程中，先后出现鼻、手足、脸部等有特点的症状，由于他的家庭医生临床资料收集过程中仅仅关注局部现象，遗漏了一些关键性征象，同时缺乏纵向综合分析，没有找到造成现象的本质原因，全科医生连续性服务的优势未能体现。3 把握接力棒传递 全科医生在临床实践中，除了诊治常见病、多发病之外，常常还要接诊处于疾病早期阶段的病人。一方面要加强识别能力，早期发现患者；另一方面要做好接力棒，对危急重症、不能明确诊断的患者及时双向转诊，与专科医生一起“编织安全网”，实现“小病在社区，大病会转诊，康复回社区”的合理诊疗服务流程。从故事中不难看出，麦克的家庭医生没有正确地选择转诊时机，转诊回社区后缺乏相应的人文关怀。
跳好三步曲
正确的临床诊断一般要经过调查了解、收集资料；分析综合，提出诊断；反复实践、验证诊断三步，全科医生在切实掌握第一手资料的基础上进行归纳整理，去粗取精，去伪存真，由表及里，由此及彼，综合的分析推理，提出初步的诊断，诊治的过程中应依据治疗效果反复推敲，首先考虑用一元论的观点来解释病人的全部临床现象。故事中Murtagh医生通过排列症状出现的顺序，抽丝剥茧，清晰的展示了一个肢端肥大症典型病案。
练好“长效拳”
临床实践能力是全科医生当好“守门人”的关键，需要我们在牢固掌握医学基础理论的前提下，不断拓宽自己的知识面，定期接受实践技能的培训考核，通过联系实际病例的积累锤炼，利用各种机会主动对临床现象进行分析思考，保持对少见病案高度的警惕与敏感。每位全科医生若能在服务实践中长期坚持，新医改提出“首诊在社区”的目标不再遥远，麦克类似的遭遇也必将离我们渐行渐远。
有一天，别人问我：“你在家族葬礼上见到麦克表兄了吗？”
我说，“没有啊，我没看到他。”
“哦，那是因为你没有认出他来。他看上去就像变了一个人似的，肯定是他身上的什么‘零件’出了问题”，那人这样答复我，显然这是一个医学的外行人的看法。
我在脑子里回想着那天参加家庭葬礼的人们，脑海里浮现出了一个患肢端肥大症的身影。这个身影逐渐清晰起来，那个肢端肥大的“陌生人”就是麦克，我竟然没有认出他来。麦克38岁，是一名老师。
我把电话打到麦克家里，他妈妈无不担心地说麦克已经病了7年。不过他的全科医生最近才明白了怎么回事，让麦克去放射科检查。麦克的病史很奇特。在过去的7年中，他妈妈看着麦克明显地“越来越大，越来越丑”。他看上去非常疲惫、性情激动，而且经常出汗。
我和麦克在一起交谈，发现了许多有意义的现象。他最先给我谈起的，竟然是他最先发觉自己的鼻子变宽变大了，所以他最开始的就医是接受两次耳鼻喉科的手术。在过去的6年中，他相继慢慢地出现了下面的这些症状或迹象：
—感觉衣服穿起来紧绷绷的，特别是前面系扣子的衬衫。
—手变得又大又厚。
—后背出现此起彼伏的粉刺。
—开始打呼噜，而且声音越来越粗重。
—原来滑雪用的手套戴不进去了。
—脚变得又大又厚，鞋的尺码越来越大。
—胸部变大，看起来像个举重运动员，而且胸骨非常明显。
—因为面部、眼帘和鼻子增大，看上去眼睛下陷了。
—说话含糊不清，因为“我的口腔好像装不下舌头了，一动嘴就咬舌头”。
—下巴伸向前面，“经常咬不准东西”。
—持续不断地感冒或流感。
—皮肤变得汗津津的，“我很热，皮肤摸上去又湿又冷”。
—变得非常口渴。
—尿的颜色比较深，而且有刺鼻的味道。
—体毛和胡须变得又细又软。
—性欲降低，不过“做爱还算正常”。
—体重增加了18公斤，不过不显得肥，因为增加的是“肉块和肌肉”。
两年以后，麦克患了严重的背痛，去脊柱指压治疗师那里治疗过几次。治疗师认为麦克患了肢端肥大症，让麦克去跟自己的家庭医生讲。非常奇怪的是，他的家庭医生断然否定了治疗师的诊断建议，在以后的多次就诊中，家庭医生根本不考虑肢端肥大症。幸亏家庭医生最终还是醒悟过来，让麦克去做扫描，结果发现了一个很大的脑下垂体瘤。
结 果
麦克接受手术，摘除了脑下垂体瘤，然后服用 溴隐亭。他感觉好多了，不过他的外貌并没有明显地恢复正常。
“象人”的感受
麦克最不高兴的，是医院的那些助理专科医生们。麦克说“我感觉我就像盘子里的一块肉，感到自己就是个‘象人’。某大夫常常兴致勃勃地走进我的病房，身边簇拥着一大群助理医生。他也没有征得我的同意，在我的床边眉飞色舞地说：‘大家看看吧，这就是一个典型的肢端肥大症的病例，你们看他的胸，摸摸他汗渍渍的皮肤，看看他的脚……’可是医生就是不解释肿瘤的原因是什么，怎样为我提供随诊服务。要知道我也上过大学的啊。”
我们学到了什么
内分泌疾病的发展是比较缓慢的，往往会巧妙地“逃过”我们的眼睛。所以我们很容易在诊断中忽略内分泌系统疾病，特别是那些早期的疾病。作为全科医生，应该有足够的专业观察视角，不应该被眼前的症状或主诉所迷惑。我们不妨退后一步，用新的视角来考虑，特别是对那些“每次看病的主诉都一样”的病人。
如果不虚心听取病人、家庭、医学服务辅助人员或其他医疗工作者的建议，那么医生就是在蛮干，甚至有可能面临吃官司的危险。对于别人提出来的诊断建议，应该小心地求证，判断是否正确。
医生要注意到，认真对疾病原因、治疗效果、预期结果进行解释，这一点很重要，病人需要而且也应该得到恰当的教育。提供患者教育，这是医生与患者“合同关系”的一个重要内容。而在这个案例中，医生严重地忽略了对麦克的教育服务。
此外，病人非常不情愿自己被当作“标本展览”。不管是医学专家这些“高手”，还是医学生这些“生手”，都可能严重地伤害病人的尊严和自尊心。
体验全科思维，阅读发现价值
杨 祺 阅评
医学模式转变为生物-心理-社会模式是全科医学产生的重要基础，该模式是一种多因多果、立体网络式的系统思维方式。因此，全科医生在诊疗“三步曲”（调查研究，收集临床资料；综合分析，提出初步诊断；临床验证，确定最后诊断）中，必须注入全面性、整体性、系统性思维方式。学习该病案后，从“三个好”的角度浅谈一下全科医生临床实践。
打好基本功1 培养倾听的技能 娴熟的倾听技能是全科医生的基本功之一，良好的倾听不仅可以提高全科医生了解信息的效率、效果，还有利于拉近医患之间的距离，提升满意度。倾听来自病人、家庭、社区及专科医生等的建议，才能使我们收集的临床资料更全面、更具有整体性，促进诊断正确率的提高。假设麦克那位家庭医生及时听取了治疗师的建议，结果将有所改观。2 重视连续性管理 在麦克长达7年的病程中，先后出现鼻、手足、脸部等有特点的症状，由于他的家庭医生临床资料收集过程中仅仅关注局部现象，遗漏了一些关键性征象，同时缺乏纵向综合分析，没有找到造成现象的本质原因，全科医生连续性服务的优势未能体现。3 把握接力棒传递 全科医生在临床实践中，除了诊治常见病、多发病之外，常常还要接诊处于疾病早期阶段的病人。一方面要加强识别能力，早期发现患者；另一方面要做好接力棒，对危急重症、不能明确诊断的患者及时双向转诊，与专科医生一起“编织安全网”，实现“小病在社区，大病会转诊，康复回社区”的合理诊疗服务流程。从故事中不难看出，麦克的家庭医生没有正确地选择转诊时机，转诊回社区后缺乏相应的人文关怀。
跳好三步曲
正确的临床诊断一般要经过调查了解、收集资料；分析综合，提出诊断；反复实践、验证诊断三步，全科医生在切实掌握第一手资料的基础上进行归纳整理，去粗取精，去伪存真，由表及里，由此及彼，综合的分析推理，提出初步的诊断，诊治的过程中应依据治疗效果反复推敲，首先考虑用一元论的观点来解释病人的全部临床现象。故事中Murtagh医生通过排列症状出现的顺序，抽丝剥茧，清晰的展示了一个肢端肥大症典型病案。
练好“长效拳”
临床实践能力是全科医生当好“守门人”的关键，需要我们在牢固掌握医学基础理论的前提下，不断拓宽自己的知识面，定期接受实践技能的培训考核，通过联系实际病例的积累锤炼，利用各种机会主动对临床现象进行分析思考，保持对少见病案高度的警惕与敏感。每位全科医生若能在服务实践中长期坚持，新医改提出“首诊在社区”的目标不再遥远，麦克类似的遭遇也必将离我们渐行渐远。