论文部分内容阅读
【摘要】 目的 探讨β肾上腺素能受体阻滞剂治疗心衰的剂量、治疗效果和注意事项。方法 分析本院收治的100例慢性心力衰竭患者应用β肾上腺素能受体阻滞剂的治疗效果。结果 服用β受体阻滞剂后，住院期间65例患者心功能由Ⅲ级转为Ⅱ级，30例患者心功能由Ⅱ级转为Ⅰ级，8例患者疗效欠佳。结论 在住院治疗期间，心力衰竭（NYHN Ⅱ~Ⅲ级）合适的β肾上腺素能受体阻滞剂耐受性较好。
【关键词】 慢性心力衰竭； β肾上腺素能受体阻滞剂； 剂量
慢性心力衰竭（chronic heart failure,CHF）是由于各种病因导致的心肌损害而引起心脏结构和功能的改变，心脏收缩和舒张功能严重低下或负荷过重，使泵血明显减少，不能满足全身代谢需要而产生的临床综合征，最终导致心脏泵功能衰竭所形成的一组严重的临床综合征，是各种器质性心脏病终末阶段的主要临床表现。β肾上腺素能受体阻滞剂在心血管临床应用广泛，在治疗心绞痛、高血压及某些心律失常等方面疗效肯定。由于β受体阻滞剂具有负性变时变力的效应，能拮抗和阻断心衰时的交感神经系统异常激活的心脏毒性作用，从而延缓心室重塑和心衰的进展。大规模的临床试验显示，β受体阻滞剂能使心力衰竭病死率降低35%~65%，故是治疗心衰的必选药，现将临床体会报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组患者100例，其中男55例，女45例，年龄50~86岁。均为临床上诊断为合并慢性心功能不全患者。根据病史、体征、实验室检查、X线胸片，并测量心胸比率，超声、心电图检查测量左心室舒张末期内径（LVEDD）、左室射血分数（LVEF）诊断为冠心病患者40例，风湿性心脏病患者15例，扩张型心肌病患者25例，高血压性心脏病患者20例。
1.2 治疗方法 心力衰竭伴窦性心律患者在常规治疗前均曾服用ACEI及地高辛，60%患者曾服用利尿剂。加用β肾上腺素能受体阻滞剂从小剂量开始，逐渐加量至目标剂量，每1~2周复查心电图、心率、血压，根据血压、心功能增减药物剂量。目标分别为：（1）心率下降到50~65次/min。（2）心功能下降一级。（3）收缩压不低于90 mm Hg。服用美托洛尔，从6.25 mg开始服用，每5~7天调整剂量，平均维持量在12.5~175 mg/d。服用卡维地洛，从每天3.125 mg开始，2次/d，每隔2周剂量加倍，最大剂量为50 mg/d,2次/d。服用比索洛尔，从每天1.25 mg开始，服用2周，剂量增加至每天5 mg。以达到最大耐受量或靶剂量。其中54例达心率目标，38例达心衰目标，有2例患者用药过程中心率少于50次/min，经及时减药3~5 d，心率恢复正常，无因此而停药。有2例因用药初期心功能衰竭加重，经静滴硝普钠，加强利尿剂托拉塞米后很快缓解。出院随访患者多因认识不足或不适当治疗而减量或停用β肾上腺素能受体阻滞剂。
2 结果
服用β受体阻滞剂后，住院期间65例患者心功能由Ⅲ级转为Ⅱ级，30例患者心功能由Ⅱ级转为Ⅰ级，8例患者疗效欠佳。
3 讨论
3.1 β受体阻滞剂作用机制 心力衰竭时心脏去甲肾上腺素的浓度已足以产生心肌细胞的损伤，并且慢性的肾上腺素能系统持续、过度的激活导致心肌重构，这是CHF发生发展主要的病理生理机制。β1受体信号转导的致病性明显大于β2和α受体，因此，对抗儿茶酚胺类肾上腺素能递质毒性尤其是通过β1受体介导的心脏毒性作用成为β受体阻滞剂治疗慢性心力衰竭的主要机制。另外β受体阻滞剂能通过减慢心率、延长心室充盈时间和冠状动脉舒张期灌注时间，减少心肌耗氧量，抑制儿茶酚胺诱导的游离脂肪酸释放，改善心肌能量代谢，从而明显增加左心室射血分数（LVEF）和改善心功能，这是β受体阻滞剂能显著改善心衰患者临床症状的主要原因之一。β受体阻滞剂能降低心衰时交感神经活动，防止β1受体暴露于过多的儿茶酚胺下，从而使β1受体密度恢复正常，减慢心率是β1受体阻滞剂治疗心衰的另一重要机理，减慢心率和降低收缩压，通过降低心率-血压双乘积，减轻心肌耗氧量，对衰端的心肌有益。
3.2 对充血性心力衰竭患者应给予准确的心功能分级 对于据NYHA（纽约心脏病学会）分级Ⅱ~Ⅲ级，心脏不大或轻中度扩大患者加用β受体阻滞剂治疗基本上是安全的，对于明显肺水肿的大心脏、射血分数过低、肝淤血、心脏性肝硬化患者，即使在病情稳定后，引入β受体阻滞剂也应特别慎重,应从最初最小剂量用起。
3.3 不同药理学特性的β受体阻滞剂对心脏衰竭预后的影响 美托洛尔和比索洛尔均为选择性β受体阻滞剂，无部分激动活性，具有膜稳定性。卡维地洛是非选择性β受体阻滞剂，具有β受体阻滞性。3种药物临床效果相似，并未见到理论推测的不同药物的不同效果。3种药物均无ISA作用。
3.4 综合治疗在应用强心剂、利尿剂和ACEI基础上加用β受体阻滞剂的原则不可忽视，包括积极控制高血压，冠状动脉血运重建，控制心律失常等。入院患者多已应用强心剂，利尿剂和ACEI等药物治疗，国内外大量实验显示，入组患者都是已用强心剂、利尿剂和ACEI患者。因此，不宜将单项药物突出，而忽视联合用药改善充血性心力衰竭预后的重要治疗作用。
3.5 注意β受体阻滞剂与地高辛的相加作用 地高辛有减慢心率及传导作用，当地高辛与β受体阻滞剂合用时它们的效果应叠加。小剂量的β受体阻滞剂初始用药视原发病及心衰情况部分与地高辛0.125~0.25 mg/d合用，加量β受体阻滞剂后，地高辛应该减量或停用，在维持用药过程中，若心率小于50次/min，则逐渐减量，严密观察心衰症状、体征、体重。如症状加重、水肿加重，可增加ACEI或利尿剂，同时暂缓β受体阻滞剂的增量，应避免突然中断治疗。另外甘油三酯和高尿酸血症患者，应用β受体阻滞剂应予以重视。
3.6 β受体阻滞剂的给药方法 应用β受体阻滞剂的原则是从小剂量开始，这对心衰患者尤为重要，美托洛尔6.25~12.5 mg,2次/d，比索洛尔每日1.25 mg,卡维地洛3.125 mg，2次/d。然后每周一次递增减量。最大剂量美托洛尔200 mg,索洛尔10 mg,卡维地洛100 mg,同时密切观察患者病情，以判断其耐受性。临床经验得知，β受体阻滞剂的治疗并非由患者对治疗的反应情况而定，而是要达到一个目标剂量，只有不能耐受目标剂量的患者才使用较小剂量，少数患者病情稳定后不适当骤然停药或减量使病情反复，减量或停药一周后，应按原方案从小剂量逐渐加量给予，不可原维持量骤然给药，以免心衰加重。对于出现的支气管哮喘急性发作期、严重肝功异常、Ⅱ~Ⅲ度房室传导阻滞，严重心动过缓（心率少于50次/min）、病窦综合征，心源性休克，严重低血压（收缩压小于85 mm Hg），应严格禁用（应用心脏起搏器的除外）。出院后随访注意患者继续服药药物剂量的调整，防止不合理的减药及骤然停药而出现“反跳”效应，如停药一般以7~10 d内撤除。
3.7 目前临床治疗充血性心力衰竭的原则 积极治疗原发病，强心剂、利尿剂、ACEI、β受体阻滞性和抗醛固酮等药物联合是基本观点，不可忽视。对于治疗效果不佳的心衰患者，应重新评价并确定引起心衰的病因、病理、生理机制，界定收缩期或舒张期的心衰，是否有心律失常发生，排除心衰加重或恶化的诱因，如肺部感染、电解质紊乱。重新评价已用的治疗措施的得当性，给予合理、有效的治疗,降低心力衰竭所致病死率，改善患者生活质量。
（收稿日期：2011-11-01）
（本文编辑：连胜利）
【关键词】 慢性心力衰竭； β肾上腺素能受体阻滞剂； 剂量
慢性心力衰竭（chronic heart failure,CHF）是由于各种病因导致的心肌损害而引起心脏结构和功能的改变，心脏收缩和舒张功能严重低下或负荷过重，使泵血明显减少，不能满足全身代谢需要而产生的临床综合征，最终导致心脏泵功能衰竭所形成的一组严重的临床综合征，是各种器质性心脏病终末阶段的主要临床表现。β肾上腺素能受体阻滞剂在心血管临床应用广泛，在治疗心绞痛、高血压及某些心律失常等方面疗效肯定。由于β受体阻滞剂具有负性变时变力的效应，能拮抗和阻断心衰时的交感神经系统异常激活的心脏毒性作用，从而延缓心室重塑和心衰的进展。大规模的临床试验显示，β受体阻滞剂能使心力衰竭病死率降低35%~65%，故是治疗心衰的必选药，现将临床体会报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组患者100例，其中男55例，女45例，年龄50~86岁。均为临床上诊断为合并慢性心功能不全患者。根据病史、体征、实验室检查、X线胸片，并测量心胸比率，超声、心电图检查测量左心室舒张末期内径（LVEDD）、左室射血分数（LVEF）诊断为冠心病患者40例，风湿性心脏病患者15例，扩张型心肌病患者25例，高血压性心脏病患者20例。
1.2 治疗方法 心力衰竭伴窦性心律患者在常规治疗前均曾服用ACEI及地高辛，60%患者曾服用利尿剂。加用β肾上腺素能受体阻滞剂从小剂量开始，逐渐加量至目标剂量，每1~2周复查心电图、心率、血压，根据血压、心功能增减药物剂量。目标分别为：（1）心率下降到50~65次/min。（2）心功能下降一级。（3）收缩压不低于90 mm Hg。服用美托洛尔，从6.25 mg开始服用，每5~7天调整剂量，平均维持量在12.5~175 mg/d。服用卡维地洛，从每天3.125 mg开始，2次/d，每隔2周剂量加倍，最大剂量为50 mg/d,2次/d。服用比索洛尔，从每天1.25 mg开始，服用2周，剂量增加至每天5 mg。以达到最大耐受量或靶剂量。其中54例达心率目标，38例达心衰目标，有2例患者用药过程中心率少于50次/min，经及时减药3~5 d，心率恢复正常，无因此而停药。有2例因用药初期心功能衰竭加重，经静滴硝普钠，加强利尿剂托拉塞米后很快缓解。出院随访患者多因认识不足或不适当治疗而减量或停用β肾上腺素能受体阻滞剂。
2 结果
服用β受体阻滞剂后，住院期间65例患者心功能由Ⅲ级转为Ⅱ级，30例患者心功能由Ⅱ级转为Ⅰ级，8例患者疗效欠佳。
3 讨论
3.1 β受体阻滞剂作用机制 心力衰竭时心脏去甲肾上腺素的浓度已足以产生心肌细胞的损伤，并且慢性的肾上腺素能系统持续、过度的激活导致心肌重构，这是CHF发生发展主要的病理生理机制。β1受体信号转导的致病性明显大于β2和α受体，因此，对抗儿茶酚胺类肾上腺素能递质毒性尤其是通过β1受体介导的心脏毒性作用成为β受体阻滞剂治疗慢性心力衰竭的主要机制。另外β受体阻滞剂能通过减慢心率、延长心室充盈时间和冠状动脉舒张期灌注时间，减少心肌耗氧量，抑制儿茶酚胺诱导的游离脂肪酸释放，改善心肌能量代谢，从而明显增加左心室射血分数（LVEF）和改善心功能，这是β受体阻滞剂能显著改善心衰患者临床症状的主要原因之一。β受体阻滞剂能降低心衰时交感神经活动，防止β1受体暴露于过多的儿茶酚胺下，从而使β1受体密度恢复正常，减慢心率是β1受体阻滞剂治疗心衰的另一重要机理，减慢心率和降低收缩压，通过降低心率-血压双乘积，减轻心肌耗氧量，对衰端的心肌有益。
3.2 对充血性心力衰竭患者应给予准确的心功能分级 对于据NYHA（纽约心脏病学会）分级Ⅱ~Ⅲ级，心脏不大或轻中度扩大患者加用β受体阻滞剂治疗基本上是安全的，对于明显肺水肿的大心脏、射血分数过低、肝淤血、心脏性肝硬化患者，即使在病情稳定后，引入β受体阻滞剂也应特别慎重,应从最初最小剂量用起。
3.3 不同药理学特性的β受体阻滞剂对心脏衰竭预后的影响 美托洛尔和比索洛尔均为选择性β受体阻滞剂，无部分激动活性，具有膜稳定性。卡维地洛是非选择性β受体阻滞剂，具有β受体阻滞性。3种药物临床效果相似，并未见到理论推测的不同药物的不同效果。3种药物均无ISA作用。
3.4 综合治疗在应用强心剂、利尿剂和ACEI基础上加用β受体阻滞剂的原则不可忽视，包括积极控制高血压，冠状动脉血运重建，控制心律失常等。入院患者多已应用强心剂，利尿剂和ACEI等药物治疗，国内外大量实验显示，入组患者都是已用强心剂、利尿剂和ACEI患者。因此，不宜将单项药物突出，而忽视联合用药改善充血性心力衰竭预后的重要治疗作用。
3.5 注意β受体阻滞剂与地高辛的相加作用 地高辛有减慢心率及传导作用，当地高辛与β受体阻滞剂合用时它们的效果应叠加。小剂量的β受体阻滞剂初始用药视原发病及心衰情况部分与地高辛0.125~0.25 mg/d合用，加量β受体阻滞剂后，地高辛应该减量或停用，在维持用药过程中，若心率小于50次/min，则逐渐减量，严密观察心衰症状、体征、体重。如症状加重、水肿加重，可增加ACEI或利尿剂，同时暂缓β受体阻滞剂的增量，应避免突然中断治疗。另外甘油三酯和高尿酸血症患者，应用β受体阻滞剂应予以重视。
3.6 β受体阻滞剂的给药方法 应用β受体阻滞剂的原则是从小剂量开始，这对心衰患者尤为重要，美托洛尔6.25~12.5 mg,2次/d，比索洛尔每日1.25 mg,卡维地洛3.125 mg，2次/d。然后每周一次递增减量。最大剂量美托洛尔200 mg,索洛尔10 mg,卡维地洛100 mg,同时密切观察患者病情，以判断其耐受性。临床经验得知，β受体阻滞剂的治疗并非由患者对治疗的反应情况而定，而是要达到一个目标剂量，只有不能耐受目标剂量的患者才使用较小剂量，少数患者病情稳定后不适当骤然停药或减量使病情反复，减量或停药一周后，应按原方案从小剂量逐渐加量给予，不可原维持量骤然给药，以免心衰加重。对于出现的支气管哮喘急性发作期、严重肝功异常、Ⅱ~Ⅲ度房室传导阻滞，严重心动过缓（心率少于50次/min）、病窦综合征，心源性休克，严重低血压（收缩压小于85 mm Hg），应严格禁用（应用心脏起搏器的除外）。出院后随访注意患者继续服药药物剂量的调整，防止不合理的减药及骤然停药而出现“反跳”效应，如停药一般以7~10 d内撤除。
3.7 目前临床治疗充血性心力衰竭的原则 积极治疗原发病，强心剂、利尿剂、ACEI、β受体阻滞性和抗醛固酮等药物联合是基本观点，不可忽视。对于治疗效果不佳的心衰患者，应重新评价并确定引起心衰的病因、病理、生理机制，界定收缩期或舒张期的心衰，是否有心律失常发生，排除心衰加重或恶化的诱因，如肺部感染、电解质紊乱。重新评价已用的治疗措施的得当性，给予合理、有效的治疗,降低心力衰竭所致病死率，改善患者生活质量。
（收稿日期：2011-11-01）
（本文编辑：连胜利）