男孩PC今年7岁，突然发热，昏昏欲睡，对游戏和其他活动都变得没有兴趣。生病12个小时后，患儿不想吃东西，呕吐3次。家长陪同找家庭医生看病。患儿自述头疼，胸部和背部出现了细小的皮疹。父母非常担心，因为孩子有时神志不清，处于昏睡状态。
　　查体：患儿明显地表现为麻木状态，面色潮红，病态显著。躯干上发现一些细小的斑点状皮疹。生命体征为：脉搏120次/min，呼吸34次/min，体温39 oC，血压90/60 mm Hg。轻度颈部强直，但Kernig征阴性，可以感到患儿四肢末端温度较低，而且毛细血管回流低于正常。
　　医生要解答的疑问
　　可能的诊断是什么？
　　对此患儿应该考虑到哪些严重威胁生命的疾病？
　　对这样的患儿，颈部强直的临床意义是什么？
　　患儿的皮疹说明什么？
　　应该做哪些恰当的一线检查或观察？
　　危重患儿的典型体征有哪些？
　　诊 断
　　对于发热和虚弱的患儿，可能的诊断往往是病毒感染，如流感病毒感染或其他传染性疾病。不过，病案讨论中的这个患儿的症状非常严重，符合严重威胁生命的传染性疾病的典型症状，因此需要紧急的检查和治疗。
　　造成这种威胁生命的疾病主要包括：败血症，特别是流行性败血症；脑膜炎，特别是细菌性脑膜炎；病毒性脑膜脑炎。
　　因化脓性链球菌感染引起的猩红热也可以出现发热和皮疹，所以这是主要考虑的鉴别诊断。
　　颈部强直是脑膜受到刺激的表现，是脑膜炎的典型表现。不过要注意的是，婴儿的脑膜炎不一定都能从临床上观察到，往往3岁以上的患儿才更多出现颈部强直。
　　关于皮疹，虽然细小的斑状丘疹可以提示病毒感染，如玫瑰疹或猩红热，但同时细小斑状丘疹也是血管炎的表现，而且流行性败血症也会出现出血性皮疹（紫癜）。
　　对于患儿PC来说，最主要的检查或观察项目包括血培养和腰穿检查，对脑脊髓液和血液进行分析。比较理想的是应该把病人收住院，以便进行检查和观察。
　　其他检查包括全血常规、血沉、丙种反应球蛋白，以及尿镜检和尿培养。
　　对幼儿危重疾病的识别
　　病情严重的幼儿往往出现以下症状：
　　不活泼、卧床不动、对周围没兴趣
　　精神状态不佳
　　呼吸频率加快
　　呼吸困难
　　呼吸有杂音，包括胸壁凹陷、喘息、打呼噜、喘鸣
　　心动过速
　　眼部凹陷
　　身上出现各色斑点、感到寒冷、皮肤苍白
　　嗜睡
　　治 疗
　　在未得到进一步其他证据的情况下，此患儿被诊断为流行性败血症和细菌性脑膜炎。后来的血培养分析结果也证实，脑膜炎奈瑟氏菌阳性。在出现紫癜和休克体征之前，患儿的疾病得到确诊。
　　治疗措施：立即施行静脉切开术，静脉给予卞青霉素，随后的5天内持续静脉滴注卞青霉素，之后，口服利福平4天，并严密观察。
　　特别提示
　　Kernig征：病人仰卧，屈髋及膝成直角，再将小腿上抬。由于屈肌痉挛，因此伸膝受限，小于130度，并有疼痛及阻力。Kernig阳性提示脑出血或蛛网膜下腔出血。猩红热：典型临床症状为发热急、喉咙痛、黏膜疹、草莓舌；皮疹呈深红色斑点，指压变白，触摸如砂纸，常出现于颈部、胸部、腋窝、手肘、腹股沟及大腿内侧，后期出现皮屑；病人可能面部潮红，口周泛白，严重者伴有恶心和呕吐。——杨 辉
　　体验全科思维，阅读发现价值
　　由于全科医生特殊的职业特性，遇到疑似脑膜炎和脑炎的病人要有高度的警惕性，因为这种感染比普通感染更严重。细菌性脑膜炎主要发生在儿童时期，尤以新生儿及6～12个月的婴儿最易发生。脑膜炎球菌可以引起脑膜炎或者败血症（脑膜炎球菌性）或者两者兼有。多数病例初期表现为败血症，通常通过鼻咽部感染引起。一旦怀疑，应紧急治疗（如躯干和四肢出现瘀点或瘀斑），同时转院进行进一步确诊和治疗。
　　通过学习Murtagh教授对这个病例的处理，不难发现Murtagh教授在处理过程中有一个清晰的诊断和鉴别诊断的全科医疗思路贯穿其中，简单介绍患儿的大致情况之后，Murtagh教授总会问自己几个问题，也就是目前掌握病人的一些临床资料和依据，然后针对每个症状或临床表现分析可能代表的临床意义或具有的临床参考价值，再进行综合分析，给出初步判断和治疗建议。作为一位全科医生，Murtagh教授在处理病人时，始终站在病人的角度，在初步判断之后，提出了一些必要的检查手段以明确诊断疾病，这样做既能在最短的时间内使病人得以救治，又能避免不必要的医疗资源的浪费，同时赢得了病人的尊重和信任，这是值得我们国内全科医生以及临床专科医生学习的。
　　由此可见，全科医生必须具有深厚、宽泛的临床知识功底、丰富的临床实践技能以及良好的医德，这是成为一位好医生的基本要求和准则。
　　阅评者： 本刊编辑部